Dacriocistorrinostomía: ¿externa, endonasal o endocanalicular? = Dacryocystorhinostomy: external, endonasal or endocanalicular?

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2006; 17: 35-42 ACTUALIZACIÓN
Dacriocistorrinostomía: ¿externa,
endonasal o endocanalicular?
Dacryocystorhinostomy: external, endonasal or
endocanalicular?
AYALA BARROSO E1, MEDEL JIMÉNEZ R2, GONZÁLEZ-CANDIAL M2
RESUMEN
Objetivo: Evaluar la eficacia anatómica y funcional y comparar los resultados de las diferen-tes
técnicas de dacriocistorrinostomía (DCR) en el tratamiento de la obstrucción adquirida
del conducto nasolagrimal.
Métodos: Para ello se realizó una valoración de los estudios más significativos publicados al
respecto.
Resultados: Las tasas de éxito de la DCR externa, la DCR endonasal y la DCR endocanalicu-lar
con láser varían ampliamente entre un 50% y un 99%. Considerando aún la DCR exter-na
como el gold standard, los avances en este campo se refieren a reducir el tiempo quirúr-gico,
la convalecencia y mejorar la estética.
Conclusiones: Es necesario realizar estudios prospectivos, con estandarización del lugar de la
obstrucción y del tamaño de la osteotomía, y definiciones estrictas de éxito y fracaso, para
evaluar con mayor seguridad esta controversia de tanto tiempo (37). Asimismo convendría
aportar datos sobre la experiencia previa del cirujano, lo cual podría ayudar a una mejor
interpretación de los resultados.
Palabras clave: Dacriocistorrinostomía externa, dacriocistorrinostomía endonasal, dacriocis-torrinostomía
endoscópica, dacriocistorrinostomía endocanalicular.
ABSTRACT
Purpose: To evaluate the functional and anatomic success and to compare the outcomes bet-ween
different techniques of dacryocystorhinostomy (DCR) for acquired nasolacrimal duct
obstruction.
Methods: An assessment of those significant reports about DCR techniques.
Results: Published success rates for external DCR, endonasal DCR and endocanalicular laser
DCR range widely from 50% to 99%. The external DCR is still the gold standard, and
1 Licenciado en Medicina y Cirugía.
Correspondencia:
Eva Ayala Barroso
C/ El Durazno, 75. Tacoronte
38350 Tenerife
España
eayala@comtf.es
INTRODUCCIÓN
La dacriocistorrinostomía (DCR) ha sido
considerada como el procedimiento estándar
en el tratamiento de la obstrucción adquirida
del conducto nasolagrimal (OCNL). Puede
realizarse a través de una incisión cutánea,
tradicionalmente conocida como DCR exter-na,
o por un abordaje transnasal, tanto bajo
visualización directa como por guía endoscó-pica.
En ambos abordajes la mucosa del saco
lagrimal se conecta con la mucosa nasal por
encima del nivel de la obstrucción mecánica
del conducto nasolagrimal (1-6).
La técnica de la DCR externa se realiza de
una forma estandarizada: se accede a través
de una incisión cutánea, se extrae el hueso
lagrimal, y la mucosa del saco se conecta con
la mucosa nasal por encima de un tubo de sili-cona.
Sin embargo, la DCR endoscópica o
endonasal, manteniendo los mismos princi-pios
quirúrgicos, se ha descrito con numero-sas
variaciones (3,6-10). Algunos autores
simplemente realizan la extracción de la
mucosa nasal, la creación de una ventana ósea
a nivel del hueso lagrimal mediante una ron-geur
de hueso (11), una fresa (12), o láser (7);
y a continuación la apertura del saco lagrimal
para crear una fístula directa desde el saco
hasta la nariz. Otros realizan una cirugía más
complicada mediante la formación de colga-jos,
tanto de mucosa nasal como de mucosa
del saco, alrededor de la osteotomía (13-15).
