Manejo quirúrgico de la luxación de cristalino a cámara vítrea mediante el uso de terminales de faco-frío. Management of the retained lens fragments in the vitreous with phacoemulsification with cold phaco tips

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2005; 16: 35-40 ARTÍCULO ORIGINAL
Manejo quirúrgico de la luxación de
cristalino a cámara vítrea mediante
el uso de terminales de faco-frío
Management of the retained lens fragments in
the vitreous with phacoemulsification with cold
phaco tips
CABRERA LÓPEZ F1, BAETA BAYÓN L1, CABRERA MARRERO B1,
JEREZ OLIVERA E1, MESA LUGO F1, CARDONA GUERRA P2
RESUMEN
Objetivo: Mostrar las ventajas de la utilización de la facoemulsificación intravítrea con termi-nales
de faco frío para extraer los restos de cristalino luxados a cámara vítrea tras la ciru-gía
de catarata o traumatismo.
Material y Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo de 12 pacientes que habian sufrido
una luxación a cámara vítrea del núcleo del cristalino o de fragmentos (8 de ellos tras ciru-gía
de catarata y 4 postraumáticos). Los datos se analizaron desde mayo del 2003 hasta
diciembre 2004. A todos los pacientes se les practicó vitrectomía a tres vías así como faco-emulsificación
intravítrea con terminales de faco frío.
Resultados: Considerando todos los casos estudiados, la facoemulsificación con terminales de
faco frío parece una propuesta excelente por los buenos resultados tanto en tiempo quirúr-gico
como a la hora de disminuir las complicaciones postquirúrgicas.
Palabras clave: Luxación de cristalino, facoemulsificación, faco frío.
SUMMARY
Purpuse: To show a new method to remove the dislocated lens material into the vitreous cavity
during cataract surgery or after ocular trauma. This method is intravitreous phacoemulsifi-cation
with cold phaco tips.
Servicio de oftalmología, Hospital Insular, Las Palmas de Gran Canaria.
1 Licenciado en Medicina.
2 Doctor en Medicina.
Correspondencia:
Francisco Cabrera López.
Hospital Insular.
Servicio de oftalmología.
Avenida Marítima del sur s/n.
Las Palmas de Gran Canaria.
INTRODUCCIÓN
La luxación del cristalino a cámara vítrea,
ya sea completo o no, supone una agresión
importante para el ojo. El cristalino puede
luxarse durante un acto quirúrgico o bien tras
un traumatismo.
El número de cataratas intervenido en los
servicio de oftalmología ha ido en incremen-to
en los últimos años desde la consolidación
de la facoemulsificación como técnica más
empleada. Se ha comprobado que el uso
generalizado de dicha técnica quirúrgica, así
como la curva de aprendizaje de ésta, ha
influido en el aumento de la incidencia de la
complicación de luxación de restos cristali-nianos
a cámara vítrea de un 0,3 a un 1% (1-
3). Además, cuando la cirugía es realizada
por un médico residente se produce esta com-plicación
en un 14,4% frente al 0,4% si es
realizada por un médico adjunto.
Si el origen es traumático, este debe ser lo
suficientemente intenso como para que se
produzca una ruptura total de la zónula (1) y
el cristalino caiga in toto al vítreo.
Una vez que los restos de cristalino caen a
cámara vítrea las complicaciones están direc-tamente
relacionadas con el volumen de
estos. Así, es relativamente frecuente que,
cuando la cantidad de cristalino desprendido
es mayor o igual a un cuadrante, se produzca
alguna complicación. En cambio cuando el
resto es pequeño, entendiendo por esto, que
no supera un 5-10 % del total de la catarata,
o los restos son masas corticales el riesgo de
desarrollar algún problema disminuye nota-blemente
o incluso desaparece (1,2).
Dentro de las complicaciones podemos
encontrar, opacificación vítrea con dismi-nución
de agudeza visual (AV) (90%), uvei-tis
(57%), aumento de la presión intraocular
(52%), edema corneal (45%), edema macu-lar
(7%) o desprendimiento de retina (7%)
(1). En la mayoría de los casos, e indepen-dientemente
a la complicación sufrida, es la
disminución de AV lo que relatará el
paciente.
Considerando lo anteriormente expuesto la
cuestión primordial es decidir si es necesario
o no intervenir a un paciente con el fin de
retirar esos restos de cristalino y ,si es así,
cual es la mejor alternativa quirúrgica que
debe ofrecerse y cuando debe realizarse la
intervención. En los casos en los que el cris-talino
se luxa completamente tras un trauma-tismo
siempre se interviene.
