Tratamiento del edema macular con triamcinolona intravítreo decantada y ultrafiltrada = Treatment of macular edema with sedimented and filtered intravitreal triamcinolone

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2006; 17: 9-16 ARTÍCULO ORIGINAL
Tratamiento del edema macular con
triamcinolona intravítreo decantada
y ultrafiltrada
Treatment of macular edema with sedimented
and filtered intravitreal triamcinolone
CABRERA MARRERO B, CABRERA LÓPEZ F, MESA LUGO F, BAETA BAYÓN L,
JEREZ OLIVERA E, CRESPO LLORDEN A, CARDONA GUERRA P
RESUMEN
Objetivo: Presentar nuestros resultados en el tratamiento del edema macular mediante la
inyección de triamcinolona intravítrea decantada y ultrafiltrada.
Material y método: Estudiamos retrospectivamente una muestra de 21 pacientes tratados
mediante inyección intravítrea de triamcinolona en el Hospital Universitario Insular de
Gran Canaria entre enero del 2005 y febrero del 2006. La concentración de triamcinolona
libre de excipientes fue de 8 mg en 0,1 ml. La técnica de purificación del principio activo
empleada fue la decantantación y posterior ultrafiltración. Los resultados funcionales se
midieron en términos de variación de la AV y los resultados anatómicos mediante la tomo-grafía
de coherencia óptica (OCT).
Resultados: La AV mejoró en 2 o más líneas en 9 casos (42,8%) y en 20 casos disminuyó el
engrosamiento retiniano medido por la OCT (95,2%).
Conclusión: La inyección de triamcinolona intravítrea es un método terapéutico efectivo en el
tratamiento del edema macular, consiguiendo mejorías tanto anatómicas como funcionales.
Palabras claves: Edema macular, triamcinolona intravítrea, ácido bencílico, tomografía de
coherencia óptica.
ABSTRACT
Purpose: We evaluate our results with intravitreal triamcinolone injection in the treatment of
the macular oedema.
Material and methods: We have developed a retrospective study of the surgical outcome in
21 patients who underwent intravitreal triamcinolone injection at the Hospital Universita-rio
Insular de Gran Canaria between 2005 and 2006. The concentration of triamcinolone
was 8 mg per 0.1 ml. We used two different purification techniques to reduce the solvent of
Correspondencia:
Begoña Cabrera Marrero
Complejo Hospitalario Universitario Insular-Materno Infantil.
Avda. Marítima del Sur, s/n.
35016 Las Palmas de Gran Canaria.
INTRODUCCIÓN
En los últimos años el uso de la triamcino-lona
intravítrea (TIV) se ha incrementado
considerablemente y son muchas las patolo-gías
en las que los resultados son prometedo-res.
Durante décadas las únicas vías de admi-nistración
de corticoides con efecto a nivel
ocular eran la tópica, la oral, la subconjunti-val
o la subtenoniana. Sin embargo, en deter-minadas
patologías la concentración de este-roides
en el lugar de acción no era suficiente-mente
alta para conseguir el efecto terapéuti-co
deseado, o se asociaba a complicaciones
sistémicas derivadas de tratamientos prolon-gados.
Fue Machemer (1) el primero que
sugiriere el uso de cristales de cortisona
intravítreos para suprimir de forma local la
inflamación intraocular y la proliferación de
células intraoculares.
El la actualidad, el corticoide más utiliza-do
por vía intravítrea es el acetónido de
triamcinolona (TA) en su forma depot. El
prolongado efecto terapéutico de la triamci-nolona
se debe a la mínima solubilidad en
agua y a su presentación farmacológica en
forma de suspensión. Beer et al. llevó a cabo
un estudio en relación a la farmacocinética de
la triamcinolona intravítrea en humanos a una
concentración de 4 mg en 0,1 ml, detectando
concentraciones medibles de triamcinolona
al menos durante 3 meses, siendo la vida
media del fármaco de 18,6 días en ojos no
vitrectomizados. En el caso de pacientes
vitrectomizados la vida media disminuía,
siendo de 3,2 días (2).
