Tratamiento actualizado de la obstrucción de arteria central de la retina = Update on the treatment of central retinal artery occlusion

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2006; 17: 29-34 ACTUALIZACIÓN
Tratamiento actualizado
de la obstrucción de arteria central
de la retina
Update on the treatment of central retinal artery
occlusion
LOZANO LÓPEZ V, DÍAZ ALEMÁN VT, PERERA SANZ D, ARMAS DOMÍNGUEZ K,
CORDOBÉS DORTA L, MANTOLÁN SARMIENTO C, SERRANO M, RODRÍGUEZ M
RESUMEN
Resumen y propósito: La mancha rojo cereza macular es un signo bastante específico de obs-trucción
de arteria central de la retina (OACR) que es un cuadro poco frecuente y con mal
pronóstico visual, a pesar de las opciones terapéuticas que van del tratamiento conservador
hasta técnicas mínimamente invasivas que hemos evaluado para establecer un algoritmo
terapéutico.
Material y métodos: Hemos realizado un meta-análisis de la literatura publicada para evaluar
las posibilidades terapéuticas de la OACR.
Resultados: Los estudios identificados fueron retrospectivos, no randomizados y no controla-dos;
a excepción de un nuevo estudio multicéntrico que pretende establecer un protocolo
terapéutico a seguir en la OACR.
Conclusiones: Ante una OACR contamos para su tratamiento con técnicas invasivas que se
están imponiendo a las conservadoras ya que logran un beneficio visual superior al de estas
pero en la actualidad no existe suficiente evidencia que las justifique.
Palabras clave: OACR, fibrinolisis.
ABSTRACT
Background and purpose: The cherry-red spot of the macula is a quite specific sign of cen-tral
retinal artery occlusion (CRAO), which is an uncommon illness with poor visual prog-nosis,
spite of the therapeutic options that include conservative treatment and minimally
invasive techniques that we have evaluated to establish a therapeutic algorithm.
Methods: We have performed a meta-analysis of all the existing literature on CRAO treat-ments.
Results: All the studies found were retrospective, non-randomised and non-controlled, with the
exception of a multicenter study that should enable us to establish a therapeutic protocol in
CRAO.
Conclusion: In the treatment of CRAO invasive techniques obtain better results than conser-vative
treatments, but there is not enough evidence to justify this fact.
Key words: CRAO, fibrinolysis.
INTRODUCCIÓN
El hallazgo en el fondo del ojo de una
mancha rojo cereza debe ponernos en aviso
de un cuadro de OACR pero aunque es un
signo clínico bastante específico no es patog-nomónico,
pudiendo aparecer también en la
conmoción retiniana por traumatismo ocular
contuso y en enfermedades metabólicas de
almacenamiento como la enfermedad de Nie-mann
Pick, enfermedad de Farber, enferme-dad
de Tay Sachs, enfermedad de Sandhoff,
en la leucodistrofia metacromática, en las
mucolipidosis y sialidosis (1).
En la OACR la mancha rojo cereza se for-ma
por el contraste entre la retina blanco-lechosa
debido al infarto retiniano por falta
de aporte sanguíneo y el adelgazamiento de
la retina en la fóvea que permite visualizar la
coroides y el epitelio pigmentario con el pig-mento
xantófilo (2).
Es un cuadro poco frecuente, tasa anual de
incidencia de 1 a 15 por 10.000, y con mal
pronóstico visual que se presenta general-mente
en personas de edad avanzada con
pérdida visual brusca sin dolor asociado,
apareciendo defecto pupilar aferente (3). Es
importante conocer el tiempo de instaura-ción
del cuadro y el grado de obstrucción
arterial, ya que eso nos orientará en el tipo de
tratamiento.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se revisó la literatura publicada sobre la
OACR y su tratamiento, incluyendo estudios
que abarcaban desde el tratamiento conserva-dor
hasta la fibrinolisis intraarterial.
