Válvula de Ahmed en el glaucoma refractario. Primeros años de experiencia. Ahmed valve in refractory glaucoma = First years experience

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2005; 16: 11-20 ARTÍCULO ORIGINAL
Válvula de Ahmed en el glaucoma
refractario. Primeros años
de experiencia
Ahmed valve in refractory glaucoma.
First years experience
ALVAREZ-MARÍN J1, DELGADO MIRANDA JL1, ABREU REYES P2
RESUMEN
Objetivo: Estudio retrospectivo desde febrero de 2002 hasta marzo de 2005 en pacientes afec-tos
de glaucoma refractario a los que se ha implantado una válvula de Ahmed.
Métodos: Se estudian 29 ojos de 27 pacientes intervenidos con un seguimiento medio de 13,93
meses con un rango entre 0,5 y 37 meses. El diagnóstico más frecuente fue el de glaucoma
neovascular (22 casos). Se define el éxito por una presión intraocular (PIO) de 21 mm Hg
sin tratamiento con inhibidores de la anhidrasa carbónica orales (IACO).
Resultados: La PIO se redujo de 36,72 (±8,8) a 18,54 (±8,65) en la última revisión. El por-centaje
de éxito fue del 80,8%. El 30,76% de los casos no precisó tratamiento antiglauco-matoso
tras la cirugía. Se produjo algún tipo de complicación en el 55,17% de los casos,
pero sólo en 3 casos (10,34%) la PIO se mantuvo superior a 21mmHg. Las complicaciones
observadas fueron: migraciones del tubo anterior (6,9%) y posterior (3,14%), bloqueo del
tubo (13,79%), extrusión valvular (6,9%), descompensaciones corneales (10,34%), hemo-rragias
intraoculares intraoperatorias (10,34%), postoperatorias (Hemovítreo 13,79%, hipe-ma
13,79%), hipotonía precoz (10,34%), ptisis bulbi (10,34%).
Conclusiones: El implante de la válvula de Ahmed en el glaucoma refractario parece ser una
buena alternativa terapéutica dado el porcentaje de éxitos terapéuticos observado.
Palabras clave: glaucoma complicado, glaucoma secundario, implante de válvula de Ahmed,
cirugía de glaucoma, glaucoma refractario.
ABSTRACT
Purpose: We present a retrospective study on refractory glaucoma patients who have under-gone
implantation of the Ahmed valve from february 2002 to march 2005.
Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. S/C de Tenerife. España.
1 Doctor en Medicina.
2 Jefe de Servicio.
Correspondencia:
Jorge Álvarez-Marín
Rbla. Gral. Franco 104, 2.º Dcha. 38004. S/C Tenerife. España.
E-Mail: jam@comtf.es
INTRODUCCIÓN
El glaucoma refractario es aquel que no
responde correctamente a las terapias médi-cas
o convencionales de las que disponemos
en la actualidad, antiglaucomatosos tópicos,
trabeculoplastia láser o trabeculectomía aso-ciada
o no a antimetabolitos (5 fluoruracilo o
mitomicina C). Su principal exponente es el
glaucoma neovascular. Existen casos en los
que podemos prever una mala supervivencia
del ojo en caso de una posible complicación
asociada a una trabeculectomía (hipotonía
severa posquirúrgica o atalamia), o bien
casos en los que la respuesta a la cirugía con-vencional
no es siempre buena, pseudofáqui-cos,
ojos intervenidos en varias ocasiones
con mal estado de la conjuntiva, ... En estas
situaciones debemos considerar otros méto-dos
terapéuticos. Los procedimientos ciclo-destructivos
como la ciclocrioterapia o la
ciclocoagulación láser asocian con relativa
frecuencia pérdida de líneas de visión, pro-gresión
de la catarata y evolución a la ptisis
bulbi que los hacen poco adecuados para ojos
con agudeza visual comprometida.