El mecanismo de acción de los corticoides
a nivel ocular a parte de su efecto antiinfla-matorio
al inhibir la producción de ácido ara-quidónico,
consiste en disminuir la permeabi-lidad
y estabilizar la barrera hematorretiniana
(BHR). Reducen la permeabilidad de la BHR
al disminuir la producción de prostaglandinas
y del factor de crecimiento endotelial
(VEFG) y restauran la BHR al aumentar la
expresión de las proteínas ocludina y zónula
ocludens-1 en las uniones estrechas de las
células endoteliales (3).
Actualmente se describen en la literatura
un número creciente de patologías en las que
la aplicación de la triamcinolona intravítrea
podría ser un arma terapéutica efectiva, como
son: retinopatía diabética proliferativa, edema
macular diabético, oclusión de vena central y
rama de la retina, degeneración macular exu-dativa,
glaucoma neovascular, uveítis crónica,
edema macular crónico en pseudofáquico,
telangiectasias perifoveales, oftalmia simpáti-ca,
oftalmopatía isquémica, edema macular
inducido por radiación, hipotonía ocular cró-nica
pre-ptísica y retinitis pigmentaria (4).
Mc Cuen et al. demostró la ausencia de
toxicidad ocular del acetónido de triamcino-lona
intravítreo en animales de experimenta-ción.
Estos resultados eran similares a los
observados clínicamente en pacientes que
sufrieron inyecciones accidentales de corti-coides
intraoculares (5). Sin embargo, en
estudios recientes realizados in vitro y en ani-males
de experimentación, han encontrado
efecto tóxico en el epitelio pigmentario y
fotorreceptores de la retina, así como altera-ciones
en el ERG (6,7).
Las complicaciones derivadas del empleo
de la TIV son las hemorragias subconjuntiva-les,
vítreas y/o coroideas, el desprendimiento
CABRERA MARRERO B, et al.
10 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2006; 17: 9-16
the triamcinolone: decantation and subsequent ultrafiltering. The outcome of patients was
measured according to visual acuity improvement and according to the results obtained
through OCT to assess macular oedema decrease.
Results: Visual acuity improved 2 or more lines in 9 cases (42.8%) and OCT showed a decre-ase
of macular oedema in 20 cases (95.2%).
Conclusion: Intravitreal triamcinolone injection reduces macular oedema effectively and
improves visual acuity.
Key words: Macular oedema, intravitreal triamcinolone, benzyl alcohol, optical coherence
tomography.
de retina y la endoftalmitis infecciosa (8)
(0,87%) desencadenadas por el procedimien-to
de la inyección, y la catarata, el aumento
de la presión intraocular (PIO), la endoftal-mitis
no infecciosa y la pseudoendoftalmitis,
en relación con el contenido inyectado (3).
Los múltiples estudios publicados nos
muestran que un porcentaje significativo de
pacientes debutarán con un aumento de
moderado a severo de la PIO tras la inyección
de TIV. El glaucoma 2° de ángulo abierto es
un riesgo potencial asociado a cualquier tera-pia
corticoidea ocular. Los corticoides
aumentan la resistencia al paso del humor
acuoso a nivel de la malla trabecular. Por otro
lado, la obstrucción mecánica del trabeculum
por los cristales de triamcinolona o el vehícu-lo
pueden contribuir al incremento de la PIO.
Singh et al. publicaron recientemente un caso
de aumento de la PIO de forma brusca a la
semana de la inyección de TIV asociado a la
presencia en el ángulo iridocorneal de mate-rial
blanquecino (9). Aunque un alto porcen-taje
se controlan con tratamiento médico, el
riesgo de necesidad de cirugía filtrante exis-te,
aunque es mínimo (10).
