Variaciones diurnas de la paquimetría central preoperatoria = Diurnal variations in preoperative central corneal pachymetry

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2006; 17: 3-6 ARTÍCULO ORIGINAL
Variaciones diurnas de la
paquimetría central preoperatoria
Diurnal variations in preoperative central corneal
pachymetry
AMIGÓ A1, FERNÁNDEZ-PALACIOS JM2
RESUMEN
Objetivo: Valorar si existen diferencias en la paquimetría corneal central preoperatoria según
se realice por la mañana o por la tarde.
Centro: Instituto Oftalmológico Amigó y Muiños.
Matarial y Métodos: Este análisis prospectivo comprendió 66 ojos de 34 pacientes con una
edad media de 34,6 años ±7,5 (24-56) y que eran examinados en preparación para cirugía
refractiva mediante LASIK. La variable principal estudiada fue el valor de la paquimetría
central ultrasónica obtenida por la mañana entre las 9,00 y las 13,30 horas y por la tarde
entre las 15,30 y las 20,30 horas. Para el análisis de la información se aplicó una T de Stu-dent
para objetivar posibles diferencias estadísticamente significativas entre la medición
matutina y vespertina.
Resultados: La medición vespertina resultó en una disminución media de 10,3 micras (μ)
(1,8%) respecto a la matutina. La máxima disminución observada en un mismo ojo fue de
27 μ (5%). El grosor corneal central medio matutino (desviación estándar) fue de 550 μ
± 32,5 (rango 482-632) y el vespertino de 539,7 μ ± 30,2 (472-617). El test t de student
demostró la existencia de diferencias altamente significativas (p<0,01) no relacionadas con
la edad ni el sexo de los pacientes.
Conclusiones: La paquimetría corneal central realizada por la tarde fue significativamente
menor que la realizada por la mañana. La elección de la paquimetría realizada por la tarde
como valor preoperatorio puede aumentar el margen de seguridad quirúrgica.
Palabras clave: Paquimetría, variaciones, preoperatorio, lasik, mañana, tarde.
ABSTRACT
Purpose: To evaluate possible differences in the preoperative corneal central pachymetry when
performed during the morning and afternoon.
Setting: Instituto Oftalmológico Amigó y Muiños, Tenerife, Spain.
Methods: This prospective consecutive series comprised 66 eyes of 34 patients evaluated befo-re
laser in situ keratomileusis (LASIK). The main variable analyzed was the central pachy-metric
thickness obtained during the mid morning/early afternoon (morning) between 9:00
AM and 1:30 PM and during the mid afternoon/early evening (afternoon) between 3:30 and
8:30 PM. The corneal thickness was measured using the ultrasonic pachymeter DGH 550
(Pachette 2). The differences were statistically analyzed with Student’s t-test.
Results: The mean corneal thickness during the morning was 550.0 microns (μ) ± 32.5 (SD)
(range 482-632) and during the afternoon 539.7 μ ± 30.2 (472-617). Compared with the
Instituto Oftalmológico Amigó y Muiños. Santa Cruz de Tenerife. Islas Canarias. España.
1 Doctor en Medicina.
2 Doctor en Farmacia.
La queratomileusis in situ asistida por
láser (LASIK) continúa siendo la cirugía
refractiva más frecuentemente realizada en el
mundo occidental. En estos pacientes es
especialmente importante obtener una medi-da
exacta de la paquimetría preoperatoria
dada la conocida relación entre un grosor
corneal postoperatorio insuficiente y severas
complicaciones post LASIK (1-6).
Existen evidencias de que el grosor central
de una córnea humana normal puede variar
significativamente de acuerdo con la hora en
que se realice la medición, como resultado de
los cambios metabólicos que tienen lugar en
el tejido corneal durante la noche o las horas
de sueño (7-10).
Hemos querido investigar si existen diferen-cias
significativas en los resultados paquimétri-cos
preoperatorios en función de que se realiza-ra
la paquimetría por la mañana o por la tarde.
