Anillos de tensión capsular. Nuestra experiencia = Capsular tension rings. Our experience

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2005; 16: 41-46 ARTÍCULO ORIGINAL
Anillos de tensión capsular.
Nuestra experiencia
Capsular tension rings. Our experience
DÍAZ ALEMÁN VT1, LOZANO LÓPEZ V1, PERERA SANZ D1, RODRÍGUEZ MARTÍN J1
RESUMEN
Introducción: Los anillos de tensión capsular (ATC) se utilizan para la estabilización del saco
durante la cirugía de la catarata si existe debilidad o desinserción parcial limitada de la
zónula, sean de causa primaria o secundaria.
El objetivo de nuestro trabajo es valorar retrospectivamente todos los casos realizados en nues-tro
centro (Hospital Universitario de Canarias, La Laguna. Tenerife) en los últimos cinco
años.
Método: Hemos recopilado 36 casos (grupo I) de ATC implantados analizando diversos
parámetros, haciendo hincapié en el desarrollo posterior de opacificación capsular pos-terior
(OCP). De este grupo hemos seleccionado 21 casos pseudofáquicos bilaterales
con implante de ATC monolateral (grupo II) comparando el desarrollo de OCP en ambos
ojos.
Resultados: Grupo I: El 100% de los ojos con ATC mantuvieron o mejoraron su agudeza
visual prequirúrgica. El 25% de todos los ojos con ATC desarrollaron OCP, encontrándose
todos los casos dentro del grupo de ojos con intervención ocular previa o patológicos. De
los ojos sanos con ATC ninguno presentó OCP al año de cirugía. En cuanto al grupo II el
porcentaje de OCP en ojos con ATC fue de 19,4%. El porcentaje de OCP en el ojo adelfo
pseudofáquico sin implante de ATC fue del 28,5%.
Discusión: Actualmente se encuentra en discusión el beneficio de los ATC para la prevención
de la OCP. En nuestro estudio hemos encontrado que los pacientes con ATC desarrollan
opacificación en menor medida que los pseudofáquicos sin implante. Como dato adicional
no presente en la literatura hemos encontrado una relación directa entre aparición de opa-cificación
y patología ocular quirúrgica previa (glaucoma, vitrectomía), desarrollándose
OCP en todos los casos a pesar del implante de ATC.
Palabras clave: Anillo, cápsula, opacificación, fibrosis.
Hospital Universitario de Canarias. Tenerife. Islas Canarias. España.
1 Licenciado en Medicina y Cirugía. Servicio de Oftalmología.
Correspondencia:
Valentín Tinguaro Díaz Alemán
C/. Daida Nº 19. CP 38205
La Laguna. España
E-mail: vtdac@hotmail.com
INTRODUCCIÓN
La Organización Mundial de la Salud esti-ma
que entre 12 a 15 millones de personas se
operan de cataratas cada año en todo el mun-do
(1).
En los últimos tiempos la cirugía de la
catarata ha experimentado notables avances.
La facoemulsificación ha conseguido una
estandarización de la técnica de extracción del
cristalino a nivel mundial gracias al desarrollo
de tecnología muy específica, a las caracterís-ticas
de la curva de aprendizaje respecto a
otras técnicas y a la rápida reincorporación a
la vida habitual que implica para los pacientes
intervenidos. Pero la cirugía no está exenta de
complicaciones. En algunos casos puede pro-ducirse
una desinserción parcial de la zónula
que genera inestabilidad sacular, todavía
reversible con la utilización de implantes anu-lares
que permiten terminar la cirugía con éxi-to.
La incidencia de complicaciones posqui-rúrgicas
también sigue presente, dentro de
ellas se encuentra la opacificación de la cáp-sula
posterior (OCP) y sus consecuencias
(disminución de agudeza visual, de capacidad
discriminativa de contraste, deslumbramien-tos…),
cuyo porcentaje ha disminuido desde
la llegada de la técnica y de los nuevos mate-riales
y diseños de las lentes intraoculares
(LIO) plegables y de implantes saculares,
aunque la influencia de estos últimos ha sido
discutida para uso generalizado (2).
Muchas de estas cirugías por tanto pueden
beneficiarse del implante de anillos de ten-sión
capsular (ATC). Éstos fueron desarrolla-dos
por Nagamoto en la década de los noven-ta
(3). Witschel y Legler (4) describen el
implante de los primeros anillos de tensión
capsular en humanos. Su uso no se ha gene-ralizado
hasta los últimos cinco años (5), des-arrollándose
multitud de variantes, incluso
cosméticas.
