Queratitis micótica. Caso clínico = Mycotic keratitis. Case report

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2006; 17: 59-64 CASO CLÍNICO
Queratitis micótica. Caso clínico
Mycotic keratitis. Case report
DÍAZ ALEMÁN VT1, PERERA SANZ D1, RODRÍGUEZ MARTÍN J1, ABREU REYES JA2,
AGUILAR ESTÉVEZ JJ1, GONZÁLEZ DE LA ROSA MA2
RESUMEN
Introducción: Las queratitis por hongos filamentosos son más frecuentes en zonas de países
de clima tropical y subtropical. En zonas templadas o frías dominan las queratitis por hon-gos
levaduriformes.
Caso clínico: Le presentamos un caso de queratitis micótica producida por un hongo filamen-toso
(Fusarium) en un paciente de mediana edad. Se le trato en un principio con colirio de
fluconazol y clorhexidina. Posteriormente se instauro tratamiento con colirio natamicina,
resolviéndose la queratitis.
Conclusión: Creemos en la utilidad del colirio de natamicina en las queratitis por hongos fila-mentosos.
Si no disponemos de éste, considerar el uso del colirio de clorhexidina. Consi-derar
el uso de voriconazol tópico y sistémico en casos refractarios.
Palabras claves: Queratitis, hongo, natamicina, clorhexidina.
ABSTRACT
Introduction: Mycotic keratitis caused by filamentous fungi is more frequent in tropical and
subtropical countries. In mild and cold regions yeast and yeast-like keratitis are more fre-quent.
Case report: We present a case of mycotic keratitis by filamentous fungi (Fusarium) in a mid-dle-
aged pacient. We start the treatment with topical fluconazol and chlorhexidine. Subse-quently
we use natamycin.
Conclusion: We think that natamycin is very useful in mycotic keratitis by filamentous fungi.
If we do not have natamycin, we can consider the use of topical chlorhexidine. We can even
use topical and systemic voriconazol in resistant cases.
Key words: Keratitis, fungi, natamycin, chlorhexidine.
1 Licenciado en Medicina.
2 Doctor en Medicina.
Correspondencia:
Valentín Tinguaro Díaz Alemán
Servicio de Oftalmología
Hospital Universitario de Canarias
C/ Daida, 19
38205 La Laguna, España
vtdac@hotmail.com
INTRODUCCIÓN
Los hongos son una causa poco frecuente
de queratitis en los países con clima templa-do
y en las regiones industrializadas. Sin
embargo constituyen un problema sanitario
en las zonas rurales de los países de clima
tropical y subtropical en vía de desarrollo. El
porcentaje de queratitis infecciosa causadas
por hongos y su incidencia aumenta al dismi-nuir
la latitud y aumentar la temperatura
ambiental. Así, en países de latitudes tropica-les
como de sur de la India (latitud 10°) los
hongos representan el 44% de las úlceras cor-néales
infecciosas, en Ghana (latitud 10°) el
37,6%, en Florida (latitud 25°) el 30%; en
Nueva York (latitud 40°), Londres (latitud
50°) o Suiza menos del 3%. Existen múltiples
especies capaces de producir queratitis
(tabla 1). Los más frecuentes generalmente
son Cándida, Aspergillus y Fusarium. Otra
causa menos frecuente son los hongos dema-tiáceos
(hongos filamentosos de pigmenta-ción
oscura) como la Curvularia, Alternaria
y Bipolaris (1,2).
La mayor parte de queratitis producidas
por hongos filamentosos son debidas a espe-cies
de Fusarium (F. solani es el más fre-cuente)
o Aspergillus (A. fumigatus es el más
frecuente). Predominan en zonas de clima
tropical y subtropical de países en vía de des-arrollo
o subdesarrollados (1-3). Suelen apa-recer
en personas jóvenes sanas que viven o
trabajan en ambiente rural. Estos hongos no
son capaces de penetrar en el epitelio corneal
intacto, por lo que la invasión corneal suele
ser secundaria a un traumatismo corneal con
material orgánico. Éste, que puede ser de ori-gen
vegetal o animal, es el responsable de
implantar las conidias directamente en el
estroma o en el epitelio corneal. No son
requisitos para una infección corneal por un
hongo filamentoso la administración previa
de corticoides ni antibióticos de amplio
espectro (3). Los factores ambientales
(humedad, lluvia o viento) así como los cam-bios
estacionales influyen, no sólo en el des-arrollo
de una queratitis micótica, sino que
también en el tipo de hongo inductor (4). Por
último señalar que la presencia de conjuntivi-tis
alérgica y el uso de lentes de contacto son
dos factores predisponentes en el desarrollo
de una úlcera micótica. Se han aislado espe-cies
de Fusarium en lentes de contacto
durante el uso de las mismas (3).