PACIENTES Y MÉTODOS
Sesenta y seis ojos consecutivos de 34
pacientes (18 mujeres, 16 hombres) fueron
examinados; en 32 pacientes se iba a realizar
un LASIK bilateral. La edad media fue de
34,6 años ± 7,5 (rango, 24-56). Todos los exá-menes
oftalmológicos fueron normales
excepto para el defecto refractivo, que no
excedió de –7,0 dioptrías (D) de miopía,
6,0 D de astigmatismo y +3,0 de hipermetro-pía.
Los pacientes habían dejado de usar len-tes
de contacto al menos dos semanas antes de
la medición paquimétrica. En todos los casos,
se realizó topografía de elevación y de pro-yección.
Ninguno de los pacientes tuvo signos
de patología corneal o anomalías inducidas
por la lente de contacto cuando se obtuvo la
paquimetría.
Todas las mediciones paquimétricas fueron
realizadas por uno de los autores (A.A) con el
paquímetro ultrasónico DGH-550 (DGH Tech-nology,
Inc., Exton, PA) que permite una exac-titud
de: ±5 micras con una resolución de 1
micra. En todos los casos, una semana antes de
la intervención, se realizó una medición paqui-métrica
junto con el resto de pruebas preopera-torias
entre las 15:30 y las 20:30 horas y que a
partir de ahora denominaremos como horario
de tarde. Otra medición de la paquimetría se
realizó entre las 9:00 y las 13:30 horas, inme-diatamente
antes de la cirugía y que en adelan-te
denominaremos como horario de mañana.
En todos los casos la paquimetría se realizó
bajo cicloplejía con tropicamida y midriasis
con fenilefrina al 10% dado que por la tarde la
medición constituía el último paso de las prue-bas
preoperatorias y durante la mañana la
midriasis completa era necesaria para proceder
al tratamiento con el láser. Para la medición
paquimétrica, se instilaba una gota de oxybu-procaína
0,2% como agente anestésico. Apli-cando
a continuación el terminal del paquíme-tro
a la córnea, se obtenía una serie automática
de 25 mediciones consecutivas en aproximada-mente
4 segundos moviendo la punta del ter-minal
dentro de los 3 milímetros centrales de la
córnea. La medida más baja obtenida de dos
exámenes consecutivos fue la escogida, una
vez excluido cualquier resultado artefactado.
Una fluoroquinolona tópica fue también
instilada cada 6 horas durante las 24 horas
preoperatorias.
El análisis de los datos se realizó con un t-test
de Student para confirmar la existencia
de diferencias significativas entre los medi-ciones
obtenidas por la tarde y por la maña-na.
Una diferencia de P<0,05 se consideró
significativa. Inicialmente, la nomalidad de la
AMIGÓ A, et al.
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morning value, the afternoon measurements resulted in a mean decrease of 10.3 μ ± 7.8
(+6.0 to-27.0). In nine eyes (13.6%), the thinning of the cornea was ≥20 μ. Statistical analy-sis
showed highly significant differences (P<0.01) unrelated to patient age or gender.
Conclusions: Preoperative corneal central pachymetry performed during the afternoon results
in significantly lower values than when performed during the morning. Performing preope-rative
pachymetry during the afternoon may result in a higher margin of surgical safety for
patients undergoing LASIK.
Key words: Pachymetry, variations, preoperatory, lasik; morning, afternoon
muestra se verificó mediante el test de Kol-mogorov-
Smirnov y se comporbó que las
varianzas no eran significativamente diferen-tes
mediante el test de Levené.
RESULTADOS
La tabla 1 muestra los datos de todos los
ojos incluyendo los valores paquimétricos
obtenidos por la mañana y por la tarde en cada
ojo, la hora en que se realizó cada medición, las
diferencias en micras obtenidas en cada ojo.
Por la mañana, el valor medio de la paquime-tría
fue de 550 micras (μ), (desviacion estandar
[SD] ± 32,5; rango (482-632). Por la tarde, la
paquimetría media fue de 539,7 μ ± 30,2; (472-
617). El adelgazamiento medio de la córnea
obtenido duratne la tarde en comparación con
la mañana fue de 10,3 μ ± 7,8 (range, +6 to
–27), una disminucion media de 1,9%. En nue-ve
ojos (13,6%), el adelgazamiento de la cór-nea
fue de 20 micras o superior.