El anillo de MORCHER® (Stuttgart, Ale-mania)
(fig. 1) es un implante de polimetil-metacrilato
cuya indicación principal es la
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ABSTRACT
Introduction: The capsular tension rings (CTR) are used for the stabilisation of the sac during
catarct surgery if there is any weakness or partial dehiscence of the zonule, either of pri-mary
or secondary cause. The goal of our study is to evaluate retrospectively all the cases
in our hospital for the last five years.
Method:We have developed a retrospective study of 36 eyes. We have measured several parame-ters
in each one,including the development of capsular fibrosis (PCO) one year after surgery.
We also studied 21 eyes that underwent surgery for bilateral cataract with implant of CTR in
single eye. In this group we focuses in the development of capsular fibrosis, comparing the
development of PCO in both eyes.
Result: Group I: 100% of the eyes with CTR kept or improved their presurgical visual acuteness.
25% of all the eyes with CTR developed PCO, we found all the cases between those eyes with
previous ocular surgery or pathologic eyes. Of the healthy eyes with CTR none developed
PCO. Group II: The percentage of PCO in the eyes with CTA was 19.4%. The percentage of
PCO in the pseudophakic contralateral eye without CTR implant was that of 28.5%.
Discussion: Actually there is discussion about the benefit of the CTR for the prevention of
PCO. In our study we have found that the patients with CTR developed less opacification
than those without implant. As additional data not present in the literature we have found a
direct relationship between the apparition of opacification and previous surgical ocular
pathology (glaucoma and vitrectomy), developing PCO in this cases despite the CTR
implant. We believe that the implantation of a CTR prevents the development of CPF in
healthy and pathologic eyes, improving the final visual acuteness.
Key words: ring, capsular, opacification, fibrosis.
estabilización del saco durante la cirugía de
la catarata si existe debilidad o desinserción
parcial limitada de la zónula, sean de causa
primaria (S. de Marfan, Marchesani, pseudo-exfoliación)
o secundaria (trauma, vitrecto-mía,
trabeculectomía…). Su aplicación,
directa o a través de un inyector (fig. 2), per-mite
mantener la estructura sacular para fina-lizar
con éxito la cirugía, aunque también se
ha descrito su utilidad en la prevención de
opacificación y del síndrome de contracción
capsular (6,7). En nuestro centro disponemos
de tres tipos (fig. 3) utilizables en función del
tamaño sacular existente estimado en base a
la longitud axial bulbar (<24, 24-28, >28
milímetros).
Hemos revisado todos los casos con anillo
implantado del Hospital Universitario de
Canarias (La Laguna, Tenerife) en los últi-mos
cinco años, analizando diferentes pará-metros
con el propósito de constatar su utili-dad
tanto en la prevención de complicaciones
quirúrgicas como posquirúrgicas, estudiando
un grupo de estos pacientes, pseudofáquicos
bilaterales portadores de anillo monolateral,
para seguir su evolución comparativa.
MATERIAL Y MÉTODO
Hemos realizado una estudio retrospectivo
no randomizado revisando 36 ojos de 34
pacientes, operados de cataratas mediante
facoemulsificación con implante LIO en saco
y de ATC entre el 1999 y 2004. A este grupo
de pacientes lo hemos denominado grupo I.
El período de seguimiento de los pacientes
fue de un año. Se registró la edad, causa del
implante y tipo de ATC, presencia de enferme-dades
oftalmológicas y sistémicas asociadas.
Se recogió la agudeza visual, refracción, que-ratometría
y tonometría tanto prequirúrgicas
como posquirúrgicas, al mes y a los seis meses
de la cirugía. Por último se registraron las com-plicaciones
perquirúrgicas y posquirúrgicas,
haciendo hincapié en el desarrollo de OCP al
año de la cirugía. El registro de la OCP se basó
en la valoración subjetiva habitual de los dife-rentes
examinadores, cuantificándose en rango
de 0 a 3, reflejado en la historia clínica como
cruces (+), valorando la cápsula tanto por bio-microscopía
directa como mediante retroilumi-nación
bajo midriasis (fig. 4).
Denominamos grupo II a un subgrupo del
anterior formado por 21 pacientes que cum-
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Fig. 1: Anillo de
tensión capsular
Morcher©.
Fig. 2: Inyector
de anillos de
Geuder y técnica
de implante.
Fig. 3: Tipos de
anillos de
Morcher®
utilizados, 14,
14C y 14A.
Fig. 4:
Valoración
biomicroscópica
directa y mediante
retroiluminación
bajo midriasis de
OCP.
plen la característica de ser pseudofáquicos
bilaterales con implante de ATC monolateral
(LIO más ATC en un ojo, LIO sin ATC en ojo
adelfo). En este grupo investigamos la pre-sencia
de opacificación capsular posterior en
ambos ojos al año de la cirugía.
