Toxina botulínica: indicaciones y técnica quirúrgica = Botulinum toxin: indications and surgical technique

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INTRODUCCIÓN
El serotipo A de la toxina botulínica es una
de las 8 neurotoxinas producidas por el baci-lo
anaerobio Gram-negativo Clostridium
botulinum. Su mecanismo de acción consiste
en bloquear la acción de la acetilcolina en la
hendidura sináptica neuromuscular. De esa
manera, conlleva a una parálisis flácida tem-poral
de la musculatura estriada.
La toxina botulínica fue inicialmente utili-zada
en humanos para el tratamiento del estra-bismo
en el año 1977 por Allan Scott (1). En
1985, este mismo autor publica un estudio
sobre el uso de la toxina botulínica en el tra-tamiento
del blefaroespasmo (2). En España
su uso cosmético fue aprobado por el Minis-terio
de Sanidad en consumo en el año 2004.
Las principales indicaciones oftalmológi-cas
del uso de la toxina botulínica son los
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2006; 17: 53-58 CASO CLÍNICO
Toxina botulínica: indicaciones y
técnica quirúrgica
Botulinum toxin: indications and surgical
technique
BRANDAO F1, VIVER OLLER S1, MARTÍNEZ-GRAU A2, MARTÍNEZ-GRAU G2
RESUMEN
La toxina botulínica es una opción terapéutica en pacientes que presentan blefaroespasmo o
arrugas en la zona periocular. Es un tratamiento eficaz y seguro con una duración media de
3-4 meses.
Palabras clave: Toxina botulínica, blefaroespasmo, arrugas perioculares.
ABSTRACT
Botulinum toxin is a therapeutic option for patients with blepharospasm or periocular wrinkles.
Its a safe treatment and its duration is of 3-4 months aproximately.
Key words: Botulinum toxin, blepharospasm, periocular wrinkles.
Centro de Oftalmología Barraquer.
1 Licenciado en Medicina. Instituto Universitario Barraquer. Barcelona.
2 Licenciado en Medicina. Centro de Oftalmología Barraquer.Unidad de Oculoplastia. Barcelona.
Correspondencia:
F. Brandao
Instituto Universitario Barraquer
C/ Laforja, 88 - 08021 Barcelona, España
brandao@co-barraquer.es
blefaroespasmos y la estética periocular. El
blefaroespasmo es una enfermedad crónica,
más frecuente en mujeres y que se caracteri-za
por espasmos involuntarios del músculo
orbicular ocular provocando un cierre palpe-bral.
En algunos casos se puede observar la
coexistencia de un síndrome de sequedad
ocular (3). La estética periocular ha sufrido
una gran renovación con la introducción de
la toxina botulínica en el arsenal terapéutico
utilizado en el tratamiento de las arrugas
que afectan la zona peripalpebral y frontal
(4). Podemos actuar sobre la arruga dinámi-ca
y funcional. Destacamos las arrugas pro-ducidas
por la contracción del músculo orbi-cular
en la zona periocular, del frontal y del
procerus y corrugador en la zona de la gla-bela.
La toxina botulínica también es muy utili-zada
en otras especialidades médicas para el
tratamiento de enfermedades que se caracte-rizan
por un espamo involuntario y crónico
de la musculatura estriada como pueden ser
distonías cervicales y faciales. También está
indicada en pacientes con hiperhidrosis y en
el alivio del dolor.
En la tabla I se encuentran descritas indi-caciones
del uso de la toxina botulínica.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
En España, el producto está comercializa-do
en forma liofilizada para uso terapéutico
(Botox®-Allergan) y para uso cosmético
(Vistabel®-Allergan). Cada vial contiene 100
unidades de toxina botulínica (fig. 1).
Antes de ser utilizada la proteína liofiliza-da
debe ser reconstituida con suero fisiológi-co
(SF) sin conservante. Se debe verter el
suero en el vial de forma lenta para atenuar el
vacío y evitar sacudir el envase para no alte-rar
la estabilidad de la molécula proteica.
Preparamos la solución unos minutos antes
de la aplicación y la utilizamos al momento.
Considerando que un vial contiene 100 U de
la toxina botulínica podemos decir que según
la reconstitución tendremos más o menos
unidades en cada 0,1 cc (tabla II). Nosotros
solemos trabajar con 2,5 y 5,0 U. Según algu-nos
autores, la efectividad de la solución pre-parada
disminuye un 44% después de las 12 h
de su elaboración.