El análisis de la muestra fue normal en rela-ción
a los datos y en ambas series la varianza
fue similar. El test t de Student reveló diferen-cias
altamente significativas (P<0,01) no rela-cionadas
con la edad o género del paciente.
Se apreció una correlación positiva, pero no
significativa, entre la edad del paciente y la dife-rencia
de la medida matutina y vespertina, es
decir, que a más edad más tendía a variar la dife-rencia
entre las medidas matutina y vespertina.
DISCUSIÓN
Hemos encontrado diferencias estadística-mente
significativas entre los valores del gro-sor
corneal central obtenido por la mañana y
los obtenidos por la tarde en córneas normales.
Diversos estudios informan que el grosor
corneal varía como resultado de los cambios
metabólicos inducidos durante el sueño, sien-do
mayor el grosor corneal central al despertar
(7-10), sin embargo, entre los diferentes estu-dios
se aprecian discrepancias sobre el ulterior
comportamiento del grosor corneal a lo largo
del día o en las horas de vigilia (7-11).
Que nosotros sepamos, este es el primer estu-dio
que analizó si la hora en que se realizó la
medición afecta significativamente al valor obte-nido
de la paquimetría central preoperatoria.
Buscando una mayor utilidad práctica en las
conclusiones que el cirujano refractivo pueda
obtener de nuestros resultados, en el diseño de
este estudio se evitó la realización de múltiples
mediciones sucesivas a lo largo del día en
beneficio de mediciones únicas dentro de un
rango horario amplio de mañana y de tarde tal
como sucede en los exámenes preoperatorios
habituales, para en su caso poder concluir si el
realizar la paquimetría preoperatoria vespertina
difiere o no de la matutina. A la vista de los
estudios previos (7-10) es probable que las
diferencias encontradas entre primera hora de
la mañana y última de la tarde hubieran sido
aún mayores. Sin embargo, pese a esta ampli-tud
del rango horario, apreciamos una coheren-cia
en los resultados obtenidos. Así la amplitud
de las variaciones entre mañana y tarde puede
ser mayor o menor entre pacientes pero siem-pre
similar en los dos ojos de un mismo pacien-te
(fig. 1), lo que ya parece indicarnos un fac-tor
idiosincrásico en las variaciones fisiológi-cas
del grosor de la córnea normal humana. La
importancia de este hallazgo es más significa-tiva
en los casos de pacientes que presentan
variaciones paquimétricas extremas como pue-de
apreciarse en el paciente n.º 18 (fig. 1) con
unas diferencias que superan las 20 micras y
que afectan de manera similar a ambos ojos.
Existe gran interés entre los cirujanos de
LASIK actuales en respetar la recomendación
original del Dr. J. I. Barraquer (12) de dejar un
lecho estromal final de al menos 250 micras (μ)
bajo el lentículo corneal (flap) en prevención
de la ectasia corneal postoperatoria, recomen-dación
que seguimos viendo en publicaciones
recientes 3,5 y que otros ya aumentan a 300
micras (13). El adelgazamiento medio aprecia-do
de 10,3 μ puede ser escasamente relevante
en pacientes donde se dispone de un lecho
estromal residual amplio, mayor de 300
micras, pero existe una población de pacientes
especialmente sensible a que las variaciones
paquimétricas más altas que hemos observado
(13,6% ≥20 micras μ) comprometan la obser-vancia
de estos márgenes de seguridad, bien
por precisar una ablación elevada, bien por
tener una córnea delgada, o por una combina-ción
de ambos factores. Así, si retomamos al
paciente n.º 18 (tabla 1), con paquimetría matu-tina
de 550 μ en el que realizáramos una abla-
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ción de 110 μ tras obtener un flap de 160 μ,
estimaríamos que el lecho final hubiera sido de
280 μ cuando en realidad sería de 253 μ si
tomamos el valor de su paquimetría vespertina,
valor claramente insuficiente para cualquier
eventual retratamiento, e inquietantemente pró-ximo
al espesor mínimo del lecho final de
250 μ antes referido. Dada la variabilidad del
grosor de flap obtenido con muchos de los
microqueratomos actuales (14) estas cifras
pueden llegar a ser aún más preocupantes.
