Corrección de la ptosis palpebral mediante conjuntivo-müllerectomía = Ptosis repair using conjunctival müllerectomy

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2005; 16: 29-34 SECCIÓN
Corrección de la ptosis palpebral
mediante conjuntivo-müllerectomía
Ptosis repair using conjunctival müllerectomy
AYALA BARROSO E1, GONZÁLEZ-CANDIAL M2, MEDEL JIMÉNEZ R2
RESUMEN
Objetivo: Evaluar la predictibilidad de nuestro algoritmo para determinar la cantidad de resec-ción
tisular en la corrección de la ptosis palpebral mediante el procedimiento de conjunti-vo-
Müllerectomía.
Métodos: Serie de casos consecutivos de todos los pacientes sometidos a corrección de ptosis
mediante conjuntivo-Müllerectomía entre julio 2004 y enero 2005. A cada paciente se le
realizó una resección de tejido según el siguiente algoritmo: 10 mm para corregir 2 mm de
ptosis, 8 mm para 1,5 mm de ptosis, y 6 mm para 1 mm de ptosis.
Resultados: Realizamos el procedimineto de conjuntivo-Müllerectomía sobre 19 párpados de
13 pacientes con ptosis palpebral, utilizando dicho algoritmo. Seis casos fueron bilaterales
y 7 unilaterales. Se encontró simetría postoperatoria en 12 de 13 pacientes (92,3%) después
de 1 cirugía. La satisfacción del paciente, basada en el contorno, la simetría, y la altura tras
1 intervención se logró en el 100% de los casos. No hubo reintervenciones ni hipercorrec-ciones.
Conclusiones: Este algoritmo cuantifica el procedimiento de conjuntivo-Müllerectomía para la
corrección de la ptosis palpebral. Mediante una técnica sencilla y realizable en un tiempo
quirúrgico corto, obtenemos resultados excelentes y muy predecibles.
Palabras clave: conjuntivo-Müllerectomía, ptosis palpebral.
ABSTRACT
Objective: To assess the predictability of our algorithm to determine the amount of tissue
resection when using conjunctival Müllerectomy ptosis repair.
Method: We report a series of consecutive cases of patients which underwent conjunctival
Müllerectomy ptosis repair from July 2004 to January 2005. Each patient underwent exci-
1 Licenciado en Medicina y Cirugía. Servicio de Oftalmología. Hospital San Juan de Dios. Tenerife.
2 Licenciado en Medicina y Cirugía. Unidad de Cirugía Plástica Oftálmica y Orbitaria. Instituto de
Microcirugía Ocular (I.M.O.). Barcelona.
Correspondencia:
Eva Ayala Barroso
C/ El Durazno, 75. Tacoronte
38350 Tenerife
España
E-mail: eayala@comtf.es
INTRODUCCIÓN
El procedimiento de Fasanella-Servat (1)
se introdujo en 1961 para casos de ptosis
mínima con buena función del elevador, y se
ha utilizado con éxito para la corrección tan-to
de ptosis congénitas como adquiridas.
Putterman y Uritz (2,3) describen la técnica
de resección del músculo de Müller-conjunti-va
para la corrección de ptosis mínima-mode-rada
con buena función del elevador y que res-ponda
a la fenilefrina clorhidrato 10%. La can-tidad
de resección depende de la respuesta al
test de fenilefrina, tal que cuando el párpado se
eleva a una altura normal, se realiza una resec-ción
de 8,25 mm, y dicha cantidad varía si la
respuesta es menor o mayor a la óptima.
En la bibliografía encontramos una amplia
variedad de técnicas modificadas de conjun-tivo-
Müllerectomía y algoritmos para deter-minar
la cantidad adecuada de resección tisu-lar
para tratar un grado concreto de ptosis.
Sin embargo, existe cierta dificultad para
comparar la eficacia de cada uno de ellos, ya
que las medidas de los resultados no están
estandarizadas.
Dresner (4) aplica el siguiente algoritmo
cuando el test de fenilefrina produce un míni-mo
de 2 mm de elevación palpebral: 4 mm de
resección para 1 mm de ptosis, 6 mm de
resección para 1,5 mm de ptosis, 8 mm de
resección para 2 mm de ptosis, 10 mm de
resección para 3 mm de ptosis, y 11-12 mm
de resección para ptosis >3 mm. Con este
algoritmo consigue la simetría en un 68% de
los pacientes, y refiere una correlación lineal
fuerte entre la cantidad de resección y la
corrección postoperatoria; sin embargo,
encuentra una correlación lineal débil entre
los resultados del test de fenilefrina y la can-tidad
de corrección.