La evolución de sistemas de derivación del
humor acuoso se inició con el uso de setones
(drenaje sólido lineal que evita el cierre de
una herida) translimbares como pelo de caba-llo
(Rollet, 1906), seda (Sorba, 1912), fila-mentos
de oro, platino, tantalio, cristal o plás-tico,
que carecían de éxito a largo plazo. Sus
principales complicaciones eran la fibrosis
del canal de drenaje, la migración del setón y
la erosión conjuntival. Más tarde se usarían
tubos de drenaje translimbares de silicona o
teflón al espacio subconjuntival, que a pesar
de ser recubiertos con esclera presentaban
exteriorizaciones transconjuntivales y fibro-sis
a nivel de su apertura distal. Posterior-mente
aparecieron tubos de drenajes unidos a
reservorio que se implantaban próximos al
limbo inicialmente (Molteno 1969, Shocket,
Baerveldt). Sus principales problemas
seguían siendo la perforación conjuntival y la
aparición de Dellen corneal. Más tarde se
adoptaría la tendencia actual de implantar el
reservorio a nivel de ecuador, siendo Molteno
y colaboradores los primeros en adoptar esta
modificación. Su principal problema eran las
severas hipotonías posquirúrgicas, motivo
por el que otros diseñadores como Krupin y
Ahmed añadieron al drenaje un sistema val-vular
que cerraba el tubo de drenaje en caso
de descenso excesivo de la PIO (tabla I).
Todos los sistemas de drenaje tienen ten-dencia
a rodearse de una cápsula fibrosa rela-tivamente
acelular compuesta por fibroblas-tos,
colágeno y glicosaminoglicanos. Se
supone que el acuoso pasa a la circulación de
la órbita a través de capilares y linfáticos que
se unen a la circulación conjuntival. El dre-naje
a la circulación orbitaria, el manteni-ÁLVAREZ-
MARÍN J, et al.
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Methods: 29 eyes from 27 patients have been operated on, with an average follow-up of 13.93
months (range 0.5 to 37 months). The most common diagnosis was refractory glaucoma (22
eyes). Success is defined as intraocular pressure (IOP) of 21 mmHg without oral carbonic
anhydrase inhibitors (OCAI) treatment.
Results: IOP was reduced from 36.72 (±8.8) to 18.54 (±8.65). The success was of 80.8%.
30.76% of patients did not need antiglaucomatous treatment after surgery. Complications
took place in 55.17% of cases, but only in 3 cases (10.34%) IOP was over 21 mmHg.
Observed complications were: tube migration (anterior 6.9% and posterior 3.45%), tube
blockage (13.79%), valve extrusion (6.9%), corneal decompensation (10.34%), intraopera-tive
(10.34%) and postoperative hemorrhage (Vitreous hemorrhage 13.79%, hyphema
13.79%), early hypotony (10.34%), and ptisis bulbi (10.34%).
Conclusions: According to the observed success rate, Ahmed valve implantation in refractory
glaucoma seems to be a good therapeutic alternative.
Key words: Complicated glaucoma, secondary glaucoma, Ahmed glaucoma valve implanta-tion,
glaucoma surgery, refractory glaucoma.
miento mecánico de la ampolla y su amplia
área de superficie parecen explicar el mayor
éxito de éstos sistemas de drenaje en relación
a los tubos de drenaje simple.
La dinámica de flujo de los tubos de dre-naje
es sencilla, ya que dependen únicamente
de la PIO. Los sistemas valvulares presentan
unos dinteles de PIO para su apertura y cierre
(11 y 9 mmHg en el caso de la válvula de
Krupin y 10 y 8 mmHg para la de Ahmed).
En cuanto a las indicaciones de este tipo
de cirugía, conlleva una valoración
riesgo/beneficio previa individualizada, con-siderando
las posibilidades visuales del ojo
que se va a intervenir, las del ojo congénere,
la patología de base.
Como técnica quirúrgica de primera elec-ción,
está limitada a aquellos procesos que
cursan con proliferación activa a nivel del
ángulo iridocorneal por su elevado índice de
fracaso en el tratamiento mediante cirugía
convencional. Las patologías más importan-tes
son:
• Glaucoma neovascular.
• Síndromes iridocorneales.
• Procesos inflamatorios activos.
• Síndrome de epitelización de la cámara
anterior.
El siguiente grupo de indicaciones estaría
en relación con los glaucomas de tipo refrac-tario
tras una cirugía convencional con o sin
antimetabolitos fallida:
• Cirugía de glaucoma con antimetaboli-tos
previa fracasada.
• Cirugía ocular previa, en especial ciru-gía
de catarata complicada, con implante de
lente intraocular en cámara anterior o deses-tructuración
del segmento anterior.
