Membrana neovascular asociada a Membrana neovascular asociada a rotura retiniana en el polo posterior = Neovascular membrane associated to retinal break in the posterior pole

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2006; 17: 99-102 CASO CLÍNICO
Membrana neovascular asociada a
rotura retiniana en el polo posterior
Neovascular membrane associated to retinal
break in the posterior pole
SALVADOR CULLA B1, NORMAND DE LA SOTILLA E1,
ABENGOECHEA HERNÁNDEZ S1, ELIZALDE MONTAGUT J2
RESUMEN
Caso clínico: Varón de 75 años de edad que refiere disminución de agudeza visual en ojo
izquierdo. Presenta un levantamiento del polo posterior asociado a una rotura retiniana. Se
presentan las pruebas complementarias que permiten llegar al diagnóstico de membrana
neovascular coroidea.
Discusión: La presencia de una rotura retiniana dificulta el diagnóstico inicial del paciente.
Aunque clásicamente se considera que la presencia de hemorragias confirma la actividad de
una membrana neovascular, en muchos casos este componente hemorrágico puede ser esca-so
o incluso estar ausente, siendo el fluido subretiniano el único signo clínico presente.
Palabras clave: Membrana neovascular coroidea, rotura retiniana, tomografía de coherencia
óptica, angiografía fluoresceínia, angiografía con verde de indocianina.
ABSTRACT
Case report: We present the case of a 75-year-old man who refers visual loss in his left eye.
There is a detachment in the posterior pole associated to a retinal break. Ancillary tests
allow us to achieve the diagnosis of choroidal neovascular membrane.
Discussion: The presence of a retinal break makes the initial diagnosis difficult in this case.
Although hemorrhage usually confirms the presence of neovascular membrane activity, in
many cases this hemorrhage may be scarce or absent, and only subretinal fluid may be seen.
Key words: Choroidal neovascular membrane, retinal break, optical coherence tomography,
fluorescein angiography, indocyanine green angiography.
Institut Universitari Barraquer. Centro de Oftalmología Barraquer. Universitat Auònoma de Barcelona.
1 Licenciado en Medicina.
2 Doctor en Medicina.
Correspondencia:
Borja Salvador Culla
Institut Universitari Barraquer
C/ Laforja, 88
08021 Barcelona
salvaculla@co-barraquer.es
CASO CLÍNICO
Varón de 75 años de edad que acude a
urgencias acusando disminución de la agude-za
visual (AV) del ojo izquierdo (OI) de una
semana de evolución. Como antecedentes
oftalmológicos destacan: cirugía de cataratas
en ambos ojos (AO) hace 8 años con capsu-lotomía
YAG láser posteriormente, despren-dimiento
de retina en OI tratado mediante
vitrectomía vía pars plana hace 6 años en otro
centro y una paresia del III par craneal
izquierdo con ptosis y exotropía hace 4 años,
que se resolvió espontáneamente. El ojo
derecho (OD) ha sido diagnosticado de dege-neración
macular asociada a la edad hace 2
años. A nivel sistémico presenta hipertensión
arterial y diabetes mellitus de tipo II, ambas
en tratamiento.
En su última visita hace 5 meses, su AV
con corrección era de 0,05 N.º 10 con meta-morfopsia
en OD y de 0,65 N.º 1 sin meta-morfopsia
en OI. En su visita a urgencias pre-senta
una AV OI de 0,1 N.º 5 con metamor-fopsia.
La presión intraocular, anexos y seg-mento
anterior oculares de AO no presentan
alteraciones. En el segmento posterior del
OD se observa una fibrosis submacular
extensa y en el OI (fig. 1) un levantamiento
del polo posterior que abarca la arcada tem-poral
superior con una rotura retiniana tem-poral
a la mácula.