La aplicación debe ser subcutánea, pues el
orbicular está situado justo debajo de la piel,
en la zona palpebral y periocular (zona de
patas de gallo). Profundizamos algo más la
inyección al infiltrar el músculo frontal, pro-cerus
y corrugador. Se realiza en el quirófano
o sala de curas, con material estéril y utili-zando
una jeringa de insulina. Previamente se
puede aplicar compresas fría en la zona que
será sometida a la inyección de la toxina
botulínica para disminuir el umbral del dolor.
La inyección subcutánea en el área perio-cular
proporciona una disminución del espas-mo
muscular con mejoría de los síntomas a
partir de la primera semana del tratamiento.
Es muy importante informar al paciente para
que no existan expectativas de mejoría inme-diata.
Las aplicaciones se pueden repetir a los
3-4 meses cuando el efecto de la dosis inicial
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Tabla I. Indicaciones
Blefaroespasmos
Cosmética periocular y facial
Estrabismos
Espasmo facial
Distonía cervical
Alivio del dolor
Tabla II. Preparación de la toxina botulínica
1 cc SF = 10 U en 0,1 cc
2 cc SF = 5 U en 0,1 cc
4 cc SF = 2,5 U en 0,1 cc
8 cc SF = 1,25 U en 0,1 cc
Fig. 1: Toxina
botulínica
comercializada en
España (uso
cosmético).
disminuye. Está descrito en la literatura una
considerable mejoría en la calidad de vida de
los pacientes tratados lo que justifica las apli-caciones
sucesivas (5).
Las principales complicaciones descritas
son: equimosis en la zona tratada, diplopía,
infracorrección o sobrecorrección, síndrome
pseudogripal y la formación de anticuerpos. El
uso de la toxina está contraindicado en el
embarazo, miastenia gravis, síndrome de
Eaton-Lambert y en casos de hipersensibilidad.
El área donde se debe aplicar la toxina
botulínica depende directamente de la zona
afectada por la patología a ser tratada. En las
figuras siguientes resumimos los consejos
para la aplicación en cada región.
I. MÚSCULO FRONTAL
• 10 a 20 U por hemifrente.
• 2,5 U por punción.
• Entre las arrugas y por dentro del área
media pupilar.
• Empezar por 2.º pliegue por encima de
las cejas.
• Profundidad media.
• Evitar rafe medio.
II. MÚSCULOS PROCERUS
Y CORRUGADOR
• Procerus.
• 10 U por punción.
• Aplicar en la zona media.
• Profunda.
• Corrugador.
• 5 U por punción.
• Máximo 6 punciones.
• Evitar zona lateral y cejas.
• Profunda.
III. MÚSCULO ORBICULAR
A. Zona del arco zigomático
• 10 a 20 U por lado.
• 3 a 4 punciones.
• 2,5 U por punción.
• Seguir reborde óseo del arco zigomático.
• Punción más superficial que otras zonas.
Nota: En casos de blefaroespasmo realiza-mos
apenas una aplicación en la zona tempo-ral
al canto externo.
B. Párpado superior
• 2 ó 3 aplicaciones.
• Orbicular pretarsal.
• Evitar infiltrar elevador párpado supe-rior.
• No infiltrar en tratamiento estético.
Toxina botulínica: indicaciones y técnica quirúrgica
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Fig. 2: Esquema
músculo frontal.
Fig. 3: Esquema
procerus y
corrugador.
Fig. 4: Esquema
orbicular.
C. Párpado inferior
Las aplicaciones en el párpado inferior
están descritas como coadyuvantes en el tra-tamiento
de las arrugas de la zona periocular.
El efecto observado ha sido relatado en la
literatura con resultados favorables (6,7).
• Aplicación adicional.
• 2 U por punción.
• Orbicular pretarsal.
• 2-3 aplicaciones.
IMÁGENES DE CASOS
CLÍNICOS
I. MÚSCULO FRONTAL
II. MÚSCULO ORBICULAR
CONCLUSIONES
La toxina es el único tratamiento etiológico
para la arruga de expresión y blefaroespasmo.
Es un fármaco seguro, sin efectos secunda-rios
importantes y si existen hipercorrecio-nes,
esta es transitoria.
BRANDAO F, et al.
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Fig. 5: Esquema
párpado inferior.
Fig. 6: Aspecto
preoperatorio.
Fig. 7: Aspecto
postoperatorio.
Figs. 8a y 8b: Aspecto preoperatorio.
Figs. 9a y 9b: Aspecto postoperatorio.
Aún así recordar que su efectividad dismi-nuye
a partir de los 4 meses, es un fármaco
caro y de molécula poco estable.
BIBLIOGRAFÍA
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