• Glaucoma congénito con cirugía anti-glaucomatosa
previa fracasada.
Otro grupo de indicaciones estaría relacio-nado
con una serie de condiciones particula-res
relacionadas con el ojo a intervenir:
• Cicatrización conjuntival o limbar severa.
• Alteraciones del segmento anterior en
los 180º superiores que obligasen a la reali-zación
de una trabeculectomía inferior, por el
riesgo de blebitis que conlleva.
• Portadores de lentes de contacto, en los
que no es deseable la formación de una
ampolla de filtración a nivel limbar.
• Enfermedades vitreorretinianas en las
que se vaya a hacer un abordaje combinado
con vitrectomía via pars plana.
Por último habría que considerar aquellos
casos en los que sería preferible el implante
de un dispositivo de drenaje por el reducido
tamaño de la punción necesaria para introdu-cir
el tubo de drenaje en casos con alto riesgo
de hemorragia coroidea o de expansión de los
hemangiomas coroideos asociados como en
el síndrome de Stürge-Weber.
En glaucomas refractarios en ojos con
antecedentes de transplante de córnea tam-bién
se han utilizado los dispositivos de dre-naje,
pero últimamente tiende a preferirse la
ciclofotocoagulación con láser díodo.
SUJETOS, MATERIAL
Y MÉTODOS
Realizamos una revisión de los 29 casos
intervenidos desde Febrero del 2002, fecha
en que implantamos nuestras primeras válvu-las
de Ahmed en colaboración con los docto-res
J. A. Abreu Reyes y J. J. Aguilar del Hos-pital
Universitario de Canarias, hasta marzo
del 2005.
Hemos definido el éxito quirúrgico en esta
serie de glaucomas refractarios por una pre-sión
intraocular (PIO) de 21 mmHg sin trata-miento
con inhibidores de la anhidrasa carbó-nica
orales (IACO). En cada caso se valoró la
longitud de tubo introducida en la cámara
anterior y el posicionamiento del mismo en
relación al iris y a la córnea, estableciendo
una escala de –3 (en contacto con el iris) a +3
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Tabla I. Sistemas de derivación del humor acuoso
Sistemas de derivación del acuoso Tipos
Setones (1906 Rollet) Pelo de caballo, seda, oro, platino, tantalio, cristal, plástico
Tubos de drenaje Tubo de silicona, teflón o metálico ( Optonol)
Tubos de drenaje con reservorio Molteno (1969), Shoket, Baerveldt
Tubos de drenaje con reservorio y sistema valvular Krupin, Ahmed
(en contacto con la córnea), siendo el 0 la
posición equidistante.
Hemos ido modificando a lo largo de este
año el procedimiento quirúrgico empleado
para intentar simplificar la técnica de implan-tación,
acortar el tiempo quirúrgico e intentar
conseguir una mejor evolución postoperatoria.
Anestesia: Inicialmente utilizamos aneste-sia
retrobulbar con lidocacína 2% y bupiva-caína
0,5% mezcladas al 50%. A partir de los
5 primeros casos empezamos a utilizar anes-tesia
subtenoniana con cánula roma de Gre-enbaum,
obteniendo un buen grado de anes-tesia
y colaboración del paciente, ayudándo-nos
de un punto de tracción corneal a las 12 h
con vycril de 8/0.
En caso de presión intraocular elevada
(superior a 35 mmHg) instauramos trata-miento
con manitol 20% intravenoso 250 cc
a pasar en 30 minutos, para intentar que la
descompresión ocular sea menos brusca y así
prevenir el sangrado preoperatorio o el mayor
riesgo de efusión uveal masiva o de hemorra-gia
supracoroidea que presentan estos
pacientes.
Técnica quirúrgica: Realizamos una peri-tomía
de 120º en el cuadrante temporal supe-rior,
en el que situaremos preferentemente la
válvula, con un corte de descarga temporal.