Las estrategias del tratamiento conserva-dor
incluyen el masaje ocular, beta-bloquean-te
tópico, paracentesis en cámara anterior,
acetazolamida intravenosa, hemodilución,
inyeción retrobulbar de vasodilatadores como
la papaverina, anticoagulación, carbogen que
consiste en respiración de una mezcla de 02 al
95% y CO2 al 5%, cámara hiperbárica.
Otra opción terapéutica es la fibrinolisis
sistémica en casos de oclusión arterial trom-bótica
o por émbolos fibrinoplaquetarios de
menos de 6 horas de evolución (4). La fibri-nolisis
también puede realizarse intraarterial a
nivel de la arteria oftálmica que es efectiva en
las primeras horas de isquemia pero requiere
un equipo especializado para su aplicación y
no está exenta de complicaciones, aunque son
poco frecuentes y generalmente reversibles
con tratamiento (5). Recientemente en los
casos de obstrucción embólica de la arteria
oftálmica se ha descrito la eliminación direc-ta
del émbolo mediante lanceta de 20 gauges,
cortando la pared de la arteria afectada y
extrayendo el émbolo. Debe realizarse en las
primeras 48 horas (fig. 1).
La mayoría de los pacientes incluidos en
los estudios tienen entre 65 y 70 años y gene-ralmente
tienen factores de riesgo de ateros-clerosis,
ya que es esta la causa más frecuen-te
de OACR, seguida de la embolígena ya
que la arteria oftálmica es la primera rama de
la arteria carótida interna, teniendo el mate-rial
embólico un camino bastante directo
hacia el ojo. Las colagenosis y las coagulo-patías
también pueden ser responsables del
cuadro, otras causas menos frecuentes deben
LOZANO PÉREZ V, et al.
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Fig. 1:
Obstrucción
embólica de la a.
central retina.
Fig. 2: Mancha
rojo cereza
macular.
tenerse en cuenta una vez descartadas las
anteriores (6).
En la mayoría de los casos se presentó una
pérdida brusca y severa de visión (no percep-ción
de luz, percepción de luz, cuenta dedos),
con la aparición en todos los casos de la típi-ca
mancha rojo cereza en la mácula (fig. 2).
El diagnóstico se confirmó mediante explo-ración
oftalmológica completa que incluyó:
examen de la agudeza visual (AV), biomicros-copía
del polo anterior, fundoscopia, tonome-tría,
en los casos en que fue posible se realizó
angiografía que permitió saber si la obstruc-ción
arterial fue total o parcial y si había reper-fusión
(fig. 3). La campimetría permitió valo-rar
la evolución (fig. 4). En el electrorretino-grama
la reducción en la amplitud de la onda
b resultó ser bastante específica (7) (fig. 5).
Pero sobre todo, el manejo del cuadro fue
multidisciplinar y la solicitud de pruebas
complementarias dependió de la clínica y
enfermedades asociadas del paciente.
RESULTADOS
Las AV al inicio del cuadro fueron estadís-ticamente
similares entre los estudios anali-zados,
siendo inferiores a 0,1 (Snellen) en la
mayoría de los casos. Las edades compren-dían
entre los 19 y los 87 años, con una
media de 61,1 años (13,9 DS). La relación
hombre:mujer encontrada fue 71:29. La
media de retraso entre el inicio de los sínto-mas
y el inicio del tratamiento fue 11,6 horas
con un rango de 3 a 60 horas.
Las AV conseguidas tras el tratamiento
variaron entre percepción de luz y 1,0 (Sne-llen).
Los cambios en la AV no parecen tener
relación con el tiempo transcurrido entre el
inicio de los síntomas y la administración del
tratamiento, sino más bien con la AV inicial.
Siendo una baja agudeza visual inicial un
indicador de mal pronóstico (8).
Las diferentes estrategias del tratamiento
conservador consiguen una media de mejoría
en la AV del 15%, con una tasa de éxito que
va del 6 al 94% según los diferentes estudios
publicados (9).
