Válvula de Ahmed: atalamia postquirúrgica y su resolución con hialuronato sódico y hexafluoruro de azufre = Ahmed valve: postoperative flat anterior chamber and its resolution with sodium hyaluronate and sulfur hexafluoride

              107
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2006; 17: 107-112 TÉCNICA
Válvula de Ahmed: atalamia
postquirúrgica y su resolución
con hialuronato sódico
y hexafluoruro de azufre
Ahmed valve: postoperative flat anterior
chamber and its resolution with sodium
hyaluronate and sulfur hexafluoride
ABREU REYES JA1, AGUILAR ESTÉVEZ JJ2, CORDOVÉS DORTA LM2,
ABREU GONZÁLEZ R3, ABREU REYES P4
RESUMEN
Caso clínico: Varón de 31 años de edad diagnosticado de glaucoma refractario en ojo izquier-do
que es tratado mediante implante valvular de Ahmed colocando el tubo en la cámara
posterior. A las 72 horas del postoperatorio presenta hifema que ocupa 1/3 de la cámara
anterior (CA) y atalamia grado I (clasificación de Spaeth). Se realiza tratamiento quirúrgi-co
para rehacer la CA mediante inyección en la misma de hialuronato sódico al 2,3% (Hea-lon
®5) y hexafluoruro de azufre (SF6) lográndose su estabilización a partir de las 24 horas.
Discusión: Como tratamiento del aplanamiento de la CA en el postoperatorio de la trabecu-lectomía
ha sido propuesto el uso de hialuronato sódico, gáses, o combinando ambos, pero
no tenemos conocimiento de su uso en la atalamia tras el implante valvular de Ahmed. El
objetivo del gas es obtener una hemostasia mecánica y profundizar la CA hasta que el acuo-so
lo sustituya gradualmente, y el del viscoelástico proteger el endotelio corneal y frenar la
salida del gas por el tubo.
El Healon®5 y SF6 inyectados en la CA puede ser una alternativa rápida, eficaz y segura en el
tratamiento de este evento indeseable frente a otras opciones terapéuticas clásicas como el
tratamiento médico o la inyección de aire.
Palabras clave: Válvula de Ahmed, atalamia postquirúrgica, hialuronato sódico, hexafluoruro
de azufre.
Hospital Universitario de Canarias. La Laguna. Tenerife. España.
1 Doctor en Medicina y Cirugía. Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife.
2 Licenciado en Medicina y Cirugía. Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife.
3 Licenciado en Medicina y Cirugía. Centro de Oftalmología Barraquer. Barcelona.
4 Licenciado en Medicina y Cirugía. Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Virgen de la Candelaria.
Tenerife.
Correspondencia:
J. A. Abreu Reyes
Avda. de Tinguaro, 9
38370 La Matanza (Tenerife), España
jabreu@oftalnet.nu
INTRODUCCIÓN
Los implantes de drenaje representan una
opción terapéutica en glaucomas refractarios
en los que ha fracasado la cirugía filtrante
convencional (1).
La atalamia en alguno de sus grados es una
de las posibles complicaciones postoperato-rias
y de más difícil resolución tras el implan-te
valvular de Ahmed, siendo fundamental su
correcto manejo para asegurar la filtración a
largo plazo y evitar eventos indeseables como
el contacto de la porción intracamerular del
tubo con el endotelio corneal. El tratamiento
conservador es controvertido, siendo el qui-rúrgico
propuesto la extracción del tubo de la
CA e introducirlo de nuevo por un túnel
escleral diferente (2).
En el caso concreto de atalamia con pre-sión
intraocular (PIO) baja, hifema, Seidel
negativo, y presencia de ampolla de filtra-ción,
nuestra propuesta de tratamiento es qui-rúrgica
rehaciendo la CA mediante el uso
combinado de Healon®5 y SF6 (3,4). El obje-tivo
del gas es lograr una hemostasia mecáni-ca
y profundizar la CA hasta que el acuoso lo
sustituya gradualmente, y el del viscoelástico
proteger el endotelio corneal y frenar la sali-da
del gas por el tubo.