Las queratitis debidas a hongos levaduri-formes,
son más frecuentes en zonas de clima
templado y frío (1-3). Suelen aparecer en
ojos de pacientes con enfermedades oculares
o sistémicas predisponentes. Los pacientes
con queratitis seca, úlceras neurotróficas,
queratitis herpéticas, transplantes de cornea,
portadores de lentes de contacto, uso de este-roides
tópicos, estados de inmunosupresión y
diabetes mellitus, son susceptibles de padecer
una úlcera micótica por levadura. Entre los
hongos levaduriformes, destacar la Cándida
(C. albicas) que generalmente coloniza la
conjuntiva y borde palpebral en personas
sanas y es responsable de la mayor parte de
las queratitis micóticas por levaduras (5).
El clima subtropical de Canarias hace que
la frecuencia de querato micosis en nuestros
hospitales sea mayor que en el resto del terri-torio
nacional. Por lo tanto, es necesario dis-poner
de un arsenal terapéutico y de un pro-tocolo
de actuación adecuados para hacer
frente a esta grave patología ocular en caso
que se presente.
CASO CLÍNICO
Paciente mujer de 39 años de edad, traba-jadora
en el servicio doméstico, sin antece-dentes
personales ni familiares de patología
ocular o sistémica, acude a urgencias del
Hospital Universitario de Canarias por dolor
y epifora en su ojo izquierdo. El cuadro clíni-co
comenzó de forma espontánea tres días
antes de la visita a nuestro hospital, no regis-trándose
en la historia clínica antecedentes de
traumatismo ocular ni tratamientos prolonga-dos
con corticoides ni antibióticos tópicos.
Previamente a la visita a nuestro centro, la
paciente acudió a su centro de salud donde le
recetaron una gota de un colirio compuesto
por una combinación de corticoide y antibió-tico
cuatro veces al día. Este tratamiento lo
mantuvo durante dos días.
En la exploración oftalmológica de la
paciente se aprecia una agudeza visual de 0,2
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en su ojo izquierdo. En el segmento anterior
se aprecia una intensa hiperemia ciliar, úlce-ra
corneal paracentral de color grisáceo, con
infiltración del estroma y placa endotelial.
Leve reacción en cámara anterior con un
hipopión de pequeño tamaño. La tensión
ocular y el segmento posterior fueron nor-males.
La exploración del ojo derecho fue
normal.
Ante la gravedad del cuadro clínico, se
procede a la toma de una muestra corneal
mediante la técnica de raspado con bisturí de
45 grados, remitiéndose posteriormente al
Servicio de Microbiología de nuestro hospi-tal
para su identificación. Mientras tanto, se
instaura tratamiento empírico tópico con
colirios antibióticos sin corticoides.
Se identificó como agente etiológico cau-sante
de esta queratitis, un hogo filamentoso
que pertenece a la especie Fusarium. Dada la
gravedad del cuadro ocular y a priori su mal
pronóstico, decidimos proceder al ingreso de
la paciente para un control más estricto. Dada
la escasa disponibilidad de antifúngicos tópi-cos
en nuestra farmacia hospitalaria, solicita-mos
el pedido urgente del colirio de Natami-cina
5% al extranjero e instauramos trata-miento
con colirio de Clorhexidina 0,2% una
gota cada dos horas (impares), Fluconazol
0,2% una gota cada dos horas (pares), coli-rios
antibióticos, ketoconazol 400 mg/día y
corticoides sistémicos a baja dosis. Solicita-mos
valoración por parte del servicio de
medicina interna para descartar enfermedad
sistémica concomitante. Los estudios realiza-dos
a este respecto fueron negativos, incluido
serología VIH.
