Cirugía bilateral de cataratas. Simultaneous bilateral cataract surgery

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2006; 17: 21-28 ARTÍCULO ORIGINAL
Cirugía bilateral de cataratas
Simultaneous bilateral cataract surgery
PÉREZ SILGUERO MA1, PÉREZ SILGUERO D1, BERNAL BLASCO I2,
GOÁS IGLESIAS DE USSEL J2, HENRÍQUEZ DE LA FÉ F2, LÓPEZ VILLAR J2,
PÉREZ HERNÁNDEZ FR1, CASTELLANO SOLANES J2, JIMÉNEZ GARCÍA A2
RESUMEN
Objetivos: Verificar que la cirugía bilateral de cataratas no induce más complicaciones que la
cirugía unilateral.
Material y métodos: Estudio retrospectivo de 13.088 ojos intervenidos de cataratas de forma
bilateral (simultánea). Se intervienen ambos ojos como si fueran procesos independientes o
dos pacientes diferentes.
Resultados: Las complicaciones fueron las siguientes: Intraquirúrgicas: herniación del iris en
27 ojos (0,20%), hifemas transitorios en 13 ojos (0,099%), roturas capsulares posteriores
44 ojos (0,33%), de las cuales vitrectomía se realizó en 33 ojos (0,25%). Caídas del núcleo
en 7 ocasiones (0,053%), desprendimiento coroideo en 4 ojos (0,03%) y 1 expulsiva
(0,007%). Postquirúrgicas (en los 3 primeros meses tras cirugía): edema corneal en posto-peratorio
inmediato moderado o superior en 647 ojos (4,94%), 53 pacientes lo sufrieron de
manera bilateral. De todos ellos 3 ojos (0,022%) acabaron con descompensación endotelial
unilateral. Un caso sufrió descompensación bilateral intratable, aunque por el ojo de mejor
AV alcanza 0,6. Endoftalmitis en 6 ojos (0,045%), 4 de ellas en el primer ojo intervenido,
siempre se produjeron de forma unilateral, y sin existir contaminación con los otros pacien-tes
operados en la misma sesión, ni con el ojo contralateral del mismo paciente infectado.
Desprendimiento de retina en 9 ojos (0,068%), siempre unilateral. Sí es frecuente la per-sistencia
de un roce con sensación de cuerpo extraño en 3.896 ojos (29,76%), de los cuales
un 3,6% continuó con esta sensación, diagnósticándosele entonces ojo seco, a los que se le
tuvieron que administrar lágrimas artificiales. En 19 ojos (0,14%) se tuvo que explantar la
lente intraocular por error biométrico importante. Se observó presión intraocular elevada
postoperatoria en 16 ojos (0,12%) por viscoelástico, que desapareció en todos los casos tras
36 horas de la cirugía y restos de córtex en cámara anterior en 8 ojos (0,06%), los cuales
tuvieron que ser reintervenidos. Todas las complicaciones fueron unilaterales.
Conclusiones: La cirugía de cataratas bilaterales realizada por cirujanos experimentados es
una técnica segura. No se han observado mayor número de complicaciones que si se hubie-ra
realizado de forma unilateral.
Palabras clave: Cirugía de cataratas bilateral, endoftalmitis, edema corneal, explantación de lentes.
1 Doctor en Medicina.
2 Licenciado en Medicina.
Correspondencia:
Miguel Á. Pérez Silguero
Las Palmas de Gran Canaria
C/ Colmenares, 10 - 3.º A
España
psilgueroma@terra.es
INTRODUCCIÓN
La cirugía moderna de la catarata, tal y
como la entendemos actualmente es un con-cepto
en permanente evolución. La tendencia
actual en este proceso va dirigida a ser más
rápidos, más seguros, menos agresivos y per-mitir
la rehabilitación del paciente a su medio
de una forma inmediata.
Una de las discusiones que de nuevo se
reactiva es lo que habitualmente conocemos
como cirugía de las cataratas bilateral, englo-bando
dentro de este término la intervención
consecutiva de ambos ojos en el mismo día
sin que el paciente abandone el quirófano.