CASO CLÍNICO
Varón de 31 años de edad diagnosticado
de glaucoma congénito bilateral a los 15
días de nacimiento, en Venezuela, estando
desde entonces con tratamiento médico
para ambos ojos. A los 9 años le realizaron
una trabeculoplastia con láser de argón
(TLA) en ojo izquierdo (OI) y a los 14 años
en el ojo derecho (OD). No se refieren
ABREU REYES JA, et al.
108 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2006; 17: 107-112
ABSTRACT
Case report: We report the case of a 31-year-old male diagnosed with refractory glaucoma
which is treated with Ahmed valve implantation, placing the tube in the posterior chamber.
72 hours after surgery the patient shows a hyphema that occupies 1/3 of the anterior cham-ber
(AC) and a flat AC grade I (Spaeth classification). Surgical treatment is performed to
reform the AC with the injection of 2,3% sodium hyaluronate (Healon®5) and sulfur hexa-fluoride
(SF6) stabilizing the AC after 24 hours.
Discussion: The use of sodium hyaluronate, gases or a combination of both has been proposed
for the treatment of postoperative AC flattening after trabeculectomy, but we have no infor-mation
of its use in flat anterior chambers after an Ahmed valve implantation. The objecti-ve
of the gas is to obtain a mechanic haemostasis and to deepen the AC until the aqueous
substitutes it gradually, and the objective of the viscoelastic is to protect the corneal endo-thelium
and to reduce the gas outflow through the tube.
The use of Healon®5 and SF6 can be a fast, safe and effective alternative treatment for this
adverse event, instead of other classical treatment options like medical treatment or gas
injection.
Keywords: Ahmed valve, postoperative flat anterior chamber, sodium hyaluronate, sulfur
hexafluoride.
Fig. 1: A las 24
horas de la cirugía
se observa CA
grado III, hifema
de 1 mm, bloqueo
de la entrada del
tubo por sangre
estando libre el
ABS.
antecedentes de patologías sistémicas aso-ciadas.
En el año 2001, a los 26 años de edad, es
remitido a nuestro centro para seguimiento
de su glaucoma, estando en ese momento en
tratamiento tópico para ambos ojos con cua-tro
fármacos. La mejor agudeza visual
corregida del paciente era de 8/10 en ojo
derecho y de contar dedos en OI, ojos «buf-tálmicos
» con diámetro corneal de 14 mm,
presión intraocular (PIO) en OD de
14 mmHg y en OI de 38 mmHg. Fondo de
ojo con excavación papilar de 3/10 en OD y
de 10/10 en OI. En el estudio de la motilidad
extrínseca se observa una exotropía del OI
de 45 dioptrías prismáticas. La gonioscopía
muestra un ángulo abierto con sinequias
anteriores periféricas. El estudio del campo
visual (TOP®+) es normal en OD (SM 28,1;
DM 0,7; LV 7,6) y terminal en OI (SM 1,9;
DM 26,6; LV 10,3).
Los sucesivos procedimientos quirúrgicos
realizados en OI, además del tratamiento
médico, han sido: julio de 2001 trabeculec-tomía
con Mitomicina-C (MMC); mayo de
2002 ciclofotoablación con láser diodo; abril
de 2005 facoemulsificación de catarata sub-capsular
posterior con implante de lente
intraocular de 17,0 dioptrías. Dado que la
PIO se mantiene en 38 mmHg con trata-miento
máximo, en Febrero de 2006 se deci-dió
implantar una válvula de Ahmed modelo
S-2 con sistema ABS y aplicación intraope-ratoria
de 5-Fluorouracilo (5-FU). A las 24
horas de la cirugía presenta una ampolla de
filtración grado II/V, seidel negativo, PIO de
12 mmHg, CA grado III, y un hifema de
1 mm (fig. 1); a las 48 horas presenta el mis-mo
estatus con PIO de 10 mmHg y un hife-ma
de 2 mm (fig. 2); a las 72 horas el pacien-te
refiere dolor, y presenta una PIO de
8 mmHg, atalamia grado I (clasificación de
Spaeth), hifema que ocupa 1/3 de la CA,
contacto del tubo con el endotelio corneal
(fig. 3), y desprendimiento coroideo nasal
inferior. Decidimos realizar tratamiento qui-rúrgico
urgente en quirófano para estabilizar
la CA inyectando en la misma 0,15 mL de
Healon®5 y 0,1 mL de SF6 al 100%; a las 24
horas observamos una PIO de 11 mmHg, CA
grado III, y disminución del hifema, quedan-do
sólo restos hemáticos en el borde de la
capsulorrexis a la semana (fig. 4). En la
exploración realizada a las 3 semanas de la
cirugía presenta una ampolla de filtración
difusa, CA grado IV, buen posicionamiento
del tubo, sin hifema, resolución del despren-dimiento
coroideo, y PIO de 16 mmHg sin
medicación (fig. 5 y 6).