Durante dos semanas la queratitis micótica
mejoró lentamente, resolviéndose el hipo-pión,
no apreciándose signos de progresión ni
de perforación ocular. Una vez que dispone-mos
del colirio de natamicina 5% comenza-mos
el tratamiento con gotas horarias duran-te
dos días y cada dos horas durante cinco
días, y suspendimos los colirios de clorhexi-dina
y fluconazol. En poco tiempo aprecia-mos
mejoría clínica de su queratitis, permi-tiéndonos
dar de alta a la paciente para con-trol
ambulatorio.
A los seis meses del inicio del cuadro ocu-lar
la paciente presenta un pequeño leucoma
paracentral residual con una zona de adelga-zamiento
corneal adyacente. Su agudeza
visual es de 0,8 (fig. 1).
DISCUSIÓN
Estamos ante un caso de queratitis micóti-cas
por hongo filamentoso en una paciente de
mediana edad, sin antecedentes personales ni
familiares de interés, ni factores oftalmológi-cos
predisponentes, como haber sufrido un
traumatismo ocular con material orgánico (1-
3,5). Entre el 40 al 60% de las queratitis pro-ducida
por hongos filamentosos existe dicho
antecedente, pero es posible que falte (6), por
lo tanto, éste constituye un factor de riesgo y
no un dato patognomónico de las queratitis
micóticas por hongos filamentos.
Constituyen factores de mal pronóstico en
la evolución de una queratitis micótica, el
número de microorganismo implicados en la
infección (1), la profundidad del infiltrado
corneal (7), el retraso en el diagnóstico y tra-tamiento
(8), que el agente causal sea un
Fusarium (7,9) el uso en el tratamiento de
corticoides tópicos, ya que estos aumentan la
proliferación y penetración corneal del hongo
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Tabla 1. Principales agentes etiológicos en las queratitis micóticas
Hongos filamentosos: Fusarium sp, Aspergillus sp, Acremonium sp, Penicillium
sp, Paecilomyces sp, Pseudallescheria sp, Cylindrocarpon sp, Beauveria sp, Cepha-liophora,
Volutella, Geotrichum ,Mirathecum, Ustilago, Tritirachium, Epider-mophyton,
Neurospora, Glenospora, Sphaeropsis, Diplosporium, Curvalaria, Bipo-laris,
Altermania, Exophiala, Cladosporium, Phialophora, Fonsecaea, Lasiodiplo-dia,
Colletotrichum, Phomam oculo-hominis.
Levaduras: Candida sp, Rhodotorula sp, Trichosporon sp, Cryptococcus sp, Rho-dosporidium.
Hongos dismórficos: Blastomyces ,Paracoccidiodes, Sporothrix.
Fig. 1.
(8), y la concomitancia con la queratitis de
una enfermedad grave de la superficie ocular
(1). Nuestro caso, al tratarse de una queratitis
por Fusarium y al haber sido tratada por error
durante dos días con un colirio combinación
de antibióticos con corticoides, datos que
ensombrecen el pronóstico, decidimos ingre-sar
a la paciente para un control más estricto
y un mejor cumplimiento del tratamiento.
Actualmente, dos de los problemas que se
enfrenta el oftalmólogo a la hora de plantear
un enfoque terapéutico correcto ante una
queratitis micótica pasa por responder a dos
preguntas fundamentales; ¿qué fármacos
antifúngicos tópicos y sistémicos se deben
prescribir? y ¿cuáles de ellos dispongo en mi
farmacia hospitalaria? La mayoría de hospi-tales
en nuestro entorno no realizan fungigra-mas.
