Manifestaciones Oftalmológicas del Síndrome de Stevens-Johnson = Ophthalmological manifestation of Stevens-Johnson Syndrome

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INTRODUCCIÓN
El eritema multiforme o polimorfo se
define como el estado patológico inflamato-rio
de la piel, consecutivo a una reacción
inmunológica, precipitada por una gran can-tidad
de agentes causales, dentro de los que
se destacan: los virus, bacterias, hongos,
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2006; 17: 81-84 CASO CLÍNICO
Manifestaciones Oftalmológicas del
Síndrome de Stevens-Johnson
Ophthalmological manifestation of Stevens-
Johnson Syndrome
MORENO PÉREZ LM1, HERRERA RAMOS LF2, HERRERA MORENO R3,
PERAZA MARTÍNEZ E4
RESUMEN
Se presenta una paciente portadora de un Síndrome de Stevens-Johnson, secundario a la utili-zación
de un antibiótico sistémico contra Bacterias Gram positivas como la Vancomicina,
exponiéndose la evolución de la enfermedad, así como la repercusión que en el órgano
visual tuvieron las manifestaciones oftalmológicas presentadas en la paciente.
Palabras claves: Síndrome de Stevens-Johnson/diagnóstico, síndrome de Stevens-
Johnson/complicaciones, oftalmopatías/complicaciones.
ABSTRACT
Case report: We present the case of a patient with Stevens-Johnson Syndrome secondary to
the use of a systemic antibiotic (Vancomicin) against Gram Positive Bacterium. We present
the development of the illness as well as the repercussions of the ophthalmological mani-festations
on the visual organ of this patient.
Key words: Stevens-Johnson syndrome/ diagnostic, Stevens-Johnson/complications, ophthal-mopathy/
complications.
Policlínico Docente Dr. Tomás Romay, Artemisa. Provincia La Habana. Cuba.
1 Especialista de I Grado de Oftalmología. Instructor. Policlínico Tomás Romay, Artemisa.
2 Especialista de I Grado de Pediatría. Instructor. Policlínico Tomás Romay, Artemisa.
3 Médico General. Hospital José R. Martínez, Guanajay, La Habana, Cuba.
4 Técnico en Programación de Máquinas Computadoras. Instituto Pedro Kourí. Ciudad de la Habana. Cuba.
Correspondencia:
Lourdes M. Moreno Pérez
Calle 70, n.º 6718 e/ 67 y 69, Guanajay
Provincia La Habana, Cuba
lmorenop@infomed.sld.cu
medicamentos, enfermedades malignas, frío,
calor y luz solar; embarazo, enfermedades
del colágeno y agentes exógenos como la
irradiación (1-5). Esta enfermedad tiene dos
formas clínicas: eritema polimorfo menor y
eritema polimorfo mayor o síndrome de Ste-vens-
Johnson.
Motivados por la presencia de una enfer-medad
sistémica grave, expresada por una
gran diversidad clínica y provocada por tan
diversas causas, decidimos hacer la presenta-ción
de un caso.
CASO CLÍNICO
Paciente de 45 años de edad, sexo femeni-no
y raza blanca, del municipio de Artemisa,
provincia La Habana, con antecedentes de
sepsis urinaria a repetición, refiere que poste-rior
a la administración de vancomicina,
comienza a presentar malestar general, cefa-lea,
sequedad y ulceraciones de la mucosa
oral, odinofagia, conjuntivitis, presencia de
lesiones muy dolorosas en la vagina y el ano.
Se acompañaba también de erupción en la
piel del tórax anterior y espalda. Es intercon-sultado
el caso con el dermatólogo llegando
al diagnóstico de un síndrome de Stevens
Johnson. Se suspende la Vancomicina y se
comienza a tratar con fomentos de manzani-lla
en piel y prednisolona oral.
Tres días más tarde, se aprecia agudización
del cuadro, presentando intensas vesículas
supurativas de la piel, disminución de la
visión, edema palpebral intenso, dolores ocu-lares
con gran congestión de la conjuntiva
bulbar, edema en orofaringe que le dificulta
la deglución, decidiéndose internarla en un
servicio de terapia intermedia. Se le adminis-tra
ceftriaxona y prednisolona EV, nitrato de
plata en las lesiones de la piel y tratamiento
sintomático en el resto de las mucosas. Evo-lutivamente
presenta un gran edema palpe-bral,
violáceo, sobre todo en ojo izquierdo,
intenso lagrimeo, reacción cilio-conjuntival
moderada. Se solicita valoración por oftal-mología,
detectándose una queratoconjunti-vitis
severa, con la presencia de simbléfaron
bilateral a predominio de los ángulos, el cual
dificulta la motilidad ocular, responsable de
la sintomatología de la paciente.