Jonas et al. en un estudio prospectivo no
comparativo, en pacientes tratados con 25 mg
de TIV obtuvo un 50% de casos de aumento
de la PIO por encima de los 21 mmHg. Este
incremento se producía entre 1-2 meses tras la
inyección, respondiendo a los hipotensores
tópicos y alcanzando valores de PIO normales
a los 6 meses. En las reinyecciones de TA por
recurrencia del edema macular, el incremento
de la PIO sólo se desencadenó en los pacientes
que presentaron un aumento de la PIO en la
primera inyección (11). En aquellos pacientes
con aumento de la PIO obtuvo mejores resul-tados
en la resolución del edema.
Wingate et al. detectó un incremento > o =
de 5 mmHg de la PIO en el 30% de los
pacientes (12).
Liu et al. en un análisis retrospectivo de
387 ojos tratados con 4 mg de TIV obtuvo
unos valores de PIO >21 mmHg en el 16,3%,
alcanzando valores >30 mmHg en el 5,1% y
precisando cirugía filtrante para el control de
la presión en el 0,8% (13).
Gillies et al. en un estudio controlado y ran-domizado,
para valorar la seguridad de la
inyección de 4 mg de TIV, obtuvo un 28% de
aumento moderado de la PIO que requirió tra-tamiento
tópico hipotensor. El período de per-manencia
de la PIO elevada fue de al menos 6
meses en la mayoría de los ojos (14).
La triamcinolona acetónido que está
comercializada en España (Trigon Depot;
40 mg/ml, Bristol-Myers Squibb SL, New
York, NY, USA) no es de uso específicamen-te
ocular, entre sus excipientes destaca el
alcohol bencílico a una concentración de
9 mg/ml. Se postula que la causa de la endof-talmitis
no infecciosa sea el disolvente en el
que se encuentra la triamcinolona en los pre-parados
comerciales (15).
Victoria et al. llevaron a cabo recientemen-te
un estudio experimental para determinar la
toxicidad de la inyección intravítrea de dis-tintas
concentraciones de alcohol bencílico
en conejos. La toxicidad en el ojo del conejo
se manifestaba cuando la concentración de
alcohol bencílico era 3,3 veces mayor a la
concentración de 0,022% presente cuando
inyectamos 0,1 ml de un vial de 40 mg/ml de
Kenalog®. Por lo que, sugieren la extracción
de los excipientes, especialmente si el volu-men
inyectado es >0,1 ml (16).
Se han publicado diferentes técnicas para
eliminar el vehículo en el que se encuentra
suspendido el acetónido de triamcinolona, en
especial el alcohol bencílico. Las técnicas no
filtrantes se basan en la sedimentación y la
centrifugación. Las técnicas filtrantes utilizan
2 tipos de filtros; el Millipore filter (Millex-GS
0.22 μm pore size) Millipore Co. Cork, Ireland
y el Pall filter (Versapor membrana 5 μm pore
size) Pall corporation, MI, USA.
Ya en un estudio publicado en el 2000,
Jonas et al. separaban el principio activo del
disolvente por decantación (17).
La desventaja de extraer el disolvente es
que la dosis inyectada de corticoide es impre-cisa.
Sin embargo, Chi et al. publican un
método para concentrar la triamcinolona.
Consiste en extraer en una jeringa de tuber-culina
1 ml de un vial de 40 mg/ml de triam-cinolona
y mantener la aguja en posición ver-tical
para que sedimenten los cristales. Tras
varios períodos de tiempo 5, 10, 15, 20, 30 y
40 min., eliminan el sobrenadante, 0,9 ml. Al
medir las concentraciones de TA en los
Tratamiento del edema macular con triamcinolona intravítreo decantada y ultrafiltrada
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2006; 17: 9-16 11
0,1 ml restantes mediante cromatografía
obtienen en función del tiempo de sedimen-tación
10,5, 15, 17, 18,5, 19,8 y 21,2 mg res-pectivamente.
Llegando a la conclusión de
que la concentración de TA puede ser fácil-mente
ajustada y que va a depender del tiem-po
de sedimentación (18).