Weinstein y Buerger (5) también sugieren
que debe existir una correlación lineal entre
la elevación del párpado resultante y la canti-dad
de resección de músculo de Müller. Su
técnica parte de una resección de 8 mm para
corregir 2 mm de ptosis, y añade o sustrae
1 mm de resección para modificar la altura
final del párpado en 0,25 mm.
Con el fin de aclarar el mecanismo por el
cual el procedimiento de Fasanella-Servat
corrige la ptosis, Buckman y cols (6) analiza-ron
40 muestras quirúrgicas consecutivas. El
análisis histológico reveló que en el 88% de los
casos la resección de músculo liso era ausente
o mínima. Sin embargo, estos pacientes habían
tenido unos resultados igualmente satisfacto-rios
al compararlos con pacientes en los que se
había realizado una resección de músculo liso
moderada-amplia. Los autores concluyen que
la efectividad de la técnica de Fasanella-Servat
no depende de la Müllerectomía, y postulan
que el éxito podría resultar de un acortamiento
vertical de la lamela posterior, una cicatriza-ción
retráctil secundaria de la herida, o un
avance del complejo músculo de Müller- apo-neurosis
del elevador sobre el tarso.
Mercandetti y cols (7) igualmente piensan
que la acción de la conjuntivo-Müllerectomía
se realiza por medio del avance interno de la
aponeurosis del elevador. Desarrollan un
modelo de regresión lineal que proporciona
AYALA BARROSO E, et al.
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sion according to the following algorithm: 10 mm of excision for 2 mm of ptosis, 8 mm of
excision for 1.5 mm of ptosis, and 6 mm of excision for 1 mm of ptosis.
Results: 13 patients underwent conjunctival Müllerectomy in 19 eyelids with ptosis using the
algorithm shown. We treated 6 cases bilaterally and 7 cases unilaterally. After one surgical
treatment we found postoperative symmetry in 12 out of 13 patients (92.3%). Patient’s
satisfaction based on contour, symmetry and height after 1 repair was achieved in 13 out of
13 patients (100%). No overcorrections or reoperations were needed.
Conclusions: Our algorithm quantifies conjunctival Müllerectomy for ptosis correction. Exce-llent
and predictable results are obtained through a technique which is both simple and
achievable in a short operating time.
Key words: conjunctival Müllerectomy, blepharoptosis.
un nomograma simple que correlaciona la
cantidad de resección con la cantidad de ele-vación
deseada, sugiriendo que cada cirujano
lo debe ir modificando según su experiencia
y sus resultados postoperatorios.
Perry y cols (8) ofrecen un nuevo algorit-mo
basado en la siguiente hipótesis: la insti-lación
de fenilefrina clorhidrato 10% en el
fondo de saco conjuntival estimula de forma
máxima el músculo de Müller; la escisión
completa o casi completa de dicho músculo
debería lograr el mismo grado de elevación
palpebral que tras la instilación de fenilefri-na;
una escisión de 9 mm de músculo de
Müller debería producir aproximadamente la
misma elevación que la producida por la esti-mulación
máxima tras la instilación de feni-lefrina.
Si tras el test de fenilefrina observa-mos
hipocorrección, entonces deberíamos
añadir el tarso a la resección quirúrgica. La
escisión de una cierta cantidad de tarso
podría producir una elevación palpebral en
una proporción 1:1. Esta técnica exige una
escisión de 9 mm de músculo de Müller + x,
donde x es igual a la cantidad de hipocorrec-ción
tras el test de fenilefrina. Se recomienda
un máximo de escisión de tarso de 2,5 mm
para evitar la inestabilidad tarsal.
Como hemos observado, el sustrato anató-mico
de estos procedimiento permanece sin
aclarar, dado que diferentes cantidades de
resección pueden conllevar resultados quirúr-gicos
aceptables para grados similares de pto-sis,
y existe una falta de correlación histopato-lógica
en relación a la cantidad de músculo de
Müller escindido y la cantidad de corrección.