Se incrementa la dosis de prednisona oral
a 60 mg diarios, además de adicionarle lágri-mas
artificiales para reducir la sequedad de
las mucosas y fomentos fríos para reducir el
edema. Evoluciona favorablemente drenando
todo el líquido subcutáneo palpebral, pero
mantiene cuadros de conjuntivitis a repeti-ción
como lesión residual.
DISCUSIÓN
El síndrome de Stevens-Johnson es la
expresión más grave de la enfermedad,
teniendo una mortalidad que oscila entre 5 y
15%, más frecuente en niños y adultos jóve-nes.
Desde el punto de vista clínico, comien-za
el cuadro con pródromos como cefalea,
artralgias, decaimiento, fiebre, vómitos, dia-rreas,
seguido de afectación de piel y muco-sas.
Dentro de las primeras se aprecian lesio-nes
extensas, eritematosas con placas disemi-nadas
y bulas hemorrágicas, que al necrosar-se
dan lugar a zonas erosivas, rojas, exudati-vas
y que al curar dejan zonas hiperpigmen-tadas.
En cuanto a las mucosas son las pri-
MORENO PÉREZ LM, et al.
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Fig. 1:
Manifestaciones
oculares.
Fig. 2:
Manifestaciones
en piel y espalda.
meras estructuras en afectarse, la oral partici-pa
invariablemente, siguiéndole en frecuen-cia
la mucosa ocular, la anal y la vaginal. Se
presentan vesículas, ulceraciones, pseudo
membranas y costras hemorrágicas, siendo
lesiones muy dolorosas, que se acompañan
de ardor y quemazón.
En la conjuntiva se presentan vesículas
dolorosas, lagrimeo, conjuntivitis purulenta,
alteraciones en el contenido de la capa muci-nosa,
pseudo membranas y zonas hemorrági-cas
que al pasar de los días dejan serias cica-trices
y secuelas, como el simbléfaron, tri-quiasis,
opacidades de córnea y ceguera (1,6).
El cuadro puede cursar con otras sintoma-tologías
como postración, tos, expectoración,
trastornos en la respiración y deglución; con-fusión
mental, coma, septicemia, neumonías,
sangramientos gastrointestinales, hepatitis,
entre otros.
Las lesiones histológicas ocurren en la
membrana basal y dermis papilar, oscilando
desde afectación se caracteriza por placas eri-tematosas
urticarioides de crecimiento
excéntrico que evoluciona hacia una exocito-sis
dentro de la epidermis y en la membrana
basal, conduciendo a la necrosis eosinofílica
del queratinocito provocando la aparición de
vesículas intraepidérmicas que al desprender-se
los techos de las mismas dejan lesiones
erosionadas en la piel.
Su patogenia es aún desconocida, estudios
recientes plantean que existe una reacción
inmunológica tardía mediada por células y una
respuesta humoral dado por auto anticuerpos
dirigidos contra la dermoplaquina (1).
En cuanto al tratamiento, lo más importan-te
es detectar la enfermedad y eliminar la
causa. En casos leves se trata con soluciones
alcalinas en la boca, crema corticoidea, este-roides,
antihistamínicos y cuando hay recu-rrencias
aciclovir; en cambio en casos graves
deben atenderse en unidades de quemados
donde se les haga un buen balance hidromi-neral,
drenaje postural, esteroides sistémicos
a altas dosis, antibióticos si sepsis, desbrida-miento
de la piel enferma cuando haya mejo-rado
el cuadro y tratamiento oftalmológico
especializado para evitar las complicaciones
oculares. En caso de aparecer estas últimas,
tratamientos quirúrgicos reconstructivos (7).
En casos extremadamente graves, puede
usarse la hemodiálisis y la plasmaféresis,
usando también ciclosporina (1).
Como conclusión de este trabajo se plantea
que es de obligación de todos los médicos
tener presente que este cuadro clínico es gra-ve,
que puede presentarse secundario a múl-tiples
entidades, fármacos y agentes físicos,
que son frecuentes e importantes la toma de
las mucosas fundamentalmente la conjuntiva,
provocando serias secuelas que pudieran
afectar de una manera permanente al órgano
visual y que con un buen control médico
basado en un tratamiento rápido y enérgico
pudiéramos reducir en gran medida las
secuelas oculares.
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