La centrifugación por gradientes de densi-dad,
propuesta por Hernáez-Ortega et al.,
consiste en centrifugar el preparado comer-cial
a 3.000 rpm. durante 5 minutos extrayen-do
0,9 ml del sobrenadante de la solución y
sustituyéndolo por 0,9 ml de solución salina
balanceada (BSS) (19).
García Arumí et al. llevan a cabo un estu-dio
para cuantificar, por medio de la cromato-grafía
líquida de alta presición (HPLC), la
cantidad de acetónido de triancinolona y alco-hol
bencílico presente tras el empleo de las
distintas técnicas de decantación y ultrafiltra-ción
usadas para eliminar el alcohol bencílico.
Obtiene que la concentración de alcohol ben-cílico
disminuye de forma estadísticamente
significativa en todas las técnicas si se com-para
con el vial comercializado. Sin embargo,
no encuentra una diferencia estadísticamente
significativa entre los distintos métodos
empleados para reducir el disolvente. Por otro
lado, la concentración de TA se mantiene sin
cambios, respecto a la concentración inicial,
cuando se realiza la centrifugación; es signifi-cativa
mayor cuando se emplea el filtro de
0,22 μm y la sedimentación con posterior sus-pensión
con 0,5 ml de BSS; y es significativa-mente
menor cuando se emplea el filtro de
5 μm y la sedimentación con posterior sus-pensión
con 0,9 ml de BSS. Finalmente tras
los resultados obtenidos recomiendan como
técnica de purificación la centrifugación pro-puesta
por Hernáez-Ortega (20).
Nosotros proponemos como método de
purificación del principio activo la sedimen-tación
seguida de la ultrafiltración (fig. 1a).
La técnica empleada para purificar la ampo-lla
de Trigón depot® consiste en primer lugar
en decantar 2 viales (fig. 1b), retirar el disol-vente
y hacer dilución con 0,9 ml de BSS del
soluto restante de los 2 viales, para obtener
1 ml de solución y una concentración de
triamcinolona de 80 mg/ml. Posteriormente
se lleva a cabo el ultrafiltrado (fig. 1c). Para
ello se coloca un filtro de 0,22 μm en la jerin-ga
que contiene 1 ml de triamcinolona pre-viamente
decantada, y una llave de 3 pasos y
en la 2.ª entrada de la llave de 3 pasos, una
jeringa de 2 ml con BSS. La técnica de filtra-do
consiste en hacer pasar la dilución a través
del filtro, quedando el soluto retenido en el
filtro y eliminando el disolvente. A continua-ción,
se reconstituye la dilución previa inyec-tando
1 ml de BSS limpio desde la jeringa de
2 ml, obteniendo un principio activo libre de
excipientes. El proceso se repite, al menos
una segunda vez, para eliminar la mayor can-tidad
de ácido bencílico del vial comercial.
CABRERA MARRERO B, et al.
12 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2006; 17: 9-16
Fig. 1a:
Instrumental
necesario para la
purificación del
Trigón Depot®.
Fig. 1b:
Decantación.
Fig. 1c:
Ultrafiltración.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudiamos retrospectivamente una serie
de 21 pacientes (21 ojos) con edemas macu-lares
susceptibles de tratamiento con corti-coides
intravítreos. En nuestra serie la etiolo-gía
del edema macular era la diabetes en 14
ojos, la trombosis de rama venosa en 3 ojos,
la uveítis en 2 ojos y la cirugía complicada de
catarata con edema macular quístico crónico
en 2 ojos. Todos fueron tratados con una
inyección intravítrea de acetónido de triamci-nolona
en el Hospital Universitario Insular de
Gran Canaria en el período comprendido
entre enero del 2005 y febrero del 2006.