Nosotros, de acuerdo con muchos de los
autores citados, indicamos la técnica de la con-juntivo-
Müllerectomía en los casos de ptosis
palpebral con buena respuesta al test de fenile-frina.
Para corregir 2 mm de ptosis, realizamos
una resección tisular de 10 mm; para corregir
1,5 mm de ptosis, resecamos 8 mm; y para
corregir 1 mm de ptosis, resecamos 6 mm.
MÉTODOS
Se incluyó en este estudio todos los
pacientes sometidos a corrección quirúrgica
de ptosis palpebral mediante conjuntivo-
Müllerectomía, realizada por el primer autor
en el Hospital San Juan de Dios de Tenerife
entre julio 2004 y enero 2005. A cada pacien-te
se le realizó una resección tisular basada en
la respuesta al test de fenilefrina. Ningún
paciente fue excluido. Los pacientes someti-dos
a esta técnica tenían típicamente buena
función del músculo elevador (>10 mm) y
ptosis leve-modera (<3 mm). No se indicó
cirugía por abordaje posterior si con el algo-ritmo
descrito no predecíamos el éxito con
una resección máxima de músculo de Müller
de 10 mm. Se realizó blefaroplastia superior
en los pacientes que lo requirieron (9).
El estudio preoperatorio incluyó la medida
de la distancia margen superior-reflejo
(MRD1) antes y después de la instilación de
fenilefrina clorhidrato 10% en el fondo de
saco conjuntival superior. A los pacientes con
ptosis unilateral se les instiló fenilefrina en el
fondo de saco conjuntival del párpado ptósi-co
con el fin de desenmascarar una ptosis
latente en el párpado contralateral. La solu-ción
de fenilefrina fue instilada bilateralmen-te
en los casos de ptosis bilateral. Cuando el
test de fenilefrina indujo ptosis latente del
párpado contralateral en los casos de ptosis
unilateral, se realizó el test de forma bilateral,
y se aplicó el mismo algoritmo para cada pár-pado
en aquellos pacientes que desearan
intervenirse de ambos párpados.
El MRD1 se volvía a medir a los 5 minutos
después de la instilación de fenilefrina. La
cantidad de escisión planeada se basó en el
siguiente algoritmo: 10 mm de resección de
músculo de Müller para corregir 2 mm de pto-sis,
8 mm de resección para corregir 1,5 mm
de ptosis, y 6 mm de resección para corregir
1 mm de ptosis. No realizamos escisión de
tarso del párpado superior en ningún caso.
Aunque un diagnóstico de síndrome de ojo
seco no fue una contraindicación a la inter-vención
quirúrgica (10), en los pacientes con
síntomas de ojo seco se realizó una repara-ción
quirúrgica conservadora. En dicha repa-ración
se utilizó el mismo algoritmo para
conseguir un MRD1 postoperatorio de apro-ximadamente
3-4 mm, dependiendo de la
severidad de los síntomas.
Cada procedimiento se realizó con consen-timiento
informado tras la discusión de todos
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los riesgos, beneficios y alternativas terapéu-ticas.
Bajo cuidado anestésico monitorizado, el
párpado superior se infiltra con (1,5 ml de
solución de bupivacaina 0,5% hidrocloruro
con epinefrina 1:200.000. Dicha solución se
inyecta a través de la lamela posterior justo
por encima del tarso con el fin de producir
una vasoconstricción máxima del área quirúr-gica.
Aproximadamente 0,5 ml de la misma
solución se inyecta de forma transcutánea. A
continuación el paciente se prepara de forma
estéril estándar.
Evertimos el párpado superior sobre un
retractor Desmarres, y exponemos la conjun-tiva
palpebral desde el margen tarsal superior
hasta el fornix superior. Con un calibrador a 5,
4 ó 3 mm (la mitad de la resección planeada)
a partir del margen tarsal superior, se realizan
pequeñas marcas a través de la conjuntiva con
un cauterizador monopolar. A continuación se
colocan 2 pinzas Castroviejo-0,5 mm medial
y lateralmente a nivel de las incisiones marca-das,
y separamos conjuntiva y músculo de
Müller de la aponeurosis del elevador. Enton-ces
colocamos un clamp de ptosis Putterman
que atrapa los tejidos de la lamela posterior y
pasamos una sutura de poplipropileno 6/0. La
sutura se tensa a nivel medial y el extremo de
la misma se utiliza para asegurar el asa lateral
anterior a la piel. A continuación se escinden
los tejidos distales al clamp con un bisturí n.º
15 y se observa que la sutura permanezca
intacta antes de revertir el párpado. Finalmen-te
colocamos un vendaje levemente compresi-vo
con pomada antibiótica.