Mucho se ha escrito y mucho se escribirá
en el futuro sobre todos los beneficios y los
riesgos de sobra conocidos de este tipo de
cirugía, sobre los métodos de preparación del
paciente, sobre el tamaño de la incisión, la
fluídica de los aparatos o las características
de las lentes implantadas, la profilaxis antiin-fecciosa
y la manipulación de deshechables y
de las cajas de cirugía.
En nuestro medio practicamos la cirugía
de cataratas bilateral de forma rutinaria desde
hace ya unos años, cuando la técnica de la
facoemulsificación con anestesia tópica e
incisiones de 2,7 mm es técnica habitual. Lle-gamos
a ella simultáneamente en varios cen-tros
públicos y privados como una necesidad
de ofrecer a nuestros pacientes lo mejor y lo
más avanzado, lo más eficaz y lo más rápido,
y lo hacemos con tal convencimiento que así
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ABSTRACT
Objective: We try to verify that bilateral catarct surgery does not produce more complications
than unilateral surgery.
Materials and methods: We have developed a retrospective study on 1,308 eyes after bilate-ral
(simultaneous) cataract surgery. Both eyes are operated as if they were independent pro-cesses
or different patients.
Results: These are the complications found: Intraoperative: Iris herniation in 27 eyes (0.20%),
transient hyphema in 13 eyes (0.099%), posterior capsule rupture in 44 eyes (0.33%) from
which 33 (0.25%) needed a vitrectomy afterwards. Nuclear dropping in 7 cases (0.053%),
coroideal detachment in 4 eyes (0.03%) and 1 suprachoroidal hemorrhage (0.007%). Pos-toperative
complications (during the first three months after surgery): corneal edema occu-rred
immediately after surgery in some patients, it was moderate or serious in 647 eyes
(4.94%), 53 patients suffered it bilaterally. From all of them 3 eyes (0.022%) suffered uni-lateral
endothelial decompensation. One case suffered untreatable bilateral decompensa-tion,
though the VA of his best eye reached 0.6. Endophtalmitis was found in 6 eyes
(0.045%), 4 of them in the eye operated first, and always in a unilateral way, there was no
contamination from patients operated during the same session nor from the infected patien-t’s
contralateral eye. Retina detachtment occurred in 9 eyes (0.068%), and it was always
unilaterally. The persistence of friction together with foreign body sensation was frequent
and appeared in 3,896 eyes (29.76%), from which 3.6% continued with this sensation and
were diagnosed as having dry eye and prescribed artificial tears. In 19 eyes (0.14%) the
intraocular lens had to be explantated due to serious biometric error. Postoperative intrao-cular
high pressure caused by viscoelastic was found in 16 eyes (0.12%), and it disappea-red
36 hours after surgery in all cases. Cortex remains in the anterior chamber appeared in
8 eyes (0.06%) which had to be reoperated, all these complications were unilateral.
Conclusion: Bilateral catarct surgery performed by experienced surgeons constitutes a safe
technique. It has not been observed a number of complications higher than the number of
complications caused by unilateral cataract surgery.
Key words: Bilateral cataract surgery, endophtalmitis, corneal edema, lens explantation.
hemos operado a nuestros compañeros y
familiares cuando lo han demandado.
Esto nos permite ofrecer la serie de inter-venciones
de cirugía de cataratas bilateral
más amplia que nunca se haya publicado en
una revista científica a nivel mundial, una
serie que es heterogénea en su origen porque
se ha realizado por oftalmólogos en diversos
Centros, en condiciones similares y con idén-ticos
resultados obtenidos por todos ellos.
La presentación de este trabajo tiene como
fin mostrar los resultados de los últimos años
de un amplio grupo de profesionales que rea-lizan
su actividad diaria en Las Palmas de
Gran Canaria. Se trata de un trabajo que pre-tende
por un lado tocar el tema tabú de la bila-teralidad
en la cirugía de la catarata y por otro
lado poner de manifiesto que con los profe-sionales
y los medios adecuados, no existen
diferencias de riesgo y si de beneficio entre
realizar la cirugía de cataratas en dos días
separados, o como un proceso consecutivo
bilateral tal y como lo estamos realizando.