De los pacientes 10 eran varones y 11 eran
mujeres, con edades comprendidas entre los
53 y los 70 años. Previamente, a todos los
pacientes se les tomó la AV medida con los
optotipos de Snellen y la presión intraocular
con el tonómetro de aplanación. El diagnósti-co
se realizó con biomicroscopía y tomogra-fía
de coherencia óptica. Los pacientes con
tracción en la mácula detectados por biomio-croscopía
y/o OCT eran excluidos. Así como
aquellos pacientes con historia de glaucoma
o hipertensión ocular. Todos los pacientes
fueron informados y firmaron el consenti-miento.
La concentración de triamcinolona em-pleada
fue de 8 mg en 0,1 ml. Y en todos los
casos se realizó la purificación mediante
decantación y ultrafiltración.
La inyección de triamcinolona se llevaba a
cabo en quirófano, en condiciones de esterili-dad
y bajo anestesia tópica. En primer lugar,
en el antequirófano se dilataba la pupila con
tropicamida y fenilefrina y se realizaba profi-laxis
con quinolona tópica para posterior-mente,
colocar el balón de Honan durante 20
minutos. Ya en el quirófano el ojo era aneste-siado
con lidocaína al 5% y era lavado con
povidona yodada al 5% diluída en BSS. Lue-go
0,1 ml (8 mg/ml) de triamcinolona intra-vítrea
(Trigón Depot®) era inyectado trans-conjuntival
en el cuadrante temporal inferior,
a una distancia del limbo de 3,5 mm en ojos
pseudofáquicos y de 4 mm en ojos fáquicos,
utilizando una jeringa de 1 ml de tuberculina
y una aguja de 30 G. Al extraer la aguja se
aplicaba una hemosteta en el lugar de la
inyección y se realizaba masaje digital para
disminuir la presión intraocular. Finalmente
se aplicaba nuevamente povidona yodada al
5% y quinolona tópica. Después de la inyec-ción,
el fondo de ojo era examinado con el
oftalmoscopio indirecto en quirófano.
Se pautaba una quinolona tópica cada 15
minutos. Una hora después de la inyección
del corticoide, los pacientes eran explorados
en la consulta donde se tomaba la PIO y se
visualizaba nuevamente el fondo de ojo. Pos-teriormente
se pautaba antibiótico tópico
cada 3 horas e hipotensor en aquellos casos
en los que la PIO era >21 mmHg. Los pacien-tes
eran examinados al día siguiente de la
inyección y el seguimiento posterior era a la
semana, al mes, a los 3 meses, a los 6 meses.
Realizándose en cada control una explora-ción
completa que incluía la AV, la PIO, la
biomicroscopía del polo anterior y con lente
de 78 D del fondo de ojo y una OCT.
RESULTADOS
Los resultados se obtuvieron tras un perío-do
de seguimiento de 1 a 6 meses, con una
media de 3 meses. Los resultados funcionales
se midieron en términos de variación de la
AV y los resultados anatómicos mediante
examen clínico con biomicroscopía con lente
de 78 D y tomografía de coherencia óptica.
En cuanto a los resultados funcionales en
13 casos la AV visual mejoró (61,9%), en 7
casos permaneció sin cambios (33,3%) y en 1
caso empeoró (4,7%). Según la etiología del
edema la AV mejoró en 9 de los 14 casos de
diabetes (64,2%) de los cuales 7 eran EMQ,
en 2 casos de uveítis (100%), en 1 caso de
TVR (33,3%) y en 1 caso de EM tras cirugía
de catarata (50%). Del total de la muestra,
mejoraron la AV en dos o más líneas de Sne-llen
9 pacientes (42,8%) (fig. 2).
Tratamiento del edema macular con triamcinolona intravítreo decantada y ultrafiltrada
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2006; 17: 9-16 13
• EMCS DM n= 5 1 20%
• EMQ DM n= 9 5 55,5%
EM DMT n=14 6 42,8%
• EMQ TRV n= 3 1 33,3%
• EMQ uveítis n= 2 1 50%
• EMQ catarata n= 2 1 50%
TOTAL n= 21 9 42,8%
Fig. 2: Mejoran
la AV en dos o
más líneas de
Snellen según tipo
de EM.
