Técnica de acortamiento in situ por microincisión del tubo del implante valvular de Ahmed = Technique for in-situ tube shortening of Ahmed’s valve by minimal incision

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2006; 17: 113-116 TÉCNICA
Técnica de acortamiento in situ por
microincisión del tubo del implante
valvular de Ahmed
Technique for in-situ tube shortening of Ahmed’s
valve by minimal incision
ABREU REYES JA1, PERERA SANZ D2, DÍAZ ALEMÁN VT2, AGUILAR ESTÉVEZ JJ2
RESUMEN
El excesivo trayecto del segmento intracamerular del tubo de silicona de un implante valvular
de Ahmed puede implicar trastornos anatómicos en las estructuras de la cámara anterior y/o
en la función visual. Esta situación, aunque poco frecuente, puede presentarse cuando el
implante se realiza en ojos que previamente han sufrido diversos procedimientos quirúrgi-cos.
Mostramos nuestra técnica quirúrgica para recortar el tubo in situ por mínima incisión.
Palabras clave: Válvula de Ahmed, recorte del tubo.
ABSTRACT
The excessive length of the intracameral segment of an Ahmed’s valve silicon tube may invol-ve
anatomical disorders of the anterior chamber’s structures and/or the visual function.
Although this situation is not very common, it may appear when the valve is implanted in
a previously operated eye.
We describe our minimal incision technique for in-situ tube trimming.
Keywords: Ahmed valve, tube trimming
Hospital Universitario de Canarias. La Laguna. Tenerife. España.
1 Doctor en Medicina y Cirugía. Servicio de Oftalmología.
2 Licenciado en Medicina y Cirugía. Servicio de Oftalmología.
Correspondencia:
D. Perera Sanz
Calle Silverio Alonso, 3
38201 La Laguna (Tenerife)
España
danisanzz@hotmail.com
INTRODUCCIÓN
La válvula de Ahmed (New World Medi-cal
Inc, Rancho Cucamonga, California) es
un dispositivo de tipo restrictivo, aprobado
por la FDA en 1993. Actualmente existen en
el mercado diferentes modelos en los que
varían las dimensiones y los materiales de
fabricación, siendo el más utilizado el deno-minado
S-2. Este presenta un reservorio elíp-tico
de polipropileno y su forma es elíptica,
con unas dimensiones de 13 mm de ancho
por 16 mm de largo, y una superficie total de
184 mm2. La resistencia a la salida del humor
acuoso se debe a la existencia de dos láminas
de silicona a través de las cuales debe fluir el
líquido, y que requieren una presión teórica
mínima de 12 mmHg para su separación. El
tubo de drenaje que conecta con la cámara
anterior es de silicona, y tiene un diámetro
interno de 0,33 mm y externo de 0,64 mm,
con una longitud de 25,00 mm.
Entre las complicaciones y reacciones
adversas descritas en el postoperatorio del
implante de una válvula de Ahmed se inclu-ye
el desplazamiento anterior o posterior del
tubo de drenaje. El excesivo tamaño de la
porción intracamerular del tubo puede impli-car
trastornos en las estructuras de la cámara
anterior y/o en la función visual. Esta situa-ción
es más frecuente cuando el implante se
realiza en ojos que previamente han sufrido
diversos procedimientos quirúrgicos.
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 60 años, diabético, pseu-dofáquico,
diagnosticado de glaucoma neo-vascular
en ojo izquierdo refractario al trata-miento
médico, al que implantamos una vál-vula
de Ahmed modelo S-2 como primera
opción quirúrgica. Colocamos el tubo en la
cámara posterior dejando un tamaño de 4 mm
para que el extremo sobrepase el borde pupi-lar.