MATERIAL Y MÉTODO
Se ha realizado en los 5 últimos años (des-de
el 2000 hasta el 2004) en centros privados
de Las Palmas de Gran Canaria, cirugía de
cataratas de forma simultánea, bilateral en la
siguiente proporción:
• Año 2000: 935 pacientes (1.870 ojos)
• Año 2001: 900 pacientes (1.800 ojos).
• Año 2002: 951 pacientes (1.902 ojos).
• Año 2003: 2.000 pacientes (4.000 ojos)
• Año 2004: 1.758 pacientes (3.516).
Ello supone 6.544 pacientes intervenidos,
o lo que es lo mismo, 13.088 procedimientos
reralizados de forma consecutiva mediante
cirugía bilateral de cataratas.
El protocolo de actuación era similar en los
centros con algunas variantes: se citaba al
paciente en la consulta, donde se evaluaba la
agudeza visual, graduación, estudio con lám-para
de hendidura, tonometría y fondo de ojo.
La biometría la realizamos con método de con-tacto,
siempre realizada por un oftalmólogo.
Se les daba el Consentimiento informado
con un mínimo de antelación de 3 días antes
de la cirugía, en el cual se especificaba con
rotundidad, y de forma clara y concisa las
repercusiones positivas y negativas que se
pueden derivar de la cirugía bilateral. El
paciente debía rellenar en una casilla si deci-de
intervenirse de uno o de los dos ojos en el
mismo momento quirúrgico.
Al paciente posteriormente se le realizaba
un estudio preoperatorio que consistía en bio-química,
hemograma y tiempos de coagula-ción,
además de radiografía de tórax.
El día de la intervención se le administra-ba
al paciente previo a la cirugía una pauta de
dilatación con colirio anestésico, fenilefrina,
tropicamida y ciclopléjico.
En el quirófano, el paciente tendido en la
camilla en decúbito supino, se le coge una vía
por parte del anestesista, el cual debe perma-necer
siempre localizado.
Se le administra betadine diluido al 5% en
ambos ojos, unos 5 minutos antes de la ciru-gía.
La preparación del campo quirúrgico
incluye siempre el aislamiento del borde pal-pebral
(pestañas y glándulas de meibomio).
La cirugía se realiza de forma rutinaria
mediante facoemulsificación, con incisión en
córnea clara mediante cuchillete biselado,
introduciendo lente plegable de silicona o
acrílica, sin sutura, y bajo anestesia tópica.
Trabajamos con Custom Pack standarizados,
de manera que se utilice uno por ojo.
Se abre otro Pack nuevo y se prepara el ojo
contralateral como si fueran procesos inde-pendientes.
La esterilización del material no
desechable debe se comprobada en cada este-rilización
con la incorporación y verificación
de las tiras que cambian de color, y debido a
que el material es esterilizado en el mismo
quirófano, la circulación del mismo desde el
esterilizador hasta la mesa quirúrgica es
mínima.
El cirujano entre ambos ojos se cambia
sólo de guantes.
Del facoemulsificador se cambian las pun-tas
del mismo y la cánula de irrigación entre
los ojos del mismo paciente.
Al pasar el siguiente paciente tiene que
estar el quirófano limpio, y aunque actual-mente
algún centro cambia los fungibles del
facoemulsificador, casete incluido, la mayo-ría
de las cirugías mostradas en el trabajo se
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han realizado cambiando sólo la punta del
facoemulsificador y cánula de irrigación.
En el suero de la infusión (solución salina
balanceada) se administra Vancomicina, gen-tamicina
y adrenalina, teniendo precaución
de cambiarla por suero limpio en caso de
rotura capsular.
En el postoperatorio se aplica un trata-miento
basado en corticoides junto con qui-nolonas
administrados tópicamente, propor-cionando
amplia cobertura. Se le explica al
paciente medidas de higiene y posturales.
Se realizan revisiones al día siguiente de la
cirugía, a la semana y a las 3 semanas, advir-tiéndole
al paciente que ante cualquier pro-blema
acuda lo antes posible.
Se valora la graduación previa a la cirugía,
visión pre y postquirúrgica, complicaciones
intra y postoperatorias.