En cuanto a los resultados anatómicos se
objetivó una disminución del engrosamiento
retiniano medido por la OCT en 20 casos
(95,2%) (fig. 3 y 4) . Únicamente un pacien-te
presentó un aumento del engrosamiento
desencadenado por la presencia de una mem-brana
epirretiniana.
El número de casos de recidiva fue de 5
(23,8%). Previamente habían experimentado
una mejoría del engrosamiento retiniano a
nivel macular objetivado por la OCT, para
posteriormente evolucionar hacia un empeo-ramiento
del engrosamiento que se manifestó
a los 2-4 meses tras la inyección, con una
media de 3,4 meses (figs. 5 y 6). En uno de
los casos se reinyectó TA evolucionando
favorablemente con resolución del edema.
Entre las complicaciones, presentamos 5
casos de incremento de la PIO (23,8%).
Todos los casos fueron tratados con trata-miento
tópico hipotensor, disminuyendo la
presión a las cifras normales. En nuestra
serie, ningún caso de endoftalmitis infeccio-sa,
no infecciosa o pseudoinfecciosa fue
diagnosticado.
CONCLUSIONES
La triamcinolona intravítrea es un método
terapéutico efectivo en el edema macular.
Entre sus desventajas se encuentran la nece-sidad
de reinyecciones para mantener la
mejoría de la AV y del engrosamiento reti-niano
y la necesidad de eliminar los exci-pientes
del vial comercial, en especial el áci-do
bencílico, para reducir el riesgo de com-plicaciones
y de toxicidad retiniana. Son
necesarios futuros estudios para determinar
la concetración de triamcinolona estándar
que permita una mejoría de la AV durante
más tiempo así como, la comercialización de
un corticoide de uso específicamente intrao-cular
sin excipientes o cuyos excipientes no
tengan que ser eliminados.
En nuestra serie de 21 ojos, en los que tra-tamos
a todos los pacientes con 8 mg en
0,1 ml de triamcinolona intravítrea previa-mente
decantada y ultrafiltrada obtuvimos
una mejoría de la AV en 2 o más líneas de
Snellen en el 42,8% de los pacientes, una dis-
CABRERA MARRERO B, et al.
14 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2006; 17: 9-16
Fig. 3a: EMQ
diabético pre-TIV.
AV: 0,6; OCT:
388 μ.
Fig. 3b: EMQ
diabético post-TIV.
AV: 0,8; OCT:
205 μ.
Fig. 4a: EMQ
uveítis.
AV pre-TIV: cd
10 cm; OCT:
441 μ.
Fig. 4b: EMQ
uveítis post-TIV
(1 m).
AV: cd 25 cm;
OCT: 154
(–295) μ.
Fig. 5a: EMQ
diabética. pre-TIV.
AV: 0.33; OCT:
408 μ.
minución del engrosamiento retiniano medi-do
por OCT del 95,2%, y un índice de recidi-va
del 23,8%.
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Tratamiento del edema macular con triamcinolona intravítreo decantada y ultrafiltrada
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2006; 17: 9-16 15
Fig. 5b: EMQ
diabética post-TIV
(1 m).
AV: 0,66. OCT:
215 (–193) μ.
Fig. 5c: EMQ
diabética post-TIV
(3 m).
AV pos TIV: 0,5;
OCT: 335
(+120) μ.
Fig. 6a: EMQ
tras cirugía
complicada de
catarata pre-TIV.
AV: 0,33; OCT:
460 μ.
Fig. 6b: EMQ
tras cirugía
complicada de
catarata post-TIV
(1 m).
AV: 0,33; OCT:
282 μ.
Fig. 6b: EMQ
tras cirugía
complicada de
catarata post-TIV
(3 m).
AV post-TIV: 0,3;
OCT: 449
(+167) μ.
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