Por lo tanto, el enfoque terapéutico se
basa en la revisión de la literatura médica
sobre los efectos de un antifúngico sobre un
hongo determinado. En cambio la segunda
cuestión depende de factores que están fuera
del alcance del oftalmólogo. Existen pocos
preparados comerciales y muchos de ellos no
están disponibles de forma rutinaria. En
nuestro caso, al carecer la farmacia hospitala-ria
de colirios antifúngicos eficaces decidi-mos
comenzar tratamiento con clorhexidina
0,2%. Esta decisión está abalada por la litera-tura
científica al haberse realizados estudios
in vivo donde se demuestra que la aplicación
tópica de clorhexidina 0,2% de forma horaria
durante los 5 primeros días presenta mejores
resultados que el fármaco de elección, la
natamicina al 2,5% o 5% (10,11). La clorhe-xidina
digluconato es un agente antiséptico
que se ha usado de forma rutinaria en la prác-tica
clínica desde hace más de 40 años. Las
características antisépticas y aplicaciones de
la clorhexidina digluconato han sido descri-tas
por Denton (12). Su huso incluye desde
esterilización de la piel, prevención de sepsis
en quemados, prevención de infecciones uri-narias
en pacientes sondados, antisepsia en
maniobras obstétricas. A nivel ocular se a
demostrado su eficacia en infecciones por
bacterias Gram+, y Gram – (11), Acantha-moeba
(13,14), e incluso por Chlamydia tra-chomatis
(15). Sin embargo se han descrito
casos de mala tolerancia ocular en el trata-miento
con clorhexidina 0,2%. Esta intole-rancia
de manifiesta en forma de dolor y sen-sación
de escozor, inflamación palpebral y
quemosis conjuntival (11). En nuestro caso,
estas se hicieron presente al segundo día de
tratamiento en forma de escozor y dolor ocu-lar.
No decidimos suspender en tratamiento,
sino reducirlo, llegando a desaparecer la sin-tomatología
al bajar la posología a una gota
cada seis horas.
Los antifúngicos se clasifican en macróli-dos
poliénicos y azoles. Dentro le los macró-lidos
poliénicos se encuentra la natamicina al
2,5% y al 5%, de elección en el tratamiento
de las queratitis por hongos filamentosos
(Fusarium y Aspergillus), siendo de menor
efectividad ante la Cándida (16,17). Sólo se
puede administrar de forma tópica y no se
encuentra comercializada como colirio en
España. Tiene una baja toxicidad corneal
pero no atraviesa el epitelio corneal intacto.
Con frecuencia se adhiere al lecho de la úlce-ra
(1) (fig. 2). Comenzamos su aplicación
horaria durante dos días y cada dos horas
durante cinco días, posteriormente reducimos
la dosis de forma paulatina. El fármaco fue
bien tolerado por la paciente, no siendo nece-sario
ajustar la dosis. Otro antifúngico
macrólido es la anfotericina B, fármaco de
elección en el tratamiento de las queratitis
por Cándida, (anfotericina B tópica al 0,15-
0,25%) siendo menos eficaz en las infeccio-nes
por hongos filamentosos (16).
En el grupo de los azoles se dividen en
imidazoles y triazoles. Dentro del grupo de
los imidazoles, disponemos del ketoconazol,
antifúngico de amplio espectro con actividad
frente a hongos filamentosos y Cándida. Sólo
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Fig. 2.
se puede administrar de forma sistémica y
alcanza niveles terapéuticos en córnea y
humor acuoso. Se han descrito casos de hepa-totoxicidad
por lo que es necesario realizar
controles analíticos seriados durante su admi-nistración
(9,16). En nuestro caso optamos
por este antifúgico sistémico, por su buena
penetrancia ocular y su amplio espectro de
acción. Mantuvimos el tratamiento con keto-conazol
400 mg/día durante un mes, durante
el cual se realizaron dos analíticas de control,
no detectándose signos de hepototoxicidad.
Formando parte de los antifúngicos triazo-les,
disponemos del itraconazol y fluconazol.
