Queratoplastia lamelar anterior profunda asistida con láser = Laser assisted deep anterior lamelar keratoplasty

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La queratoplastia lamelar anterior profun-da
(QLAP ó DLKP) consiste en la sustitución
de un botón corneal de diámetro variable, que
comprende las capas anteriores y medias cor-neales,
preservando la córnea posterior
(generalmente el estroma más profundo y el
complejo membrana de Descemet-endote-lio).
Consideramos que, al menos teóricamen-te,
la queratoplastia lamelar profunda, que
conserva el endotelio y la membrana de des-cemet,
sería el procedimiento más seguro y la
técnica de elección para cualquier paciente,
especialmente jóvenes, que tengan un endo-telio
sano y cuyo único problema se sitúe en
la parte anterior de la córnea, como es el caso
de opacidades corneales centrales, irregulari-dades
corneales y queratocono.
Las ventajas teóricas frente a la querato-plastia
penetrante son varias: la primera es
que convertimos la queratoplastia en un pro-cedimiento
extraocular, que puede realizarse
en parte bajo anestesia tópica, aunque depen-diendo
de la técnica que se utilice puede con-vertirse
en intraocular. Otra ventaja es que, al
conservar el endotelio, la supervivencia del
mismo aumentaría con respecto a una quera-toplastia
penetrante. También la posibilidad
de rechazo disminuiría, puesto que la carga
inmunológica transplantada sería menor. La
ametropía residual también debería ser
menor en DLKP que en la queratoplastia
penetrante, así como la velocidad en la reha-bilitación
refractivo-visual tras la interven-ción.
Los inconvenientes vienen determinados
por una mayor complejidad técnica, sea cual
sea la técnica utilizada y, en consecuencia, un
mayor tiempo quirúrgico.
Además de las ventajas teóricas generales
que supone la queratoplastia lamelar profun-da,
nosotros creemos también particularmen-te
interesante el uso del laser frente a la disec-ción
manual para extraer el tejido anterior
(queratoplastia lamelar anterior profunda
asistida con laser, QLAP.AL ó LA.DALK).
La gran ventaja añadida de la utilización
del laser es que convertimos la queratoplastia
en un procedimiento que siempre es extrao-cular.
La mayoría de técnicas de DLKP
manuales introducen aire en cámara anterior,
ya que ésta es la única manera de tener acce-so
claro al nivel donde se va a disecar la
lamela (1). Esta vía convierte el procedimien-to
en intraocular, además de someter al ojo a
una presión alta durante un período de tiem-po
en ocasiones prolongado (2), especial-mente
los 50 primeros casos, según la curva
de aprendizaje, en los que este período puede
ser del orden de los 20 a 40 minutos. Los
métodos de disección difieren en la mecánica
de ejecución (3-7). Otra ventaja de la asisten-cia
con laser es que la superficie de disección
y la integridad de la membrana de Descemet
puede ser mejor si la disección se realiza con
laser (8).
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2005; 16: 3-6 COMUNICACIÓN SOLICITADA
Queratoplastia lamelar anterior
profunda asistida con láser
Laser assisted deep anterior lamelar
keratoplasty
GÜELL JL1, MANERO F1
1 IMO. Barcelona.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Nuestra cirugía quedaría dividida en tres
partes:
En primer lugar se regulariza la superfi-cie
corneal con una ablación personalizada
guiada topográfica y paquimétricamente.
Tanto el queratocono como la enfermedad
herpética (que son las dos causas más fre-cuentes
de queratoplastia en nuestra expe-riencia
preliminar), el grosor corneal es
muy irregular. El perfil de ablación se cal-cula
para obtener el mismo grosor en toda
la córnea.
En la segunda parte del procedimiento
se posiciona una máscara en el ojo y se
realiza una queratectomía fototerapeútica
profundizando tanto como podamos a
nivel de la membrana de Descemet. El
objetivo principal es obtener una queratec-tomía
profunda con los bordes verticales,
lo que nos asegura una alta resistencia bio-mecánica
frente a los cortes lamelares clá-sicos.
La tercera parte consiste en la implanta-ción
de la lamela donante sin endotelio ni
membrana de Descemet, que se han extraido
mediante disección manual.
RESULTADOS
Tan solo añadimos una tabla con los
resultados preliminares de los pacientes
sometidos a queratoplastia lamelar anterior
profunda asistida con laser según el procedi-miento
denominado CLAT . Los pacientes
marcados con un asterisco pertenecen al
grupo de pacientes a los que se ha realizado
CLAT en un ojo y queratoplastia penetrante
en el otro ojo.
CONCLUSIONES
Con el laser, el procedimiento es teórica-mente
más rápido, seguro y predecible. Si bien
es cierto que los mapas paquimétricos, Orbs-can
y OCT, presentan limitaciones, la ablación
con láser es, conceptualmente, mucho más
precisa que la disección manual. Creemos que
se convertirá en la técnica de queratoplastia de
elección en pacientes con endotelio sano.
Nuestra experiencia con la DLKP ha sido
extremadamente satisfactoria. Hemos obteni-do
tan buenos resultados como con querato-plastia
penetrante, pero con las ventajas aña-didas
de la DLKP. Por el momento, la única
GÜELL JL, MANERO F
4 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2005; 16: 3-6
CASO MAVC pre SEGUIMI. MAVC post Eq. Esf.
Queratocono * CD 11 m 0,6 –2,25
Queratocono * 0,1 10 m 0,4 –5,00
Queratocono 0,063 8 m 0,8 –3,75
Herpes 0,2 8 m 0,7 –1,75
Trauma 0,2 4 m 0,9 +2,25
Queratocono * 0,3 2 m 0,6 –4,25
limitación puede ser que la máxima agudeza
visual potencial podría ser menor que en la
queratoplastia penetrante.
En nuestra opinión, el uso del laser elimi-na
la mayor parte de dificultades y riesgos de
la queratoplastia lamelar profunda y, en el
caso de que hubiese complicaciones, éstas
son más fáciles de resolver que las asociadas
a la disección manual.
Son necesarios más estudios prospectivos
comparativos para la evaluación objetiva de los
diferentes procedimientos. En un futuro próxi-mo
los cortes mediante el uso de laser de estado
sólido nos facilitarán aún más esta técnica, pues-to
que podremos prescindir de cálculos volumé-tricos
a la hora de utilizar el laser Excimer.
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