La fibrinolisis sistémica con activador tisu-lar
del plasminógeno (rTPA) ha demostrado
escasos resultados, teniendo una indicación
limitada a las primeras horas de instauración
del cuadro y a obstrucciones de origen embó-lico,
no estando exenta de complicaciones
potencialmente mortales (10).
La fibrinolisis intra-arterial a nivel de la
arteria oftálmica descrita por Tsai y Schuma-cher
consigue una mejoría de la AV en el 24%
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Fig. 3:
Angiografía de
OACR.
Fig. 4:
Campimetrtía
de OACR.
Fig. 5: ERG de
OACR.
de los estudios considerados, con un rango del
7,3% al 43,5% (11,12). Sin embargo los datos
publicados sobre esta técnica están basados
en estudios retrospectivos, no randomizados,
sin grupo control y con pocos pacientes
incluidos. Desde un punto de vista teórico la
fibrinolisis intraarterial es el tratamiento más
apropiado en la OACR ya que actúa a nivel
del mecanismo causal, siendo reversible el
daño causado por la isquemia retiniana en las
primeras horas de su establecimiento. Aunque
requiere un equipo especializado para su apli-cación
y no está exenta de complicaciones,
aunque son poco frecuentes y generalmente
reversibles con tratamiento.
Para evaluar las indicaciones terapéuticas
de la OACR se ha realizado un estudio multi-céntrico:
el EAGLE que compara el trata-miento
conservador con la fibrinolisis
intraarterial de forma randomizada, controla-da
y prospectiva. El estudio se inició en 2002
y los primeros resultados se han publicado en
2005 (13).
Una técnica descrita recientemente es la
eliminación directa del émbolo en los casos
en los que se muestre accesible quirúrgica-mente
aunque no tenemos datos sobre los
resultados obtenidos.
CONCLUSIONES
La mancha rojo cereza secundaria a OACR
es una urgencia oftalmológica, de cuyo trata-miento
depende en gran medida la visión
final que alcance el paciente. El manejo del
cuadro debe ser multidisciplinar, tratando el
cuadro oftalmológico y su causa.
El curso natural de la OACR es desfavora-ble,
consiguiéndose la mejoría espontánea de
la AV tan sólo en el 8% de los casos (14).
Llegando a aumentar hasta el 50% en función
del tratamiento empleado.
Por tanto, debe adoptarse una estrategia
conservadora cuando el paciente no sea can-didato
a tratamiento invasivo, mediante fibri-nolisis
intra-arterial. Los criterios de inclu-sión
para este tratamiento son:
• Edad comprendida entre 18 y 75 años,
ya que la aterosclerosis es más frecuente en
personas de edad avanzada. Se establece el
límite en 75 años porque los pacientes que
presentaban complicaciones tromboembóli-cas
debidas al tratamiento fibrinolítico supe-raban
esta edad en la literatura publicada.
• Evolución del cuadro inferior a 20
horas, para tratar la obstrucción arterial en
las primeras 24 horas. En los pacientes que
se despiertan con pérdida de visión, se con-sidera
el inicio del cuadro el momento en
que se acostó.
• Agudeza visual inferior a 0,32, se toma
porque agudezas visuales superiores a 0,1 se
observan en obstrucciones incompletas o
reperfusiones, con mayor respuesta al trata-miento.
• Los pacientes no deben tener criterios de
exclusión (tabla I) (13).
La fibrinolisis intra-arterial es un trata-miento
prometedor para la OACR pero no
tenemos suficiente evidencia que justifique
que sea el tratamiento estándar a seguir.
Debemos esperar a los resultados definitivos
de un estudio randomizado, controlado y
prospectivo como el EAGLE para establecer
un protocolo terapéutico que defina las pau-tas
de actuación ante la presencia de una
mancha rojo cereza macular debida a OACR.
BIBLIOGRAFÍA
1. Gil MA, Ortigosa L, Civancos E, Mesa MC,
Delgado JL, Abreu P. Mácula rojo cereza: a pro-pósito
de un caso. St Ophthal 1999; 17: 239-
241.
