Cuerpo extraño intraocular tras traumatismo. Post-traumatic intraocular foreign body

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El traumatismo penetrante es la principal
causa de disminución de agudeza visual (AV)
en adultos jóvenes (1). Se puede encontrar un
CEI en el 14%-45% de las perforaciones ocu-lares
(2,3). La endoftalmitis, el pucker macu-lar
o el desprendimiento de retina (DR), son
complicaciones a tener en cuenta, incluso tras
extraer el CEI.
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso clínico de un varón de
24 años de edad que sufrió un traumatismo en
ojo derecho (OD) al trabajar con un objeto
punzante.
A la exploración presentaba una agudeza
visual (AV) en OD de movimiento de manos
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2006; 17: 49-52 CASO CLÍNICO
Cuerpo extraño intraocular tras
traumatismo
Post-traumatic intraocular foreign body
BAETA L1, CABRERA F1, DÍAZ C1, CABRERA B1, JEREZ E1, CRESPO A1, MESA F1,
CARDONA P2
RESUMEN
Caso clínico: Presentamos el caso clínico de un paciente de 24 años de edad con cuerpo extra-ño
metálico intraocular tras traumatismo con objeto punzante.
Discusión: La presencia de un cuerpo extraño intraocular (CEI) supone un reto para el oftal-mólogo,
tanto por la cirugía requerida, como por las complicaciones asociadas.
Palabras clave: Cuerpo extraño intraocular. Vitrectomía via pars plana.
ABSTRACT
Case report: We present the clinical case of a 24 year-old-man who had a retained intraocular
metallic foreign body after an accident with a sharp object.
Discusión: The presence of an intraocular foreign body is a major challenge to the ophthal-moligist,
considering the surgery needed and the complications associated with it.
Key words: Retained intraocular body. Pars plana vitrectomy.
Servicio de Oftalmología. Hospital Insular. Las Palmas de Gran Canaria.
1 Licenciado en Medicina.
2 Doctor en Medicina.
Correspondencia:
Lidia Baeta Bayón
Hospital Insular
Servicio de Oftalmología
Avenida Marítima del Sur, s/n
Las Palmas de Gran Canaria
que llegaba a 0,4 con estenopéico. La biomi-croscopía
mostró una laceración corneal en el
cuadrante ínfero temporal de 3 milímetros
(mm), así como una catarata traumática de
localización inferior. Se apreció un cuerpo
extraño metálico de aproximadamente 4 mm
de longitud, en vítreo anterior. Aunque la
opacificación de los medios impedía una
óptima visualización de la retina, ésta parecía
no afectada.
Se sometió al paciente a tratamiento quirúr-gico,
practicándose cierre de la rotura corneal.
La catarata presentaba rotura de la cápsula
anterior y posterior. Se practicó una capsulo-rrexis,
así como hidrodisección cristaliniana,
provocándose una extensión de la rotura cap-sular
y caída de material cristaliniano a cáma-ra
vítrea. Se realizó vitrectomía anterior. Para
evitar una manipulación excesiva del vítreo se
decidió una segunda intervención para extraer
los restos cristaliniano, así como el CEI.
Al finalizar la intervención se efectuó una
tomografía computerizada (TC). Al recibir la
TC nos llamó la atención que el CEI apare-ciese
enclavado en región escleral temporal y
no en vítreo anterior, tal y como se describió
en la primera exploración (figs. 1 y 2). Al
examinar al paciente 8 horas tras la interven-ción
se aprecia la presencia de un CEI encla-vado
en retina, en arcada temporal inferior
(ATI) y rodeado por una zona hemorrágica.
Se pospuso la cirugía de extracción de
CEI, así como la de los restos cristalinianos a
la espera de un desprendimiento de vítreo
posterior espontáneo (DVPE). El paciente
fue controlado estrechamente no apreciándo-se
reacción inflamatoria u otra complicación.
Dado que la anamnesis no ofrecía datos
concluyentes que pudieran establecer la com-posición
del CEI y ante la posibilidad de un
origen férrico, se decidió reintervenir al cabo
de 6 días, aunque no se había producido el
DVPE. En este segundo proceso se colocó un
cerclaje a 13 mm de limbo y se realizó una
VPP, extrayéndose los restos cristalinianos
residuales de la primera intervención. Tras
tinción con triamcinolona se liberó la mem-brana
hialoidea, y se retiró el CEI enclavado
en retina-coroides a nivel de la ATI, median-te
pinza de cuerpo extraño y aumentando al
mismo tiempo la presión de infusión para
controlar el sangrado coroideo. Ampliando la
esclerotomía nasal se extrajo el CEI, que
medía 4 mm La retinotomía traumática se
rodeó con láser argón. Por último se dejó
como tamponador C3F8 al 14%.
El curso postoperatorio fue excelente. Al
cabo de un mes tras la intervención, el
paciente desarrolló una membrana epirreti-niana,
confirmada por tomografía de cohe-rencia
óptica, que se extendía desde la zona
de retinotomía donde se encontraba el CEI
hasta la región temporal de la mácula, sin
generar tracciones.