La DCR endocanalicular con láser
(DCRL) es una de las muchas tentativas
recientes para mejorar la cirugía del conduc-to
nasolagrimal. En 1992, Levin y Stormo-
Gimpson y, por otra parte, Silkiss y cols.
comprobaron que la tecnología de fibra ópti-ca
permitía aplicar energía láser a través del
canalículo (16,17); poco después Michalos y
cols. presentaron la técnica clínicamente
(18), en la cual se han desarrollado algunas
modificaciones (19,20). Básicamente, consis-te
en introducir un láser de fibra óptica a tra-vés
de uno u otro canalículo y apoyarlo con-tra
la pared medial del saco lagrimal. A con-tinuación,
se introduce un endoscopio en la
cavidad nasal que sirve de guía para usar la
energía láser de contacto. Idealmente, se crea
un disco trilaminar compuesto de mucosa del
saco lagrimal, hueso lagrimal y mucosa nasal
mediante una técnica de osteotomía en abre-latas.
Posteriormente se extrae dicho disco a
través de la cavidad nasal, dejando un orificio
de aproximadamente 6 × 10 mm, el cual se
intuba de la forma habitual (21).
El objetivo de esta revisión es evaluar la
eficacia anatómica y funcional y comparar los
resultados de las diferentes técnicas de dacrio-cistorrinostomía
en el tratamiento de la obs-trucción
adquirida del conducto nasolagrimal.
MÉTODOS
Para ello se realizó una valoración de los
estudios más significativos publicados al res-pecto.
RESULTADOS
Las tasas de éxito presentadas para los
procedimientos externo y endoscópico osci-lan
entre un 80% y un 95%, con una eficacia
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improvent in this context is referred in terms of decreased surgery time, diminished conva-lescence,
and enhanced cosmesis.
Conclusions: To evaluate this long-standing controversy more accurately we need prospective
studies with standarization of blockage site, osteotomy size and strict definitions of impro-vement
and failure. It is also desirable to report the surgeon experience for a better inter-pretation
of the outcomes.
Key words: External dacryocystorhinostomy, endonasal dacryocystorhinostomy, endoscopic
dacryocystorhinostomy, endocanalicular dacryocystorhinostomy.
similar en ambos (1,8,22). Sin embargo, la
monitorización del éxito de la DCR es difí-cil
debido a la falta de estandarización de los
resultados. Muchos investigadores defien-den
la valoración de la viabilidad de la os-teotomía
mediante el uso de la endoscopia
postoperatoria (23,24). Otros, han demostra-do
la utilidad de la aplicación de colorante
en el fórnix conjuntival durante la endosco-pia
y la visualización del mismo en el lugar
de la osteotomía (functional endoscopic dye
test) (8,25).
Los resultados publicados de éxito de la
DCR endoscópica endonasal oscilan entre 63%
y 99% (1,8,26-29), siendo la DCR endoquirúr-gica
más eficaz que la DCR endoláser (8).
Las ventajas de la DCR endoscópica con
respecto a la DCR externa incluyen la ausen-cia
de incisión cutánea, con las posibles com-plicaciones
relacionadas, la preservación del
mecanismo de bomba del músculo orbicular
(30), y menor sangrado. Otras ventajas des-critas
son la capacidad de tratar las anomalías
nasales y de senos paranasales en el mismo
acto (31), daño limitado del tejido en el lugar
de la osteotomía, y rehabilitación más rápida.
Las desventajas incluyen mayor tiempo qui-rúrgico,
dificultades técnicas, e instrumental
específico (6-8,22,30,32).
Otros estudios, sin embargo, han mostrado
tiempos quirúrgicos similares o incluso más
cortos en la DCR endoscópica (1,33). La
DCR externa es técnicamente más fácil, con
una visualización incomparable del área qui-rúrgica
(34) y de marcas anatómicas bien
definidas que permiten la creación de una
amplia ventana ósea y la utilización de colga-jos
mucosos para obtener un tracto de DCR
epitelizado (1,31). También facilita la biopsia
del saco lagrimal en los casos en los que se
requiera; esto puede ser algo complicado por
medio del abordaje endoscópico o endonasal,
el cual está contraindicado en aquellos
pacientes en quienes exista sospecha de neo-plasia
del sistema lagrimal (9,22,35).
Muchos autores sugieren que la DCR
externa es una cirugía de mayor éxito que la
DCR endoscópica o endonasal; esto puede
ser secundario a la buena identificación ana-tómica
del saco y de su capa mucosa, mien-tras
que en la cirugía endoscópica el interior
del saco no siempre es visible (36). A pesar
de dicha opinión general, un informe de la
Academia Americana de Oftalmología en
2001 concluyó que era difícil hacer una
determinación basada en la evidencia clara
acerca de las relativas eficacias de la DCR
externa y endonasal debido a las deficiencias
de la literatura publicada (22).