Después de la intervención, se recomienda
a los pacientes la aplicación de frío (hielo)
durante 48 horas y pomada antibiótica 3
veces al día durante 1 semana. La sutura se
extrae 1 semana tras la cirugía, cortando el
nudo medial y luego tirando lateralmente del
asa lateral con la sutura de seguridad. Los
pacientes fueron valorados a las 6 semanas y
a los 4 meses después de la intervención. El
MRD1 se midió en cada visita postoperatoria.
La simetría postoperatoria se definió como
una diferencia entre el MRD1 de cada párpa-do
<0,5 mm. Se ofreció la reintervención a
aquellos pacientes en los que no se logró la
simetría.
RESULTADOS
13 pacientes consecutivos constituyeron 14
casos de corrección de ptosis mediante conjun-tivo-
Müllerectomía sobre 19 párpados con la
utilización del algoritmo descrito para la resec-ción
tisular. Hubo 10 pacientes mujeres y 3
pacientes varones, con una edad media de 49,2
años (rango, 11-77 años). 7 de los casos fueron
unilaterales y 6 bilaterales. El MRD1 preopera-torio
promedio fue +1,92 mm (rango, –1
±4 mm, y tras el test de fenilefrina +4,29 mm
(rango, +3 ±5 mm). El seguimiento medio fue
de 9,4 semanas (rango, 6-19 semanas).
Encontramos simetría en el postoperatorio
en 12 de los 13 (92,3%) pacientes después de
1 cirugía, con un MRD1 promedio de
+3,87 mm (rango, +1,5 ±5). La satisfacción
del paciente, basada en la simetría, el contor-no,
la altura y la no necesidad de reinterven-ción,
se logró en un 100% de los casos. No
hubo hipercorrecciones ni reintervenciones.
El paciente donde no se consiguió la sime-tría
se trataba de un caso de ptosis unilateral
de 5,5 mm secundaria a parálisis del III par
derecho con función del elevador moderada
(6 mm) y afectación corneal por alteración
del V par, por lo que se decidió realizar esta
técnica con intención de subir el párpado
superior sólo 2 mm de forma conservadora.
Aunque no se buscó la simetría, el paciente
mejoró de forma considerabe y no requirió
ninguna intervención adicional.
El test de fenilefrina no produjo hiperco-rrección
en ningún caso, por lo que a todos
los pacientes del estudio se aplicó el mismo
algoritmo en la cirugía. El test de fenilefrina
desenmascaró la existencia de ptosis latente
en 2 pacientes que tenían ptosis unilateral, los
cuales aceptaron la corrección bilateral, y se
logró la simetría en ambos (100%) (fig. 1).
En 6 pacientes (46,2%) se realizó blefaro-plastia
superior de forma simultánea, y se con-siguió
la simetría en el 100% de los mismos.
Ninguno de ellos requirió reintervención.
Uno de los pacientes (5,3%) ya había sido
intervenido del párpado ptósico hacía tres
años, sin buen resultado. Sufrió una erosión
corneal en el postoperatorio debido a que la
sutura se había partido, aún así se consiguió
la simetría.
AYALA BARROSO E, et al.
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Otro de los pacientes había sido intervenido
previamente mediante un lifting de deja direc-to
unilateral debido a una parálisis del VII par
izquierda. Se realizó corrección de ptosis bila-teral
junto con blefaroplastia superior bilateral,
con un resultado satisfactorio (fig. 2).
Encontramos 3 casos de ptosis congénita
(23%), todos ellos unilaterales, dos de ellos
simples (fig. 3) y uno de tipo neurogénico de
Marcus-Gunn. En este último paciente se ins-tauró
tratamiento para síntomas de ojo seco
debido a un lagoftalmos residual de 3 mm.
El resto de pacientes no requirió nuevo o
incremento en el tratamiento para síntomas
de ojo seco. Ningún paciente tuvo anomalías
de la aposición del margen palpebral sobre el
globo, ni contorno palpebral anormal.