En caso de existir una trabeculectomía previa
intentaremos evitar su disección para que el
ojo no se hipotonice dificultando el resto de
la cirugía. En caso de suceder podemos
aumentar el tono ocular inyectando viscoe-lástico
en cámara anterior. Realizamos una
extensa disección conjuntival en sentido pos-terior
con tijera de Stevens curva de punta
roma y una adecuada cauterización de los
puntos sangrantes. Damos un punto de trac-ción
a nivel de la tenon con seda de 4/0 para
facilitar la inserción de la válvula al evitar la
formación de pliegues en la tenon. Realiza-mos
una paracentesis de servicio con esclero-tomo
de 20 G, rotándolo dentro de la incisión
para inducir una descompresión lenta de la
cámara anterior.
Tallamos una ventana escleral de base en
limbo de 5 × 5 mm de espesor medio. Purga-mos
la válvula con suero fisiológico y verifi-camos
su correcto funcionamiento e inserta-mos
el plato valvular a 8-10 mm de limbo y
lo suturamos con dacron de 5/0. Presentamos
el tubo de silicona sobre la córnea y tallamos
un bisel superior largo calculando que intro-duciremos
2 a 3 mm de tubo en la CA. Pode-mos
calcularlo cortando a nivel del borde del
flan escleral una vez evertido sobre la córnea.
En caso de existir un grado de inflamación
ocular importante impregnamos el lecho
escleral y la conjuntiva con 5 fluoruacilo (5
FU) durante 3 minutos antes de implantar la
válvula, o bien inyectamos 10 UI de 5 FU a
través del tubo de drenaje una vez la válvula
esté implantada en su ubicación definitiva.
De esta forma intentamos prevenir un poste-rior
encapsulamiento de la válvula.
En el glaucoma neovascular, considera-mos
de gran importancia el tratamiento pre-vio
a la cirugía mediante pancrioterapia o
panfotocoagulación, para controlar los facto-res
estimulantes de la neovascularización.
Realizamos una paracentesis con aguja de
19 G (azul) colocando el bisel hacia abajo
tunelizando la esclera unos 2 mm hasta entrar
en la cámara anterior y dirigiendo la aguja
hacia el iris en el trayecto final evitando el
contacto con él o con el cristalino. Con esta
maniobra pretendemos que el tubo de silico-na
quede alejado del endotelio, pero sin con-tactar
con el iris. Insertamos el tubo en la
cámara anterior y procedemos a la sutura de
la solapa escleral y de la conjuntiva con
vycril de 8/0.
Tratamiento postoperatorio: Tratamiento
tópico con colirio tobramicina-dexametaso-na,
colirio diclofenaco y colirio ciclopléjico
durante 2 semanas. Después continuaremos
con colirio de corticosteroides durante 1-2
meses. El tratamiento ciclopléjico la manten-dremos
de forma indefinida en el glaucoma
neovascular y lo suspenderemos en los otros
casos a la semana si la cámara anterior per-manece
profunda.
RESULTADOS
Datos demográficos: Se intervinieron 29
casos con un tiempo de seguimiento de entre
2 semanas y 3 años. La edad media fue de
63,4 (±14,89) con un rango de 27 y 83 años.
Se operaron 19 varones y 10 mujeres, 14 ojos
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derechos y 16 ojos izquierdos. Un caso falle-ció
al mes de la intervención.
Las válvulas fueron implantadas en dife-rentes
tipos de glaucoma refractario. 22 casos
fueron glaucomas neovasculares, de los cua-les
16 casos eran diabéticos afectos de RDP y
el resto eran casos de oclusiones vasculares. 4
casos eran glaucomas secundarios en pacien-tes
vitrectomizados (2 casos), postquerato-plastia
(1 caso) y otro postraumático. El resto
(3 casos) fueron pacientes en que se había
practicado 2 o más trabeculectomías fallidas.
Controles Tensionales: La PIO prequirúr-gica
media con tratamiento máximo (3 coli-rios
e inhibidores de la anhidrasa carbónica
por vía oral) fue de 36,72 (±8,88) con un ran-go
entre 25 y 55 mmHg. En la primera sema-na
la TO era de 12,07 mmHg (±5,98) con un
rango entre 2 y 33. Al mes la PIO media fue
de 16,64 mmHg (±4,42) con un rango entre 9
y 28. A los 3 meses de 19,11 (±4,77) y a los
6 meses de 20,62 (±6,33). Al año la tensión
media fue de 21,52 (±9,26). Al año medio
20,89 (±9,99), a los 2 años de 19,77 (±10,07).