En cuanto a la intubación del sistema lagri-mal,
el uso de un tubo grueso (Atrion stent
tube) se ha asociado con una mayor eficacia
en comparación con la utilización del tubo de
Crawford; lo cual, sin embargo, podría ser
simplemente un reflejo del mayor éxito
logrado en la DCR endoscópica, en la cual se
utiliza más frecuentemente tubos gruesos
(37). En la literatura encontramos discrepan-cias
con respecto a la duración del uso del
tubo: algunos investigadores observan efica-cias
menores con la extracción precoz de
éste, mientras que otros no aprueban tal
correlación (22,38,39).
En varios estudios se ha demostrado una
curva de aprendizaje del procedimiento
endoscópico, con mayor éxito en cirujanos
más experimentados (10,40-43). La creación
de colgajos mucosos, aunque eficaz, no pare-ce
que aumente la tasa de éxito de la DCR
endoscópica; además, puede ser técnicamen-te
desafiante y alarga el tiempo quirúrgico
(15).
La mayoría de estudios no están controla-dos
según el tejido anatómico que ha sido
extraído y según el lugar de la obstrucción.
Algunos autores han mostrado que las tasas
de éxito de las DCR externa y endoscópica
son significativamente mayores en obstruc-ciones
del canalículo común y saco-conducto
lagrimal que en obstrucciones canaliculares,
lográndose en las últimas una curación en
sólo el 47%-54% (44,45).
La definición de éxito u objetivo final tam-bién
difiere, con una probabilidad de éxito
menor cuando se toman en consideración sín-tomas
subjetivos (34). El éxito depende de la
creación de una amplia osteotomía y la preser-vación
de la mucosa alrededor de dicha venta-na
lagrimal con el fin de reducir el riesgo de
cicatrización y estenosis postoperatorias
(6,10,44,46). Por otro lado, seguimientos más
largos podrían estar asociados a tasas de éxito
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menores (9,45,47,48), aunque este hallazgo es
cuestionado en otros artículos (44).
La revisión de la DCR se puede realizar
con eficacia mediante un abordaje endoscó-pico,
y habitualmente requiere escisión de
la cicatriz a nivel de la osteotomía y reintu-bación
del sistema lagrimal con tubo de sili-cona.
Las tasas de éxito de revisión endos-cópica
publicadas oscilan entre un 70% y
un 90%, utilizando una única revisión
(10,44). Los pacientes en los que falla la
primera revisión son más propensos a que
fracasen las revisiones endoscópicas adicio-nales
(37).
Hasta un 25% de pacientes pueden tener
patología nasal o sinusal concomitante, tal
como desviación septal o pólipos nasales,
que puede tratarse simultáneamente durante
la cirugía endonasal sin afectar el resultado
funcional (14,31,49). También puede reali-zarse
a la vez que la DCR endonasal la resec-ción
de la porción anterior del cornete medio
y de la apófisis unciforme; sugiriéndose que
la cirugía debería personalizarse a la anato-mía
nasal individual (31,49,50).
Las complicaciones potenciales de la
DCR externa incluyen moretones, infección
de la herida, fístula de líquido cefaloraquí-deo,
eversión punctal, incisión inadvertida
de la periórbita; y las de la DCR endonasal
incluyen daño a la mucosa nasal con forma-ción
de cicatriz, granuloma perirrinostomía,
prolapso de la grasa orbitaria, daño transito-rio
al músculo recto medial con diplopia,
estenosis canalicular secundaria, cheese-wiring
canalicular por el tubo de silicona,
síndrome del saco lagrimal residual (sump
syndrome), mucocele lagrimal recurrente, y
adherencias entre el ostium y el septum
(1,8,50). La mayoría de complicaciones de
ambas DCRs externa y endonasal son extre-madamente
raras. Las complicaciones que
pueden derivar en fracaso de la cirugía ocu-rren
hasta 3 meses del periodo postoperato-rio
(8).
Considerando el éxito duradero y seguro
de la DCR externa, los avances en este cam-po
se refieren a reducir el tiempo quirúrgico,
la convalecencia y mejorar la estética. La
experiencia de la DCR endocanalicular con
láser (DCRL), frente a la alternativa estándar,
la DCR externa, es menos eficaz, con una
tasa de éxito global de 82,4% (73,6% la pri-maria
y 87,5% la secundaria) (21), frente a un
90-95% de la DCR externa (51). Dicha dife-rencia
se compensa por varios factores: la
ventaja obvia de evitar una incisión externa y
el menor tiempo de recuperación pueden
resultar muy atractivos para pacientes que
desean volver rápidamente a trabajar o a la
vida social (21).