Válvula de Ahmed y atalamia postquirúrgica
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2006; 17: 107-112 109
Fig. 2: A las 48
horas se observa
aumento del nivel
de hifema.
Fig. 3: Estatus a
las 72 horas:
Atalamia grado I
(clasificación de
Spaeth), hifema
que ocupa 1/3 de
la CA, extremo del
tubo en contacto
con el endotelio
corneal.
Fig. 4: Una
semana de la
reintervención:
CA grado III
(clasificación de
Spaeth) y restos
hemáticos en el
borde de la
capsulorrexis.
DISCUSIÓN
El sangrado en la cámara anterior suele ser
muy frecuente, sobre todo en los glaucomas
neovasculares (5). En nuestro caso, paciente
joven sin enfermedad sistémica, el hifema
pudiera deberse al trauma quirúrgico.
El aplanamiento de la CA durante la fase
postoperatoria inmediata del implante valvu-lar
de Ahmed es debido a un excesivo drena-je
de acuoso. Estas condiciones pueden atri-buirse
a los efectos combinados de la des-compresión
brusca del procedimiento, así
como al trauma quirúrgico (6), no pudiéndo-se
desechar la posibilidad de fuga de acuoso
alrededor del tubo implantado por excesiva
manipulación del túnel escleral a pesar de
utilizar una aguja 23-G (2), lo que pudo ocu-rrir
en nuestro paciente.
Como tratamiento del aplanamiento de la
CA en el postoperatorio de la trabeculectomía
ha sido propuesto el uso de hialuronato sódi-co,
gases, o combinando ambos (7-10), pero
no tenemos conocimiento de su uso en la ata-lamia
tras el implante valvular de Ahmed.
De los diferentes viscoelásticos propuestos
parece ser el más eficaz el Healon®5 debido
a sus propiedades viscoadaptativas que le
permiten una mayor permanencia en la CA
produciéndose su aclarado en 2-4 días.
De los gases perfluorados actualmente se
propone el uso del SF6 dado el poco riesgo de
daño endotelial (7), aunque con menor capa-cidad
de expansión y tiempo de permanencia.
El SF6 es expansible a concentraciones supe-riores
al 20%, aumentando su volumen en un
150% cuando es inyectado en forma pura.
Los cambios volumétricos de la burbuja
gaseosa inyectada en la CA tienen como prin-cipal
condicionante el estar en una cavidad
no hermética puesto que el implante de dre-naje
le sirve como vía de escape, siendo por
ello el tiempo de permanencia inferior a
cuando se inyecta en la cavidad vítrea.
Nuestro protocolo terapéutico ha consisti-do
en el uso de antibióticos, esteroides y
ciclopléjicos tópicos, añadiendo tratamiento
quirúrgico con Healon5® (0,15 mL) y SF6
100% (0,1 mL) inyectados en la CA. El Hea-lon
®5 lo inyectamos por la paracentesis de
servicio realizada en la cirugía previa (de no
existir realizamos una paracentesis con
cuchillete 20 G), y el SF6 lo inyectamos
directamente a 180° de la primera a través de
limbo para evitar su expulsión. La cirugía se
realizó con anestesia local y ambulatoria; de
ser con anestesia general el anestesista debe
advertirse 15 minutos antes de la inyección
del gas para que sustituya, de estar utilizán-dolo,
el óxido nitroso, y evitar así el excesivo
aumento de volumen de la CA por paso a la
misma del nitrógeno.