Inicialmente el paciente es diagnosticado
de desprendimiento de retina en OI y se rea-liza
una tomografía de coherencia óptica
(OCT) para valorar el estado de la retina a
nivel macular (fig. 2) y a nivel de la rotura
retiniana (fig. 3). A nivel macular se observa
un desprendimiento del epitelio pigmentario
(DEP) y a nivel de la rotura existe una dege-neración
quística con levantamiento de los
bordes, lo que podría ser un signo de cronici-dad.
Se decide realizar un estudio angiográfi-co
con fluoresceína (fig. 4) y verde de indo-cianina
(fig. 5), en el que se observa una
lesión hiperfluorescente extrafoveal tempo-ral
con difusión del contraste en tiempos
tardíos y un DEP seroso. Estos hallazgos
permiten llegar al diagnóstico de membrana
neovascular (MNV) extrafoveal mínima-mente
clásica.
DISCUSIÓN
En ocasiones las MNV pueden visualizar-se
directamente como una lesión amarillo-verdosa
frecuentemente rodeada de un anillo
de pigmento. Cuando no pueden identificar-se
con oftalmoscopia, existen signos asocia-dos
que nos permiten realizar un diagnóstico
de sospecha: elevación retiniana serosa,
hemorragias retinianas, lípidos subretinianos
o cambios quísticos en la retina neurosenso-
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Fig. 1:
Levantamiento del
polo posterior
(flecha) con rotura
retiniana temporal
a la mácula
(cabeza de flecha).
Fig. 2: OCT a
nivel de la rotura
retiniana. Se
observa la
degeneración
quística y el
levantamiento de
los bordes.
rial. La presencia de sangre subretiniana o
bajo el epitelio pigmentario puede ser tan
extensa que oculte otros signos de MNV o
puede localizarse en la periferia de la mem-brana
(1,2).
Aunque clásicamente se considera que la
presencia de hemorragias confirma la activi-dad
de una MNV, en muchos casos este com-ponente
hemorrágico puede ser escaso o
incluso estar ausente, siendo el fluido subre-tiniano
el único signo clínico presente. El
hecho de que en el caso clínico expuesto el
principal hallazgo típico de MNV apreciable
oftalmoscópicamente sea la elevación del
polo posterior, así como la rotura retiniana
asociada, dificultan el diagnóstico inicial del
paciente.
Estudios histopatológicos han demostra-do
que el DEP seroso representa una sepa-ración
entre el epitelio y su membrana
basal, por un lado, y la membrana de
Bruch, por el otro (3,4). Los DEP serosos
aparecen en aproximadamente el 15% de
las MNV (3).
En este caso sorprende la coincidencia que
supone la presentación de una rotura retinia-na
simultáneamente a la aparición de una
MNV, que causa la disminución de AV. Es
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Fig. 3: OCT a
nivel macular. Se
observa un DEP
seroso.
Fig. 4:
Angiografía
fluoresceínica en
la que se observa
una MNV
mínimamente
clásica temporal
con DEP seroso y
áreas de
hipofluorescencia
junto a la arcada
temporal inferior
compatibles con
alteración del
epitelio
pigmentario.
posible que la rotura retiniana estuviera pre-sente
con anterioridad al desarrollo de la
MNV y que el levantamiento secundario del
polo posterior lo haya puesto de manifiesto.
Esta rotura y las lesiones del epitelio pigmen-tario
podrían deberse a una degeneración pri-maria
de la retina o quizás, más probable-mente,
a una lesión yatrogénica secundaria a
la vitrectomía previa realizada sobre este ojo.
El contacto de un instrumento quirúrgico con
la retina podría haber provocado la rotura
retiniana, con compromiso del complejo epi-telio
pigmentario-membrana de Bruch-coroi-des
y posterior desarrollo de la neovasculari-zación.
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SALVADOR CULLA B, et al.
102 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2006; 17: 99-102
Fig. 5:
Angiografía con
verde de
indocianina que
permite valorar el
componente
oculto de la MNV
y la extensión del
DEP.