2. Piñero Bustamante A. Aparato ocular. Barcelo-na:
Pharma Consult, S.A; 1992; 41.
LOZANO PÉREZ V, et al.
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Tabla I: Criterios de exclusión de la fibrinolisis intraarterial
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
OCULAR obstrucción de rama retiniana, arteria cilioretiniana perfundien-do
mácula, RDP, PIO>30 mmHg.
SISTÉMICO enfermedad gral. severa, HTA>200 mmHg, VSG>30 mm/h,
PCR>1 mg/dl, deficiencia de antitrombina III, trombocitope-nia<
100.000/ml, pancreatitis aguda, IAM hace <6 semanas,
hemorragia cerebral o intervención de neurocirugía en las últi-mas
4 semanas, anticoagulantes, alergia a contraste yodado, diá-tesis
hemorrágica, aneurisma, vasculitis, endocarditis, úlcera
gástrica.
OTROS embarazo, no firma del consentimiento informado, paciente
encamado, pobre adherencia tratamiento, alcoholismo, droga-dicción.
3. Sharma S, Brown M, Brown G. Retinal artery
occlusions. Ophthalmol Clin North Am 1998;
11: 591-600.
4. Cilveti Puche A, Lapeira Andraca M, García
Campos J. Fibrinolisis sistémica con rTPA en
OACR. Arch Soc Esp Oftalmol 2000; 4: 9.
5. Fernández FJ, Guelbenzu S, Barrena C, Larrosa
JM, Gonzalvo FJ, Melcon B, Honrubia FM.
Fibrinolisis selectiva de arteria oftálmica en la
OACR. Arch Soc Esp Oftalmol 2002; 2: 7.
6. Conolly BP, Krishnan A, Shah GK, Whelan J,
Brown GC, Eagle RC, Shakin EP. Characteris-tics
of patients presenting with CRAO with and
without giant cell arteritis. Can J Ophthalmol
2000; 35: 379-384.
7. Schmidt P, Schulte-Mönting J, Schumacher M.
Prognosis of CRAO: local intraarterial fibri-nolysis
versus conservative treatment. Am J
Neurorad 2002; 23: 1301-1307.
8. Beatty S, Au Eong KG. Local intra-arterial
fibrinolysis for acute occlusion of the central
retinal artery: a meta-analysis of the published
data. Br J Ophthalmol 2000; 84: 914-916.
9. Neubauer AS, Mueller AJ, Schriever S, Grute-rich
M, Ulbig M, Kampik A. Minimally invasi-ve
therapy for clinically complete CRAO results
and meta-analysis of literature. Klin Mbl
Augenheilkd; 217: 30-36.
10. Mori E, Yoneda Y, Tabuchi M, Yoshida T,
Ohkawas S, Ohsumi Y. Intravenous rTPA in
acute carotid artery territory stroke. Neurology
1992; 42: 976-982.
11. Schumacher M, Schmidt D, Wakhloo AK. Intra-arterial
fibrinolytic therapy in CRAO. Neurora-diology
1993; 35: 600-605.
12. Tsai F, Wadley D, Angle J, Alfieri K, Byars S.
Superselective ophthalmic angiography for
diagnostic and therapeutic use. Am J Neurora-diol
1990; 11: 1203-1204.
13. Feltgen N, Neubauer A, Jurklies B, Schmoor
C, Schmidt D, Wanke J, Maier-Lenz H, Schu-macher
M. Multicenter study of the European
Assessment Group for Lysis in the Eye
(EAGLE) for the treatment of CRAO: design
issues and implications. EAGLE study report
no.1. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol
2005.
14. Schmidt D, Schumacher M, Wakhloo AK.
Microcatheter urokinase infusion in CRAO. Am
J Ophthalmol 1992; 113: 429-434.
Tratamiento actualizado de la obstrucción de arteria central de la retina
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2006; 17: 29-34 33