Para la preparación del SF6 tomamos una
jeringa de insulina de 1 cc y de 40 UI con
aguja metálica de calibre 30 G, en condicio-nes
de esterilidad. El extremo de la jeringa
sin aguja se conecta a un doble microfiltro
Millex-GS® no pirógeno, de 0,22 micras, y a
su vez conectado al tubo del recipiente que
contiene el gas, que habitualmente está en el
quirófano de vitreorretina. También está dis-ponible
el SF6 en unidosis, útil éste especial-mente
para los cirujanos que no disponen en
su hospital de botella.
La evolución de nuestro paciente nos per-mite
concluir que el Healon®5 y SF6 inyecta-
ABREU REYES JA, et al.
110 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2006; 17: 107-112
Figs. 5 y 6: A las
3 semanas de la
cirugía presenta
una ampolla de
filtración difusa y
normalización de
la CA.
dos en la CA puede ser una alternativa rápi-da,
poco invasiva, efectiva y segura en el
manejo de la atalamia acompañada de hifema
tras el implante valvular de Ahmed frente a
otras opciones terapéuticas clásicas como el
tratamiento médico o la inyección de aire.
BIBLIOGRAFÍA
1. Martínez de la Casa JM, García-Feijoo J, Casti-llo
A, Polo V, Larrosa JM, Pablo L, García-Sán-chez
J. Glaucoma maligno tras cirugía combina-da
de implante valvular de Ahmed y facoemul-sificación
en el tratamiento del glaucoma cróni-co
por cierre angular. Arch Soc Esp Oftalmol
2005; 80: 667-670.
2. García-Feijoó J, Cuiña-Sardiña R, Méndez-Fer-nández
C, Castillo-Gómez A, García-Sánchez J.
Peritubular filtration as cause of severe hypo-tony
alter Ahmed valve implantation for glauco-ma.
Am J Ophthalmol 2001; 132: 571-572.
3. Abreu-Reyes JA. Uso del hexafluoruro de azu-fre
en la cirugía filtrante del glaucoma (edito-rial).
Arch Soc Esp Oftalmol 2006; 80: 667-670.
4. Abreu-Reyes JA, Aguilar-Estévez JJ. Manejo de
la atalamia postoperatoria: uso de la combina-ción
hialuronato sódico y hexafluoruro de azu-fre
(en prensa «Anales del Instituto Barraquer»)
Comunicación personal. Curso monográfico
sobre tratamiento actual y cirugía de los glauco-mas.
Barcelona; 2005.
5. Gutiérrez E, Montero M. Dispositivos de drena-je
para glaucoma (complicaciones). Ediciones
Ergon SA. Madrid 2002: 111-162.
6. Gil F, Paczka JA, Jiménez J, Gilbert ME, De los
Ríos D, Sánchez VE. Experiencia clínica inicial
con la válvula de Ahmed: reporte de 278 casos
con glaucoma incontrolable. St Ophthal –Vol
XVI– N.º 2/1997: 117-122.
7. Beigi B, O´Keefe M, Algawi K, Acheson R,
Burke J. Sulphur hexafluoride in the treatment
of flat anterior chamber following trabeculec-tomy.
Eye 1997; 11: 672-676.
8. Weinstein O, Oshry T, Tessler Z, Lifshitz T. Use
of sulphur hexafluoride for anterior chamber
reformation following trabeculectomy (letter).
Br J Ophthalmol 1998; 82: 1220.
9. Kurtz S, Leibovitch I. Combined perfluoropro-pane
gas and viscoelastic material injection for
anterior chamber reformatión following trabe-culectomy.
Br J Ophthalmol 2002; 86: 1225-
1227.
10. Geyer O, Segev E, Steinberg JM, Buckman G.
Stabilization of post-trabeculectomy flat ante-rior
chamber with Healon and sulfur hexafluori-de.
J Cataract Refract Surg 2003; 29: 2026-
2028.
Válvula de Ahmed y atalamia postquirúrgica
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2006; 17: 107-112 111