DISCUSIÓN
Parece claro que diferentes cantidades de
resección tisular para grados similares de pto-sis
por medio de los procedimientos de con-juntivo-
Müllerectomía y de Fasanella-Servat
pueden conseguir resultados quirúrgicos acep-tables.
Por otro lado, parece que la efectividad
de la técnica de Fasanella-Servat no depende
de la müllerectomía sino de otros factores.
Nosotros, de acuerdo con la hipótesis de Perry
y cols (7), igualmente pensamos que la esci-sión
completa o casi completa del músculo de
Müller produce el mismo grado de elevación
palpebral que tras el test de fenilefrina.
Nuestra tasa de éxito del 92,3% es compa-rable
a aquellas de otros autores que usan
diferentes algoritmos o procedimientos de
avance del elevador por vía anterior. Nuestra
baja tasa de reintervenciones puede ser atri-buida
al éxito en la selección de pacientes y a
la cirugía realizada con nuestro algoritmo. La
tasa de reintervenciones fue menor que la de
asimetría, lo cual puede estar relacionado con
el concenso preoperatorio y las consecuentes
expectativas del paciente.
Aunque la cirugía sobre el músculo eleva-dor
por vía anterior (externa) habitualmente
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Fig. 1: A. Mujer
de 58 años con
ptosis del párpado
superior derecho
de 2 mm. B. Test
de fenilefrina
positivo en
párpado derecho.
Ptosis latente de
1 mm en párpado
superior
izquierdo. C. Test
de fenilefrina
positivo en ambos
párpados. D.
Postoperatorio a
los 2 meses tras
resección de
conjuntiva-Müller
de 10 mm en
párpado superior
derecho, y
resección de 6 mm
en párpado
superior
izquierdo.
Fig. 2: A. Mujer
de 77 años con
ptosis +
dermatochalasis
en párpado
superior bilateral
y ptosis de ceja
secundaria a
parálisis facial
izquierda. B. Test
de fenilefrina
positivo bilateral.
C. Postoperatorio
a las 6 semanas
tras elevación
directa de la ceja
izquierda,
blefaroplastia
superior bilateral
y conjuntivo-
Müllerectomía de
10 mm en ambos
párpados
superiores.
produce un MRD1 postoperatorio aceptable,
en ocasiones altera el contorno horizontal del
párpado. Nuestro algoritmo de resección tisu-lar
conlleva un aceptable contorno palpebral
en todos los casos. Esto supone una ventaja
significativa sobre el abordaje externo del
elevador y podría contribuir a nuestra baja
tasa de reintervenciones.
En la bibliografía encontramos descritas
numerosas complicaciones con la técnica de
Fasanella-Servat; sin embargo, nuestra serie
incluye un sólo caso de queratopatía que se
resolvió sin secuelas. Nuestra baja tasa de que-ratopatía
(5,3%) puede ser debida a la técnica
quirúrgica empleada, la cual exige la externa-lización
de la sutura de polipropileno, y a la
reparación conservadora indicada en pacientes
con síntomas de ojo seco leve-moderado.
Aunque los 3 pacientes con ptosis congéni-ta
tuvieron una mejoría significativa y no
requirieron cirugía adicional, pensamos que en
casos de ptosis congénita este algoritmo debe
utilizarse sólamente en aquellos pacientes con
ptosis muy leves y buena función del elevador.
Nuestro algoritmo de escisión tisular para
el procedimiento de conjuntivo-Müllerecto-mía
y nuestra técnica quirúrgica sencilla
permiten al cirujano evaluar y tratar de for-ma
efectiva y predecible un numeroso grupo
de pacientes con ptosis del párpado superior.
Este grupo incluye pacientes con ptosis
leve-moderada (<3 mm), buena función del
elevador (>10 mm) y test de fenilefrina
positivo. Aunque nuestros resultados preli-minares
son alentadores, es necesario un
análisis de una muestra mayor y un segui-miento
a largo plazo.
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AYALA BARROSO E, et al.
34 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2005; 16: 29-34
Fig. 3: A. Niña de
11 años con ptosis
congénita del
párpado superior
izquierdo de 2 mm.
B. Test de
fenilefrina
positivo. C.
Postoperatorio a
los 4 meses tras
conjuntivo-
Müllerectomía de
10 mm.