Otra población afecta, desde un punto de
vista conceptual y medicolegal, es aquella que
componen los pacientes con córneas preope-ratorias
de menos de 500 μ. El realizar LASIK
en estos pacientes ha sido controvertido por
algunos cirujanos refractivos. No obstante en
nuestro estudio nos encontramos con pacien-tes
que superan las 500 μ en la medición de la
mañana pero no la alcanzan cuando son medi-dos
por la tarde (paciente 22, tabla 1).
Otro grupo de pacientes de riesgo son
aquellos en los que se valore la indicación de
un retratamiento. Si bien no hemos incluido,
en el presente estudio, córneas con LASIK
previo, nuestros resultados pueden ser extra-polados
al período postoperatorio durante el
cual las córneas también pueden ser más del-gadas
durante la tarde. Hemos de tener en
cuenta que estos pacientes tienen córneas ya
adelgazadas por el tratamiento previo, y una
diferencia mayor de 20 μ podría afectar sig-nificativamente
a la decision a tomar por el
cirujano.
No debería de haber dudas sobre que valor
paquimétrico, vespertino o matutino, elegir
como valor preoperatorio. En la cirugía cor-neal
refractiva, el valor más aconsejable es
siempre el más conservador y de acuerdo a
nuestros resultados, este se corresponde con
el de la paquimetría vespertina. Por ello
encontramos aconsejable realizar paquime-trías
vespertinas en el preoperatorio de
LASIK haciendo hincapié muy especial en
aquellos pacientes con mayor riesgo de tener
un lecho residual demasiado delgado.
En resumen, la seguridad del LASIK
depende de múltiples factores y variables, y
creemos que la seguridad de esta cirugía pue-de
aumentarse utilizando el valor de la paqui-metría
central obtenido durante la tarde.
AMIGÓ A, et al.
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Table 1. Datos de los pacientes
Mañana Tarde Diferencias
Paciente Ojo Edad Morning Hora Afternoon Hora Difference
Patient Eye Age Pachymetry Time Pachymetry Time (microns)
1 OD 56 514 12:30 507 17:30 7
1 OS 56 501 12:30 507 17:30 –6
2 OD 29 491 13:00 490 18:00 1
2 OS 29 491 13:00 480 18:00 11
3 OD 25 533 10:00 532 18:20 1
3 OS 25 538 10:00 534 18:20 4
4 OD 35 556 12:30 536 20:00 20
4 OS 35 547 12:30 534 20:00 13
5 OD 37 533 10:30 525 19:10 8
5 OS 37 526 10:30 523 19:10 3
6 OD 28 556 12:00 551 17:05 5
6 OS 28 566 12:00 553 17:05 13
7 OD 33 490 13:30 486 17:50 4
7 OS 33 482 13:30 472 17:50 10
8 OD 37 579 10:00 563 18:45 16
8 OS 37 574 10:00 556 18:45 18
9 OD 33 552 9:30 533 19:00 19
9 OS 33 542 9:30 524 19:00 18
10 OD 40 572 9:00 569 17:15 3
10 OS 40 572 9:00 560 17:15 12
11 OD 33 535 10:45 525 17:30 10
11 OS 33 534 10:45 532 17:30 2
12 OD 37 590 11:45 574 18:40 16
12 OS 37 596 11:45 573 18:40 23
13 OD 24 564 9:15 552 17:00 12
13 OS 24 554 9:15 551 17:00 3
14 OD 40 543 9:00 535 18:30 8
14 OS 40 555 9:00 535 18:30 20
15 OD 40 535 9:20 534 19:00 1
15 OS 40 533 9:20 523 19:00 10
16 OD 25 507 12:30 502 19:15 5
16 OS 25 506 12:30 500 19:15 6
17 OD 41 551 10:00 545 16:00 6
17 OS 41 548 10:00 546 16:00 2
18 OD 26 550 11:20 523 15:45 27
18 OS 26 551 11:20 529 15:45 22
19 OD 52 593 11:45 574 19:00 19
19 OS 52 587 11:45 572 19:00 15
20 OD 30 588 10:00 570 19:30 18