RESULTADOS
Grupo I: La edad media de la muestra fue
58,6±24,9 años de edad, 33% hombres, 66%
mujeres. Se implantaron 16 ATC tipo están-dar,
14 tipo C (miopía moderada) y 6 tipo A
(miopía magna). En ningún caso hubo com-plicaciones
derivada del implante de ATC.
La patología causal de los implantes se
muestra en la tabla I. La causa más frecuente
fue la pseudoexfoliación seguida de la miopía
magna y de las subluxaciones de cristalino.
De los 36 ojos estudiados, 25 (69,4%) reci-bieron
ATC de forma programada debido a
su patología ocular. En 11 (30,5%) ojos la
causa de implante fue diálisis zonular perqui-rúrgica.
En cuanto a la patología sistémica conco-mitante,
11 (30,5%) pacientes asociaban Dia-betes
Mellitus, 9 (25%) hipertensión arterial,
7 (20%) pacientes no presentaban patología.
El 100 % de los ojos con ATC mantuvieron
o mejoraron la agudeza visual prequirúrgica.
Sólo 5 (14,8%) ojos del estudio presentaban
una agudeza visual mayor o igual a 1/2 esca-la
de Snellen (S) habiéndose indicado la ciru-gía
debido a la presencia de catarata subcap-sular
posterior invalidante en ambiente fotópi-co
o por prevención de la progresión de la diá-lisis
zonular congénita preexistente (tabla II).
En cuanto a la agudeza visual posquirúrgica,
de 29 (85,2%) ojos con una agudeza visual
inferior a 1/2 (S), 18 (62%) mejoraron. En total
23 (67,6%) ojos tenía una agudeza visual supe-rior
o igual de 1/2 (S) a los seis meses de la
cirugía. Cabe señalar que los datos de agudeza
visual se refieren a 34 pacientes puesto que dos
fueron dados de alta antes de cumplirse 6
meses de postoperatorio. A los seis meses el
empeoramiento de la agudeza visual en aque-llos
que la presentaron se justificó por descom-pensación
de su patología de base (retinopatía
diabética, glaucoma, agujero macular).
En cuanto a la presencia de OCP, 9 (25%)
ojos la desarrollaron al año de la cirugía.
Todos los ojos con subluxación congénita
desarrollaron OCP. Sólo a un paciente del
grupo se le practicó una capsulotomía
mediante láser Nd:YAG por disminución de
agudeza visual significativa. De los ojos sanos
con ATC ninguno presentó OCP (tabla III).
Sólo se realizaron 5 (14,7%) capsulotomí-as
con láser Ned: YAG debido a la progresión
clínica de las consecuencias de la OCP.
DÍAZ ALEMÁN VT, et al.
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Tabla I. Patología causal implantes ATC
Patología causal Casos
Pseudoexfoliación 7
Glaucoma 4
Miopía Magna 6
Agujero macular 1
Retinopatía Diabética 2
Subluxación Cristalino 4
Catarata congénita 1
Sin patología preoperatoria 11
Total de ojos 36
Tabla II. Agudezas visuales previas y posquirúgicas por cada grupo de patología (grupo I)
Agudeza visual corregida Agudeza visual corregida
Patología prequirúrgica Prequirúrgica Posquirúrgica a los 6 meses
<1/2 ≥1/2 <1/2 ≥1/2
Pseudoexfoliación 7/7 (100%) 2/7 (28,5%) 5/7 (71,4%)
Glaucoma 2/4 (50%) 2/4 (50%) 1/4 (25%) 3/4 (75%)
Miopía Magna 5/5 (100%) 3/5 (60%) 2/5 (40%)
Agujero macular 1/1 (100%) 1/1 (100%)
Retinopatía Diabética 1/2 (50%) 1/2 (50%) 1/2 (50%) 1/2(50%)
Subluxación Cristalino 1/3 (33,3%) 2/3 (66,6%) 1/3 (33,3%) 2/3 (66,6%)
Catarata congénita 1/1 (100%) 1/1 (100%)
Sin patología preoperatorio 11/11 (100%) 2/11 (16,6%) 9/11 (81,8%)
TOTAL 29/34 (85,2%) 5/34 (14,8%) 11/34 (32,3%) 23/34 (67,6%)
Grupo II: En este grupo de pacientes pseu-dofáquicos
bilaterales con implante de ATC
monolateral se analizó la presencia de OCP en
ambos ojos. Aquellos con patología ocular
desarrollaron OCP 4 (19,4%) ojos de los
implantados y 4 (19,4%) en el grupo sin ATC.