El fluconazol tiene una excelente eficacia
ante las Cándidas y menor efectividad ante
los hongos filamentosos (8). Su formulación
tópica, fluconazol 0,2%, tiene una penetran-cia
ocular mayor que la anfotericina B y la
natamicina y una baja toxicidad ocular. Algu-nos
autores lo utilizan como primera opción
para el tratamiento de las queratitis por Cán-dida
(1,8). En el momento del ingreso de
nuestra paciente, el único antifúngico del que
disponíamos formulación tópica fue el fluco-nazol
0,2%, aunque no fuese el más indicado
en casos de queratitis micóticas por hongos
filamentosos, iniciamos el tratamiento con
buena tolerancia. Suspendimos el tratamiento
con fluconazol 0,2% y clorhexidina 0,2%
cuando comenzamos el tratamiento con nata-micina
5%. Tomamos esta decisión porque
que no se ha demostrado la eficacia clínica
del uso de dos antifúngicos tópicos en el tra-tamiento
de una queratitis micótica (1,9).
A parte de tratamiento antifúngico, inicia-mos
tratamiento con antibióticos de amplio
espectro, ya que en algunos trabajos se han
encontrado la asociación bacteria-hongo en
un 26% de las queratitis micóticas (18). Se
recogieron dos muestras para cultivos duran-te
el seguimiento del paciente en los que no
se encontró evidencia de sobre infección bac-teriana
de la queratitis.
El voriconazol y ravuconazol son dos nue-vos
antifúngicos triazólicos derivados del flu-conazol,
que se caracterizan por su amplio
espectro de acción. El voriconazol ha mostra-do
tener mayor actividad in vitro que el anfo-tericina
B y fluconazol, ante cepas de Cándi-da
(siendo la más susceptible la C. albicans)
(19) y ante cepas de hongos filamentosos
como Aspergillus sp, Fusarium sp, Pseuda-llescheria
sp, Penicillium sp, Acremonium sp
(19-21). Otros hongos como Histoplasma
capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomy-ces
dermatitidis, Scedosporium apiosper-mum,
Paracoccidioides brasiliensis, y
Cryptococcus neoformans son sensibles al
voriconazol (21). Su administración sistémi-ca
a demostrado tener buena penetrancia ocu-lar,
encontrándose concentraciones mínimas
inhibitorias eficaces en humor vítreo y acuo-so
tras dos días de tratamiento con voricona-zol
oral (400 mg/día) (22). La formulación
tópica del colirio de voriconazol (3 μg/mL),
presenta buena estabilidad y actividad anti-fúngica
durante 21 días (23). La administra-ción
intravítrea de voriconazol (25 μg/ml) a
demostrado ser eficaz frente a las endoftalmi-tis
fúngicas refractarias e inocua para las
estructuras oculares. La agencia americana
del medicamento (Food and Drug Adminis-tration,
FDA) a aprobado el uso de voricona-zol
para casos de infecciones micóticas
refractarias a otros agentes antifúngicos.
Aunque dada las características de voricona-zol,
algunos autores consideran este fármaco
como de primera elección ante un caso de
endoftalmitis fúngica (22). A igual que el
ketoconazol, posee hepatotoxicidad siendo
necesario realizar controles seriados de la
función hepática.
CONCLUSIÓN
Ante una queratitis es primordial conocer
su agente etiológico. Si este es desconocido,
una correcta anamnesis nos puede ayudar a
orientarnos. Nuca aplicar corticoides tópicos
de forma empírica.
Si se trata de un paciente joven sin antece-dentes
de enfermedades oculares ni sistémi-cas,
con historia de haber sufrido un trauma-tismo
ocular con material vegetal, sospechar
un hongo filamentoso e iniciar tratamiento
con natamicina como primera opción.
Si se trata de un paciente con trastornos
crónicos de la superficie ocular, sobre todo si
ha estado en tratamiento con corticoides tópi-cos,
sospechar Cándida, e iniciar tratamiento
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con anfotericina B o fluconazol tópicos como
primera opción.
En caso de no disponer del agente antifún-gico
adecuado, se puede plantear el uso de
clorhexidina tópica hasta que éste esté dispo-nible.
En caso de una queratitis fúngica refracta-ria
al tratamiento inicial, deberíamos consi-derar
el uso de voriconazol tópico y sistémi-co
como segunda opción.
Si el paciente presenta factores de mal pro-nóstico
se debe ser agresivo con el tratamien-to.
Valorar el uso de antifúngicos sistémicos
y considerar el ingreso hospitalario para un
control más estricto.
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