20 OS 30 572 10:00 566 19:30 6
21 OD 34 573 10:45 560 19:00 13
21 OS 34 574 10:45 560 19:00 14
22 OD 41 497 10:00 489 15:40 8
22 OS 41 502 10:00 492 15:40 10
23 OD 40 541 9:40 523 17:00 18
23 OS 40 534 9:40 510 17:00 24
24 OD 40 617 9:30 603 16:30 14
24 OS 40 632 9:30 617 16:30 15
25 OD 27 556 10:00 547 18:30 9
25 OS 27 558 10:00 553 18:30 5
26 OD 24 572 9:45 570 19:00 2
26 OS 24 572 9:45 573 19:00 –1
27 OD 29 551 10:00 541 20:30 10
27 OS 29 551 10:00 540 20:30 11
28 OD 33 535 10:10 524 18:30 11
28 OS 33 534 10:15 528 18:30 6
29 OD 34 571 9:10 573 19:00 –2
29 OS 34 571 9:10 571 19:00 0
30 OS* 37 525 12:15 503 17:45 22
31 OD* 46 556 9:50 542 19:30 14
32 OD 28 576 10:00 575 19:30 1
32 OS 28 600 10:00 573 19:30 27
33 OD 31 506 13:00 501 18:40 5
33 OS 31 506 13:00 507 18:40 –1
34 OD 37 590 12:15 574 19:15 16
34 OS 37 596 12:20 573 19:15 23
* Sólo un ojo.
OD = right eye; OS = left eye.
BIBLIOGRAFÍA
1. Seiler T, Koufala K, Richter G. Iatrogenic kera-tectasia
after laser in situ keratomileusis. J
Refract Surg 1998; 14: 312-317.
2. Joo CK, Kim TG. Corneal ectasia detected after
laser in situ keratomileusis for correction of less
than –12 diopters of myopia. J Cataract Refract
Surg 2000; 26: 292-295.
3. Argento C, Cosentino MJ, Tytiun A, et al. Cor-neal
ectasia after laser in situ keratomileusis. J
Cataract Refract Surg 2001; 27: 1440-1448.
4. Lee DH, Seo S, Jeong KW, Shin SC, et al. Early
spatial changes in the posterior corneal surface
after laser in situ keratomileusis. J Cataract
Refract Surg 2003; 29: 778-784.
5. Randleman JB, Russell B, Ward MA, Thomp-son
KP, Stulting D. Risk factors and prognosis
for corneal ectasia after LASIK. Ophthalmology
2003; 110: 267-275.
6. Guirao A. Theoretical elastic response of the
cornea to refractive surgery: risk factors for
keratectasia. J Refract Surg. 2005; 21: 176-185.
7. Mertz GW. Overnight swelling of the living
human cornea. J Am Optom Assoc. 1980; 51:
211-214.
8. Harper CL, Boulton ME, Bennett D, Marcyniuk
B, et al. Diurnal variations in human corneal
thickness. Br J Ophthalmol 1996; 80: 1068-
1072.
9. du Toit R, Vega JA, Fonn D, et al. Diurnal varia-tion
of corneal sensitivity and thickness. Cornea
2003; 22: 205-209.
10. Aakre BM, Doughty MJ, Dalane OV, Berg A, et
al. Assessment of reproducibility of measures of
intraocular pressure and central corneal thickness
in young white adults over a 16-h time period.
Ophthalmic Physiol Opt 2003; 23: 271-283.
11. Gromacki SJ, Barr JT. Central and peripheral cor-neal
thickness in keratoconus and normal patient
groups. Optom Vis Sci 1994; 71: 437-441.
12. Barraquer JI. Queratomileusis y Queratofaquia.
Bogota: Instituto Barraquer de America, 1980:
405-406.
13. Du ZY, Wu NL, Zhang DY, Guo H, et al. An
analysis about the safe range of thickness of the
residual corneal stroma bed after LASIK.
Zhonghua Yan Ke Za Zhi 2004; 40: 741-744.
14. Solomon KD, Donnenfeld E, Sandoval HP, Al
Sarraf O, et al. Flap thickness accuracy: compa-rison
of 6 microkeratome models. J Cataract
Refract Surg 2004; 30: 964-977.
Variaciones diurnas de la paquimetría central preoperatoria
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2006; 17: 3-6 7