En el grupo sin patología ocular, 2 (22,3%)
ojos sin ATC desarrollaron OCP y ningún ojo
(0%) dentro del grupo con ATC (tabla IV), 3
(25%) ojos que desarrollaron OCP con ATC
fueron previamente intervenidos (2 vitrecto-mizados
y 1 trabeculectomizado).
Por lo tanto el porcentaje total de OCP en
ojos con LIO más ATC fue de 19,4%. El por-centaje
de OCP en los ojos con LIO sin
implante de ATC fue del 28,5%.
DISCUSIÓN
Se acepta que la llegada de la facoemulsi-ficación,
el pulido capsular perquirúrgico y
los nuevos materiales han disminuido drásti-camente
la incidencia de OCP y la necesidad
de capsulotomía láser posquirúrgica. En
nuestro estudio al año sólo la precisaron el
15% de los pacientes.
En la bibliografía consultada encontramos
diversos artículos que defienden la utilidad
de los ATC en la prevención de la OCP (6,7).
Nishi (7) en un estudio con pacientes pseudo-fáquicos
bilaterales con ATC monolateral sin
patología ocular comprobó que dos años des-pués
de la cirugía la frecuencia de OCP es
mayor en ojos sin implante respecto a los que
lo portaban.
En nuestros grupos encontramos valores
similares a los encontrados en la literatura res-pecto
a la aparición de OCP con y sin implan-te
de ATC. Además la incidencia de OCP al
año en ojos con inserción de ATC debido a
diálisis zonular perquirúrgica fue nula (0%),
aunque este dato carece de significancia esta-dística
(p>0,05) debido probablemente al
tamaño muestral (11 pacientes de 36 totales).
Se ha descrito que la cirugía combinada de
catarata con la vítreo retiniana con gas intrao-cular
favorece la OCP precoz (8). No hemos
encontrado referencias que relacionen la apa-rición
precoz de OCP en pacientes operados
previamente. En nuestra muestra, el 44,4%
de ojos con ATC fueron intervenidos previa-mente
(3 vitrectomías con gas intraocular y 1
trabeculectomía). En todos ellos se desarrolló
OCP antes del año.
En base a la literatura al respecto y tenien-do
en cuenta estos resultados parece lógico
deducir que se deben implantar anillos en
todos los casos de indicación establecida (9)
y en aquellos que presentan un riesgo incre-mentado
de opacificación posquirúrgica de la
cápsula posterior: pacientes jóvenes, miopes
altos, retinosis pigmentaria… aunque nuestro
estudio pone de manifiesto que no está clara
su utilidad en estos casos si existe una cirugía
ocular previa.
Creemos necesario la realización de estu-dios
con muestras de mayor tamaño y con
seguimiento a largo plazo, así como la proto-colización
de la exploración de la OCP y el
desarrollo de métodos objetivos de análisis
cuantitativo «in vivo», que complementen a la
exploración subjetiva y a los métodos psicofí-sicos
(agudeza visual, test de contraste…),
actualmente en diseño en nuestro centro.
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Tabla III. OCP por grupos de patología ocular
preexistente en el grupo I
Patología prequirúrgica OCP en ojo con ATC
Pseudoexfoliación 0/7 (0%)
Glaucoma 1/4 (25%)*
Miopía Magna 4/6 (66%)**
Agujero macular 0/1 (0%)
Retinopatía Diabética 1/2 (50%)***
Subluxación Cristalino 3/4 (75%)
Catarata congénita 0/1 (0%)
Sin patología preoperatoria 0/11 (0%)
TOTAL DE OJOS 9/36 (25%)
* Un ojo trabeculectomizado. ** Dos ojos vitrectomizados. *** Un
ojo vitrectomizado.
Tabla IV. OCP por grupos de patología ocular en el grupo II
Fibrosis capsular Fibrosis capsular
Patología prequirúrgica posterior en ojo posterior en ojo
con ATC adelfo sin ATC
Pseudoexfoliación 0/3 1/3 (33,3%)
Glaucoma 1/3 (33,3%)* 0/3
Miopía Magna 3/3 (100%)** 1/3 (33,3%)
Agujero macular 0/1 1/1 (100%)
Retinopatía Diabética 0/1 0/1
Catarata congénita 0/1 1/1 (100%)
Sin patología preoperatoria 0/9 2/9 (22,3%)
TOTAL DE OJOS 4/21 (19,4%) 6/21 (28,5%)
* Un paciente trabeculectomizado. ** Dos pacientes vitrectomizados.
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