Actualmente el paciente presenta una AV
de 1/3 con corrección y se encuentra pen-diente
de un implante secundario de lente
intraocular de cámara anterior anclada a iris.
DISCUSIÓN
El avance de la cirugía vitreorretiniana ha
permitido librar a muchos ojos con CEI de la
enucleación. Sin embargo, existen muchos
BAETA L, et al.
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Fig. 1: TC Corte
axial. Apréciese el
CEI enclavado en
esclera temporal.
Fig. 2: TC. Vista
Coronal.
puntos a tener en cuenta a la hora de valorar
el pronóstico de un ojo con un CEI aparte de
la posibilidad de practicar una intervención
de última generación. De este modo, existen
unos factores en relación al CEI, como el
tamaño, el material, la trayectoria o la res-puesta
inflamatoria secundaria (3), y otros no
relacionados como la AV inicial, entrada
escleral o córneo-escleral, afectación del cris-talino
o hemorragia vítrea. Todos ellos
ensombrecen el resultado final.
De un 5% a un 21% de los pacientes mues-tran
un DR en el momento de la exploración.
No obstante, la presencia del CEI supone un
mayor riesgo de desarrollar un DR postqui-rúrgico
por presentar tracciones vítreas y
roturas retinianas periféricas. Con los nuevos
instrumentos (lente de campo amplio… etc.),
el porcentaje de pacientes que sufría un DR
tras la intervención ha disminuido, pero a un
así se calcula que existe una incidencia de
DR postquirúrgico de un 6% a un 32% (2).
Algunos estudios han propuesto el colocar en
todos los traumatismos con CEI, un cerclaje
escleral con el fin de disminuir las tracciones
en la base del vítreo, y prevenir el DR futuro
(3). En nuestro paciente se colocó un explan-te
de 2,5 mm a 13 mm de limbo profiláctico,
sin que se hubiera apreciado desgarro o roto
prequirúrgicos.
La endoftalmitis es otra complicación seria
en el ojo con CEI. La incidencia de la misma
puede variar de 0% a 17%2, frente al 26% de
cultivos positivos que se encuentra en mues-tras
obtenidas de ojos con CEI (4). La posibi-lidad
de padecer una endoftalmitis es mucho
más alta, en aquellos pacientes que también
presentan una catarata traumática sobreaña-dida.
De modo tal, que se baraja la posibili-dad
que la interfase vítreo-cristaliniana sea
un excelente caldo de cultivo, o que la infla-mación
secundaria a la rotura cristaliniana
suponga un compromiso inmunológico fren-te
a microorganismos patógenos (4). De cara
a la profilaxis antibiótica, parece no existir un
beneficio claro para disminuir el riesgo de
infección, ya sea mediante antibioterapia
intravítrea o sistémica. Mientras algunos
autores recomiendan antibioterapia sistémica
tras un traumatismo perforante, independien-temente
de la presencia o no de un CEI (5),
no existe evidencia clínica al respecto. Los
antibióticos intravítreos, se recomiendan en
ojos con alta probabilidad de sufrir endoftal-mitis,
entendiendo como tal aquellos que pre-sentan
2 ó 3 de los factores considerados de
alto riesgo (primera cirugía tras 24 horas,
herida sucia o afectación del cristalino) (4).
En nuestro paciente se administró antibiote-rapia
sistémica desde el momento del diag-nóstico.
El pucker macular se encuentra en un
12,5% a un 60% de los pacientes. La posibi-lidad
del mismo, no está relacionada con el
tipo o el tamaño del CEI, pero sí con el hecho
de haberse enclavado en la retina (6,7). Nues-tro
paciente presentó una membrana epirreti-niana
un mes después de la vitrectomía, la
cual se extendía desde la zona de impacto
hasta la región temporal macular. La misma
se confirmó por tomografía de coherencia
óptica. Actualmente no cumple criterios
qurúrgicos.
Una de las mayores incertidumbres ante
una perforación con CEI, es decidir el
momento idóneo de extraer el cuerpo extra-ño.
No existe consenso al respecto. El decidir
resolver la situación en una o dos cirugías
radica principalmente en la capacidad del pri-mer
cirujano que realiza el diagnóstico, en
desarrollar una cirugía vitreorretiniana. De
todos modos, mientras que algunos autores
recomiendan la cirugía completa en las pri-meras
24 horas con el fin de disminuir las
complicaciones, otros abogan por una cirugía
en dos tiempos, uno primero, dedicado a
cerrar la vía de entrada y un segundo tiempo,
a partir de 24 horas con la finalidad de estu-diar
con detenimiento las alternativas quirur-gicas,
y a la espera de un desprendimiento de
vítreo posterior espontáneo, infrecuente en
adultos jóvenes, que facilite la cirugía. En el
caso de estos últimos el retrasar la interven-ción
no se ha asociado con un mayor riesgo
de endoftalmitis o DR (2,4).
En nuestro paciente se retrasó la cirugía de
la extracción del CEI, y no hemos observado
ninguna consecuencia asociada al respecto.
No recomendamos el retrasar la cirugía del
CEI, pero sí el ofrecer al paciente el momen-to
quirúrgico idóneo que implique el mejor
pronóstico.
Cuerpo extraño intraocular tras traumatismo
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