La comparación de la DCRL con la DCR
endonasal se hace más complicada, porque
las tasas de éxito descritas para esta última
varían considerablemente (27,40,52,53). Esto
puede ser debido a la amplia gama de técni-cas
quirúrgicas utilizadas, incluido el empleo
de láseres diferentes, antimetabolitos,
implantes, pinzas, taladros, cauterización y
radiofrecuencia (22).
No hay acuerdo en si la DCRL es conve-niente
o no para la revisión de la DCR
(21,39,54), sin embargo la principal objeción
sería, no tanto la precisión quirúrgica, sino la
satisfacción global del paciente. Las inter-venciones
minimalistas tienen más atractivo
como tratamientos de primera línea; y los
pacientes con síntomas suficientemente per-sistentes
que les hacen buscar segundas ciru-gías
tienen un umbral inferior para tolerar el
fracaso quirúrgico y deben ser tratados con
cirugía externa (21).
La DCR tradicionalmente ha sido realizada
como un procedimiento con ingreso y habi-tualmente
bajo anestesia general, debido a la
preocupación del control de la hemorragia
perioperatoria. La tendencia actual es a consi-derarlo
como cirugía ambulatoria bajo aneste-sia
local con sedación intravenosa, igualmen-te
para la DCR externa, endonasal y endoca-nalicular,
lo cual está asociado a una mayor
aceptación por parte del paciente (21,55).
Como en muchas cirugías, el proceso de
cicatrización depende drásticamente de la
atención postoperatoria, y las variaciones en
ésta pueden afectar a los resultados. Se utili-za
lavado nasal con solución salina, esteroi-des
intranasales y colirio oftálmico de este-roides/
antibiótico, pero la dificultad en estan-darizar
dicho régimen de atención postopera-toria
ocasiona una limitación significativa de
muchos estudios (21,22).
AYALA BARROSO E, et al.
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DISCUSIÓN
En conclusión, es necesario realizar estu-dios
prospectivos, con estandarización del
lugar de la obstrucción y del tamaño de la
osteotomía, y definiciones estrictas de éxito y
fracaso, preferiblemente mediante el test de
fluoresceína endoscópico funcional, para
evaluar con mayor seguridad esta controver-sia
de tanto tiempo (37).
El atractivo de una cirugía sin incisión y
convalecencia corta sigue produciendo inno-vaciones
en la cirugía lagrimal. Aunque se
han explorado miles de láseres y de técnicas,
las tasas de éxito de la DCR con láser siguen
oscilando del 50% al 85% (19,56,57). Clara-mente,
ni la DCRL ni ninguna otra técnica
endoscópica ha conseguido la tasa de éxito
conseguida con la DCR externa. Los avances
continuados en la tecnología y la técnica,
como los collares del ostium desplegados
endonasalmente, los novedosos stents lagri-males,
los antimetabolitos y la mayor dispo-nibilidad
del láser, probablemente, llevarán
estos procedimientos simples a la vanguardia
de la cirugía del conducto lagrimal (21).
Por otro lado, una vez más, los estudios
nos ponen de manifiesto que no existe una
clara hegemonía de una técnica sobre otra en
un determinado tratamiento. Valoramos pro-babilidades
de éxito y de fracaso, en el mejor
de los casos valoramos el resultado percibido
por el paciente, que al fin y al cabo es lo más
importante. Pero continúa siendo muy difícil
la evaluación de la destreza, habilidad y
experiencia del cirujano que transmite dichos
datos, lo cual sería un factor que modificaría
ampliamente la interpretación de todas esas
cifras que tenemos al alcance en la literatura.
Por todo ello, en este tipo de cirugía, como
en muchas otras, independiente del avance
tecnológico, consideramos clave las aptitudes
del cirujano, y se hace necesario que la lectu-ra
de las cifras vaya acompañada de las
características y preferencias del mismo. No
pensamos que exista un mejor procedimiento
o técnica a priori, simplemente pensamos que
la mejor técnica es aquella con la que, con
honestidad, obtenga mejores resultados glo-bales
un cirujano con los mejores medios dis-ponibles
a su alcance.
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