La PIO se redujo de 36,72 (±8.8) a 18,54
(±8,65) en la última revisión (descartando 3
pacientes que evolucionaron a la ptisis bulbi).
El porcentaje de éxito fue del 80,8%. El
61,54% de los pacientes mantuvo tensiones
iguales o inferiores a 20 mmHg. El 30.76%
de los casos no precisó tratamiento antiglau-comatoso
tras la cirugía.
El porcentaje de casos con tensiones no
superiores a 21 mmHg con o sin tratamiento
asociado fue superior al 70% en todas las
revisiones (tabla II). Sólo tenemos 4 casos
con más de 3 años de evolución, de los cua-les
3 están controlados en la actualidad. En
11 de los 29 casos se consiguió un adecuado
control tensional sin necesidad de tratamien-to
médico adicional (30,77% descartando los
pacientes que evolucionaron a la ptisis).
El posicionamiento del tubo de la válvula
en la cámara anterior fue equidistante entre
córnea a iris (posición 0) en 15 casos. En 3
casos el tubo se posicionó junto al iris (posi-ción
–3). En 1 caso el tubo se posicionó jun-to
a la córnea (posición +3) precisando una
reintervención acortando el tubo para evitar
el contacto endotelial. En 5 pacientes el tubo
se ubicó entre la posición 0 y la –3 (próximo
al iris) y en 4 entre la posición 0 y la posición
+3 (próximos a la córnea).
La longitud media de la porción de tubo
introducida en la cámara anterior fue de
2,67 mm, con un rango entre 1,5 y 4 mm.
Se produjo algún tipo de complicación en
16 de los 29 casos (55,17%), pero sólo en 3
casos la PIO es superior a 21 mmHg.
Entre las complicaciones intraoperatorias
tuvimos 3 casos (10,34%) de sangrado
intraoperatorio en cámara anterior que se
resolvió en las primeras semanas del posto-peratorio.
En un caso de paciente pseudofáquico con
descompensación corneal pendiente de reali-zación
de una queratoplastia, la inserción del
tubo fue retroiridiana, produciéndose una
oclusión del tubo al contraerse la pupila en la
primera semana del postoperatorio. El caso
se resolvió realizando una iridotomía con
láser yag sobre la boca del tubo, mantenien-do
buenos controles tensionales después has-ta
la última revisión.
En un paciente se produjo una perforación
al suturar la válvula. El caso se resolvió con
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Tabla II. Evolución de las tensiones oculares
Pre 1S 1M 2M 3M 6M 9M 1a 1,5a 2a 2,5a 3a Ultima
Media 36,72 12,07 16,64 18,52 19,11 20,62 20,38 21,52 20,89 19,77 20,57 25,75 18,54
Mediana 35 11 16 18 18 20,5 21 20 18 19 19 19,5 19
Moda 35 12 12 16 18 21 21 20 21 19 18 - 19
Desviación estándar 8,88 5,98 4,42 4,80 4,77 6,33 8,47 9,26 9,99 10,07 14,09 13,525 8,652
Mínimo 25 2 9 10 10 12 2 13 12 7 0 18 0
Máximo 55 33 28 30 32 42 50 55 52 50 48 46 46
Tamaño muestral (n) 29 29 28 27 27 26 24 21 19 13 7 4 28
Nivel de confianza(95.0%) 3,38 2,28 1,71 1,90 1,89 2,56 3,57 4,213 4,814 6,084 13,03 21,52 3,355
Casos No controlados 2 3 5 6 6 7 6 5 2 1 1 5
Casos Controlados 28 25 22 21 19 17 16 15 11 6 3 24
% Casos Controlados 96.55 89.29 81.48 77.778 73.08 70.833 72.73 75 85 86 75 83
una aplicación de frío sin observarse compli-caciones
postoperatorias relacionadas con la
incidencia.
Entre las complicaciones postoperatorias
(tabla III), observamos 3 casos (10,34%) de
hipotonía precoz con estrechamiento de la
cámara anterior que se resolvió en la primera
semana de seguimiento.
Dos casos presentaron una migración
anterior del cuerpo de la válvula a 6 mm del
limbo, aumentando la porción de tubo intro-ducido
en cámara anterior de 3 a 5 mm (figs. 1
a 3). Uno de los casos mantuvo un correcto
posicionamiento del tuvo, mientras que en el
2.º caso fue preciso acortarlo. En otro caso se
produjo una migración posterior de la válvu-la,
acortándose la porción intracameral del
tubo valvular, hasta quedar casi incluido en la
córnea pero sin afectar al control tensional.