La evolución postquirúrgica inmediata no
incluye complicaciones a destacar, lográndo-se
el control de la presión intraocular. A la
semana de la cirugía observamos como ha
aumentado el trayecto intracamerular del tubo
hasta contactar con el esfínter de iris opuesto
(fig. 1), manteniéndose estable la fijación del
cuerpo valvular. Al mes de la cirugía se man-tiene
estable la situación por lo que decidimos
recortar el tubo para evitar reacciones adver-sas,
recuperar la función visual, y continuar
con el programa de fotocoagulación láser en
el que el paciente está incluido.
En quirófano, con anestesia tópica, se rea-lizan
dos paracentesis de 20-gauge; una
situada a 90 grados respecto a la entrada del
tubo y otra a 180 grados de la misma. Poste-riormente
se introduce 0,1 mL de hialuronato
sódico (Amvisc®) en cámara anterior. A con-tinuación
el ayudante introduce unas pinzas
de 23-gauge (Ahmed Micro-Tying Forceps
Head, Hannover Alemania) por la paracente-sis
modificada situada a 180 grados con la
finalidad de fijar el extremo del tubo, mante-niéndolo
estable para proceder a su corte en
el centro de la cámara anterior. Es convenien-te
no tirar de él, dada su condición elástica,
para evitar un corte excesivo que dé lugar a
una retracción y a una extrusión del mismo.
Posteriormente el cirujano introduce unas
tijeras curvas de 20-gauge (Grieshaber, Sui-za)
por la paracentesis de 90 grados proce-diendo
al corte del tubo (fig. 2). Finalmente,
ABREU REYES JA, et al.
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Fig. 1: Antes de la
cirugía se observa
que el tubo ocupa
toda el área
pupilar.
Fig. 2: Momento
de la cirugía en
que se observa
como por puertos
20-gauge se ha
introducido la
pinza de fijación y
la tijera para
proceder al corte
in situ del tubo.
la porción del tubo que permanecía sujeta por
la pinza, es extraído (fig. 3), no retirándose el
Amvisc®. Las incisiones son selladas por
hidratación estromal. A las 48 horas el seg-mento
anterior está asintomático (fig. 4), no
observándose alteración en la funcionalidad
del implante u otras reacciones adversas.
El paciente fue tratado durante el postope-ratorio
con una combinación de antibiótico y
antiinflamatorio tópico por el plazo de una
semana.
DISCUSIÓN
Con frecuencia, en el postoperatorio de la
colocación de un dispositivo de drenaje se
observan modificaciones en la posición intra-camerular
del tubo (1). Un tubo demasiado
largo en la cámara anterior (CA), especial-mente
si ésta es estrecha, acabará dañando el
endotelio corneal, por lo que el recorte del
mismo se hace necesario. Las técnicas clási-cas
para recortar el tubo necesitan de incisión
conjuntival, extracción del tubo, recorte, y
recolocación del mismo, lo que origina
importante inflamación y molestias al
paciente.
Recientemente se ha propuesto una técnica
en la que por microincisión se realiza el
recorte in situ del tubo (2) utilizando una agu-ja
de 30-gauge para introducirla en la luz del
mismo para estabilizarlo y proceder a su cor-te
con una microtijera de pelaje de membra-nas;
posteriormente se extrae la porción del
tubo con una pinza de Utrata. Nuestra técni-ca
(3) modifica a la anterior al sustituir la
aguja de 30-gauge para estabilizar el tubo por
una pinza 23-gauge (Ahmed Micro-Tying
Forceps Head, Hannover Alemania), que en
ningún momento deja de hacer presa, y vale
para la extracción de la porción del tubo cor-tado,
evitando así que este quede libre en la
CA y pueda dañar alguna sus estructuras
durante la manipulación del mismo.
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Válvula de Ahmed y recorte del tubo intraocular
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Fig. 4: Aspecto
del segmento
anterior a las 48 h
de la cirugía
donde se observa
el eje visual libre
y la boca del tubo
a las 2 horas.
Fig. 3: Porción
del tubo de
silicona una vez
extraído.