RESULTADOS
Se intervinieron 6.544 pacientes (13.088
ojos), de los cuales eran 3.812 mujeres y
2.732 hombres. El rango de edad estaba
comprendido entre 25 años (catarata congé-nita)
hasta 104 años, con una media de 76
años. Evidentemente no todos los pacientes
estudiados con catarata en ambos ojos fue-ron
incluidos para cirugía bilateral: Un
4,72% fueron rechazados por diferentes
causas.
Todos se intervinieron mediante facoemul-sificación,
aunque 34 cirugías fueron
mediante extracción extracapsular de cristali-no,
bien electiva o por complicaciones intra-quirúrgicas,
por los siguientes motivos:
— Rotura capsular posterior (16 ojos;
0,12%).
— Dureza en la catarata (9 ojos; 0,068%).
— Desinserción zonular (7 ojos; 0,053%).
— Mala visualización por leucomas cor-neales
(11 ojos; 0,084).
— Mala colaboración (5 ojos; 0,038%).
— Córnea gutata (6 ojo; 0,045%).
— Subluxación cristaliniana (4 ojos;
0,030%).
Todas las reconversiones a cirugías extra-capsulares
acontecieron en el segundo ojo
intervenido, ya que cuando alguna de las
complicaciones descritas ocurría en el primer
ojo aplazábamos la cirugía del contralateral.
La mejor agudeza visual previa a la cirugía
era de 0,21 de media, con un rango de per-cepción
de luz hasta 0,70.
Las complicaciones fueron las siguientes:
Intraquirúrgicas: herniación del iris en 27
ojos (0,20%), hifemas transitorios en 13 ojos
(0,099%), roturas capsulares posteriores 44
ojos (0,33%), de las cuales vitrectomía se rea-lizó
en 33 ojos (0,25%). Caídas del núcleo en
7 ocasiones (0,053%), desprendimiento coroi-deo
en 4 ojos (0,03%)y 1 expulsiva (0,007%).
Postquirúrgicas (en los 3 primeros meses
tras cirugía): edema corneal en postoperato-rio
inmediato moderado o superior en 647
ojos (4,94%), 53 pacientes lo sufrieron de
manera bilateral. De todos ellos 3 ojos
(0,022%) acabaron con descompensación
endotelial unilateral. Un caso sufrió descom-pensación
bilateral intratable, aunque por el
ojo de mejor AV alcanza 0,6. Endoftalmitis
en 6 ojos (0,045%), 4 de ellas en el primer
ojo intervenido, siempre se produjeron de
forma unilateral, y sin existir contaminación
con los otros pacientes operados en la misma
sesión, ni con el ojo contralateral del mismo
paciente infectado. Desprendimiento de reti-na
en 9 ojos (0,068%), siempre unilateral. Sí
es frecuente la persistencia de un roce con
sensación de cuerpo extraño en 3.896 ojos
(29,76%), de los cuales un 3,6% continuó
con esta sensación, diagnosticándosele
entonces ojo seco, a los que se le tuvieron
que administrar lágrimas artificiales. En 19
ojos (0,14%) se tuvo que explantar la lente
intraocular por error biométrico importante.
Se observó presión intraocular elevada posto-peratoria
en 16 ojos (0,12%) por viscoelásti-co,
que desapareció en todos los casos tras 36
horas de la cirugía y restos de córtex en
cámara anterior en 8 ojos (0,06%), los cuales
tuvieron que ser reintervenidos. Todas las
complicaciones fueron unilaterales.
DISCUSIÓN
La cirugía bilateral de cataratas es un hecho
controvertido pero cada vez más frecuente en
países desarrollados. Con el marcado avance
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de las técnicas microquirúrgicas experimenta-do
en las dos últimas décadas, los pacientes y
los cirujanos están adoptando un cambio de
actitud hacia la cirugía de la catarata. Cada
vez son más numerosos los pacientes que soli-citan
y los cirujanos que ofrecen la cirugía
bilateral para evitar retrasos, visitas repetidas
o un período de recuperación más prolonga-do,
situaciones que se presentan cuando son
operados individualmente.
En nuestro medio se acepta la cirugía bila-teral
de cataratas en determinados supuestos,
tales como:
— Pacientes con Síndrome de Down.
— Glaucoma bilateral facomórfico.
— Cataratas congénitas bilaterales.
— Pacientes con problemas cerebrales.