Se produjeron bloqueos del tubo en 4
casos (13,79%), 2 de ellos por incarceración
del iris, se resolvieron mediante iridotomía
yag. Los otros 2 fueron bloqueos parciales
por coágulos o fibrina que se resolvieron
espontáneamente.
Cuatro casos (13,79%) presentaron hipe-mas
en el postoperatorio tardío, 2 casos fue-ron
recidivantes desde los 6 meses. No se
produjo obstrucción de la válvula en ningún
caso aunque subieron los controles tensiona-les
de forma transitoria.
Se observaron 4 casos de hemovítreo tar-dío
(13,79%) en pacientes afectos de glauco-ma
neovascular. 2 casos fueron pacientes dia-béticos
y los otros 2 pacientes con trombosis
de la vena central de la retina. Estos 2 últimos
casos fueron recidivantes y asociaron hemo-rragias
en cámara anterior con formación de
abundante fibrina y sinequias anteriores que
aproximaron el tubo a la córnea. Ambos
pacientes están asintomáticos con tensiones
de 32 y 20 mmHg respectivamente, por lo que
se ha decidido tomar una actitud expectante.
Se produjeron 3 descompensaciones cor-neales
(10,34%). 2 ocurrieron en 2 de los 3
pacientes con queratoplastia en los que se
implantó la válvula, a pesar del correcto posi-cionamiento
del tubo y un adecuado control
tensional. El tercer caso fue debido a contac-to
endotelial en la base del tubo por una
implantación poco profunda del mismo.
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Tabla III. Complicaciones Postoperatorias
Complicaciones Casos %
Hiptonía precoz con estrechamiento de CA 3 10,34
Descompensación endotelial 3 10,34
Hemovítreo 4 13,79
Hipema 4 13,79
incarceración del iris en el tubo 2 6,90
Bloqueo parcial del tubo por coagulo o fibrina 2 6,90
Migración anterior 2 6,90
Migración posterior 1 3,45
Efusión uveal 1 3,45
Ptisis bulbi tardía 3 10,34
Fig. 1: Migración
anterior de la
válvula. Tubo de
5 mm.
Fig. 2: Migración
anterior de la
válvula. Posición
«0» del tubo en la
CA.
Fig. 3: Migración
valvular anterior
en caso de
desprendimiento
de retina
vitrectomizado.
Se han producido 2 extrusiones una del
cuerpo valvular que requirió la extracción de
la válvula. En el otro se produjo la extrusión
del tubo, y tras 2 intentos fallidos de recubri-miento
con conjuntiva y fascia lata, se acabó
extrayendo la válvula (fig. 4). Este paciente
se produjo una regresión completa de la rube-osis
de iris y en la actualidad mantiene ten-siones
de 20 mmHg en tratamiento máximo
con gotas pero sin inhibidores de la anhidra-sa
carbónica por vía oral.
3 pacientes evolucionaron hacia la ptisis
bulbi a pesar de haber mantenido cifras ten-sionales
aceptables. 2 casos a los 9 meses y
otro a los 2,5 años. 2 de los 3 casos eran dia-béticos
con oclusiones vasculares múltiples.
El tercer caso fue una trombosis de la vena
central de la retina de tipo isquémico.
DISCUSIÓN
El implante de la válvula de Ahmed nos
permite un control adecuado de las tensiones
oculares en casos de glaucoma complejos en
que no lo podemos conseguir mediante técni-cas
convencionales, o en los que estas han
fracasado.
El control tensional obtenido con la válvu-la
ha sido superior al 70% de los casos en
todos los controles. Los resultados descritos
en la literatura oscilan entre el 50 y el 80%.
Mills et col (19) refieren una tasa de éxito
para válvula de molteno (definida como TO
no superior a 22 mmHg con o sin medicacio-nes)
del 57%. Broadway et col (20) refieren
una tasa de éxito del 60,5% para válvula de
Molteno de doble plato. Mermoud et col
(21), para glaucoma neovascular con válvula
de Molteno (62,1% en el primer año, 43% a
los 3 años y 10,3% a los 5 años). Nuestro
tiempo de seguimiento es aún corto y sólo
contamos con 4 casos con 3 años de segui-miento,
por los que aún debemos esperar para
poder evaluar los resultados a largo plazo.