— Pacientes que insistan mucho en ello
y acepten los posibles riesgos tras serles
debidamente explicados.
En los demás casos los principales argu-mentos
en contra de la cirugía bilateral
simultánea son:
1. Riesgo potencial de endoftalmitis bila-teral.
2. Riesgo de complicaciones intraoperato-rias
y la inflamación postoperatoria.
3. Descompensación endotelial bilateral.
4. Error en el cálculo biométrico.
1. Riesgo potencial de endoftalmitis
Wejde G (1), realizó un estudio prospecti-vo
de la endoftalmitis relacionada con la ciru-gía
de catarata unilateral, entre los años 1999
y 2001. De las 188.151 cataratas intervenidas
se registraron 112 casos, lo que representa un
0,0595% de incidencia de endoftalmitis. Las
bacterias Gram positivas predominaban en un
84,6%. Concluyen que la administración
intracameral de antibióticos contribuye a que
la incidencia sea menor que la recogida en la
literatura.
Otros autores como Buzard K y Liapis S
(2) estudian cómo prevenir la endoftalmitis.
Se valoraron 5.131 casos unilaterales con un
seguimiento de 2 años intervenidos entre
1998 y 2002 observando que la endoftalmitis
no ocurrió (0%), y lo relacionan con 4 facto-res:
povidona yodada, meticulosa colocación
del campo, incisión del faco en línea corneal
azul (blue-line incision) e inyección postope-ratoria
subconjuntival de antibióticos.
En la universidad de Western Australia (3)
se valoraron 117.083 cataratas unilaterales,
registrándose 210 casos de endoftalmitis, lo
que implica 1,79 ojos de cada 1.000 procedi-mientos,
y concluye que son claves los Proto-colos
clínicos.
En nuestra casuística, de los 13.088 proce-dimientos
(es decir, 6.544 pacientes, ya que
hablamos de cirugías bilaterales) se produje-ron
6 endoftalmitis, siempre unilaterales, lo
que supone un 0,045%, similar a lo expuesto
por Wejde (0,059).
2. Riesgo de complicaciones
intraoperatorias y la inflamación
postoperatoria
Wang W (et al.) (4), analiza las diferentes
complicaciones en 2.250 cirugías. 180 cata-ratas
tuvieron las siguientes complicaciones:
ruptura de la cápsula posterior (70 ojos,
3,1%), daño iridiano (16 ojos, 0,7%), prolap-so
de iris (6 ojos, 0,3%), fragmentos cristali-nianos
en el vítreo en 3 ojos (0,1%) y altera-ción
en la Descemet en 4 ojos (0,2%). En el
postoperatorio la complicación más frecuen-te
fue el edema corneal endotelial en 89 ojos
(4,0%), descompensación corneal en 2 ojos
(0,1%), desprendimiento de retina en 8 ojos
(0,4%) y edema macular cistoide en 24 ojos
(1,1%). Esta casuística es similar a la experi-mentada
por nosotros.
Creemos que este punto no va en contra de
la realización de la cirugía bilateral de catara-tas,
ya que nunca debe realizarse la segunda
cirugía en un paciente en el que en el primer
ojo hemos sufrido una complicación de
importancia.
3. Edema corneal bilateral
Sharma TK (5) estudia específicamente la
seguridad de la cirugía bilateral de cataratas y
concluye que no hay mayor incidencia de
endoftalmitis ni de edema corneal respecto a
la cirugía unilateral de cataratas.
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El edema corneal hay que sospecharlo en
córneas patológicas, pacientes muy mayores,
cataratas muy duras y cirugías complicadas.
En estos casos recomendamos no realizar
cirugía bilateral de cataratas. En nuestra
casuística el edema corneal inmediato supuso
un 4,94%, de los cuales sólo un 0,022% se
descompensó. En el estudio realizado por
Wang (4), el edema inmediato supuso un
(4%) siendo la descompensación en un 0,1%.
4. Error en el cálculo biométrico
Creemos que este punto no es importante
para valorar si realizar cirugía bilateral de
cataratas o no. La lógica debe guiar aquí la
indicación: La biometría debe ser siempre
comparada con la AV, refracción previa e his-toria
visual del paciente, buscando coheren-cia
entre las medidas, por lo que debe ser rea-lizada
por personal entrenado y el resultado
valorado junto al resto de parámetros por el
oftalmólogo. Además, en caso de duda se
aconseja la realización de cirugía unilateral,
como en ojos extremadamente largos o cor-tos,
en diferencias de cálculo significativas
entre ojos, que no pueda ser explicada de
manera lógica, o pacientes no colaboradores.
Aún así, en casos de errores biométricos
no muy elevados, la solución es la prescrip-ción
de gafas, y en ciertos casos incluso la
monovisión puede ser ventajosa para el
paciente. En nuestra casuística sólo hubo que
explantar la LIO en 19 ojos (0,14%), de los
cuales sólo un paciente fue bilateral. En nin-guno
de estos casos existieron complicacio-nes
quirúrgicas en el momento de la explan-tación,
coincidiendo con lo expuesto por
Zheng D (6) y Mamalis N (7).
Después de analizar nuestros datos y com-parándolos
con los expuestos, concluimos
que la cirugía bilateral de cataratas no aporta
un mayor número de complicaciones que la
unilateral. Coincidimos en esta afirmación
con otros autores que han publicado sus
resultados con la cirugía bilateral de catara-tas,
de los cuales los más relevantes son:
Sarikkola AU, et al (8), realizan un estudio
retrospectivo de 200 pacientes intervenidos
mediante cirugía bilateral de cataratas en el
mismo acto quirúrgico en el 2001 (North
Karelia Central Hospital). De los 200, 141
rellenaron un completo cuestionario valorando
la satisfacción personal. Se valoró la refrac-ción
postoperatoria y la agudeza visual. La
cirugía se realizó con anestesia tópica. Se con-cluye
que realizada la cirugía de forma bilate-ral
por cirujanos experimentados es una téc-nica
segura y efectiva y es recibida por los
pacientes de manera muy positiva. No existió
ningún tipo de complicación importante.
Arshinoff SA (9), analiza la seguridad de
cirugía bilateral de cataratas realizando un
estudio retrospectivo de 1.020 pacientes con-secutivos
(2.040 ojos), a los que se le realiza
facoemulsificación con lente intraocular ple-gable,
bajo anestesia tópica y anestesia intra-camerular,
con incisión en córnea clara. Las
cirugías se realizaron desde 1996 hasta el
2002 (Humber River Regional Hospital,
Toronto). Concluye que la cirugía bilateral no
aumenta la incidencia de complicaciones
intra o postoperatorias. Los pacientes estaban
muy satisfechos. No se encontró ninguna
complicación que fuera inducida por ser la
cirugía bilateral.
En otro artículo publicado por Hug Njoh R
(10), también realiza un estudio retrospectivo
de 19 pacientes, a los que se les tuvo que rea-lizar
una anestesia general y se intervinieron
los dos ojos de forma simultánea. Concluye
que la cirugía bilateral de cataratas debe ser
considerada un método seguro y efectivo.
Sharma TK y Worstmann T (5), en el
Queen’s Hospital (United Kingdom), evalúan
los resultados de 144 pacientes (288 ojos)
intervenidos de forma bilateral durante un
período de 10 años. Concluyen que el resul-tado
es comparable al de la realización de un
solo ojo, sin añadirse otro tipo de complica-ciones.
Totan Y (11), evalúan el resultado de ciru-gía
bilateral en pacientes sometidos a aneste-sia
general (41 pacientes, 82 ojos). Afirma
que no existe ninguna complicación añadida
por realizarse la cirugía de forma bilateral.
Ramsay Al (12), realiza un estudio retros-pectivo
de 259 pacientes (518 ojos) a los que
se le realiza cirugía bilateral, concluyendo
que no se produce un aumento de las compli-caciones
al ser la cirugía bilateral.
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CONCLUSIONES
La cirugía de cataratas realizada de forma
bilateral en el mismo acto quirúrgico es una
técnica segura y eficaz en manos de cirujanos
experimentados. Proporciona al paciente un
grado de satisfacción muy elevado, reducien-do
el número de visitas e incorporándose a su
vida rutinaria en un período de tiempo muy
corto, en un contexto donde la tecnología
aplicada a la oftalmología gira en torno a la
recuperación casi inmediata del paciente.
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