Arias et col11 refieren una tasa de éxito del
80% para válvula de Ahmed con tratamiento
médico adicional. Pérez García et col (39)
refieren una tasa de éxito del 83,3%.
La tasa de éxito observada, a corto plazo,
indica que se trata de una buena herramienta
para el control del glaucoma refractario, para
el que carecemos de otras alternativas tera-péuticas
de similar eficacia. Sin embargo, en
el glaucoma neovascular, los fenómenos
isquémicos pueden seguir progresando a
pesar de mantener controles tensionales acep-tables,
y extinguir la escasa visión que estos
ojos poseen e incluso llevar el ojo a la ptisis,
como ha sucedido en 3 de nuestros pacientes.
Sin embargo, hemos observado otros pacien-tes
en que se ha producido una total regresión
de la rubeosis de iris tras el adecuado control
tensional, e incluso en uno de los casos, tras la
desaparición de la rubeosis de iris y tras
extraer la válvula, el paciente se mantuvo
estable sólo con tratamiento tópico. Es posi-ble
que en el glaucoma neovascular exista un
«punto de no retorno» similar al observado en
la retinopatía diabética, a partir del cual, a
pesar de conseguir un adecuado control ten-sional,
el cuadro evolucione hacia una prolife-ración
fibrovascular incontrolada con sangra-dos
repetidos, que acabará conduciendo a la
ceguera y/o a la ptisis.
El posicionamiento del tubo en la cámara
anterior es un elemento clave para el éxito de
la cirugía. Si el posicionamiento es demasia-do
anterior puede provocar una descompen-sación
corneal, por lo que siempre será prefe-rible
un posicionamiento del tubo hacia el
iris, realizando un correcto biselado orienta-do
hacia la córnea para evitar la incarceración
del iris (fig. 5).
Nuestra frecuencia de hipotonías precoces
fue del 10,3%, muy inferior a las descritas para
implantes de Molteno, que pueden superar el
50% (Gerber et col) (28) y similar a la descrita
por otros autores para válvula de Ahmed (8%
Válvula de Ahmed en el glaucoma refractario
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2005; 16: 11-20 17
Fig. 4: Extrusión
del tubo valvular.
para Huang et col [29] y 9,4% para Ayyala et
col [30], 13% para Coleman et col [10] y
16,6% para Pérez García et col [39]).
Nos sorprendió que en los 4 casos en los que
se produjeron hemorragias intravítreas y en
cámara anterior, aunque se incrementara transi-toriamente
la PIO, la válvula siguiera funcio-nando
correctamente a pesar de existir fibrina
y/o sangre en la cámara anterior (fig. 6).
CONCLUSIONES
La válvula de Ahmed parece ser una bue-na
alternativa para el tratamiento del glauco-ma
refractario, controlando con TO razona-bles
(no superiores a 21 mmHg) en el 70% de
los casos a lo largo del período observacio-nal.
Sin embargo, el adecuado control tensio-nal
no garantiza la viabilidad de todos los
ojos afectos de glaucoma neovascular y no
está exenta de complicaciones.
Dada la dificultad de controlar la TO ocu-lar
en los casos de GNV este tipo de implan-tes
nos permite un mejor control tensional a
largo plazo, y aunque en ocasiones no alcan-cemos
la presión objetivo, si nos proporciona
un control mucho mejor que el que podemos
conseguir con las técnicas convencionales.
También resulta una buena alternativa en
caso de fracaso repetido a la trabeculectomía
convencional, y en casos donde la conjuntiva
ha sido dañado por diversos procedimientos
quirúrgicos (vitrectomías, desprendimiento
de retina, traumatismo).
Sin embargo no es una técnica exenta de
complicaciones y requiere una técnica qui-rúrgica
depurada para reducir su frecuencia.
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Fig. 5: Adecuado
posicionamiento y
longitud del tubo
vascular en un
caso de glaucoma
neovascular.
Fig. 6: Válvula
normofuncionante
en glaucoma
neovascular con
abundante fibrina
en cámara
anterior.
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