En nuestro hospital, como en el resto de la
bibliografía consultada, se aprecia que la cau-sa
más frecuente de intervención es la dismi-nución
de AV debido a los restos cristalinia-nos
que interfieren en el eje óptico (1). Las
otras causas de indicación quirúrgica serian
la uveítis, el glaucoma, el edema corneal y el
desprendimiento de retina. Así mismo, man-tenemos
como norma que restos menores a
un 10%, complicaciones fácilmente controla-das
con tratamiento tópico o una buena AV
serían en principio candidatas a vigilancia,
actuando únicamente si se produjera cual-quiera
de las complicaciones anteriormente
expuestas (1,4).
Si la elección es intervenir al paciente, la
técnica idónea es la vitrectomía. A esta con-clusión
se llega por los excelentes resultados
CABRERA LÓPEZ F, et al.
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Material and methods: We evaluated prospectively 12 patients with retained intravitreal lens
fragments (8 after cataract surgery and 4 after ocular trauma) from may 2003 to december
2005. In all the cases considered a pars plana vitrectomy was performed to removal the dis-located
lens fragments.
Conclusions: The intravitreous phacoemulsification with cold phaco tips has an important role
as efficacious technique in the managament of retained lens fragments because of the
absence of significant complications.
Key words: Retained lens fragments, phacoemulsification, cold phaco.
obtenidos con dicho procedimiento. De este
modo, se ha observado una resolución prácti-camente
total de las uveitis, una disminución
de glaucoma de un 50% a un 25% y una dis-minución
del edema macular quístico. Ade-más
el 50% de los pacientes obtendran una
AV de 20/40 o mayor (3,4). En nuestro caso,
siempre realizamos vitrectomía y extraemos
los restos con vitreotomo y/o facoemulsifica-ción
con terminales de faco frío dependiendo
de su dureza y volumen.
Uno de los puntos más importantes a
tener en cuenta tras la vitrectomía es la
posibilidad de complicaciones que suceden
a esta técnica quirúrgica. El desprendimien-to
de retina es la complicación más temida
encontrándose hasta en un 7% (1,4). Sin
embargo, parece haber consenso en que es
más probable originar éste durante la ciru-gía
de catarata al intentar recuperar los
fragmentos desprendidos que en la propia
vitrectomia (1,4,5). Por esto se recomienda,
que ante una cirugía de catarata complica-da,
la mejor opción es retirar exclusivamen-te
restos fácilmente accesibles evitando la
manipulación excesiva.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se intervinieron 12 pacientes desde
mayo del 2003 hasta diciembre del 2004.
Todas las cirugías se realizaron con una
media de una semana tras la luxación del
cristalino, 8 de ellos se habían intervenido
de cirugía de catarata, y 4 habían sufrido
un traumatismo contuso. La edad media de
los pacientes fue de 69 años y 9 de estos
eran varones.
A todos los pacientes se les realizó la
misma técnica quirúrgica. En primer lugar,
se practico una vitrectomía a 3 vías, elimi-nando
el vítreo periférico, así como los res-tos
corticales y las adherencias de vítreo a
los fragmentos de núcleo cristaliniano con
vitreotomo. Posteriormente, se reflotó el
resto cristaliniano o cristalino completo,
mediante el uso de perfluoro carbono líqui-do
(PFCL) a vítreo medio, para proceder
aquí a su facoemulsificación (fig. 1). Para
que ésta sea más sencilla practicamos cra-king
del núcleo, ayudándonos de la sonda
de endoiluminación (fig. 2).
La facoemulsificación se llevo a cabo con
un Faco Sovereign Whitestar (AMO®). Este
faco permite utilizar ultrasonidos fríos.El ter-minal
empleado fue de 22 mm frente al están-dar,
de 14,5 mm (fig. 3), para acceder con
mayor facilidad a los restos de cristalino. Se
trabajó a una presión de infusión alta y con
ultrasonidos pulsado.
Los parámetros utilizados consistieron en
un vacío máximo de 270 mmHg y umbral de
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Fig 1:
Introducción de
PFCL para
reflotar cristalino
a vítreo medio.
Fig 2:
Facoemulsificació
n con terminal de
faco frío.
Fig 3:
Comparación de
longitud de ambos
terminales.
235 mmHg, y una potencia de ultrasonidos
de 30% (ultrasonido largo a 6 pps).
Una vez que los fragmentos fueron eli-minados,
se extrajo el PFCL y se llevó a
cabo un examen cuidadoso de la retina
periférica, para descartar la presencia de
roturas o desgarros iatrogénicos. En ese
momento, si procedía, se colocaba la lente
intraocular (LIO). De los 12 pacientes, a 8
se les colocó la LIO en sulcus, a 3 de ellos
en la propia cirugía de catarata y a 5 en la
vitrectomía (de estos, 3 se apoyaron sobre
cápsula anterior y 2 se suturaron en sul-cus).
De los restantes, una LIO se suturó a
sulcus al mes de la vitrectomía, un pacien-te
quedó afáquico y dos pacientes están
pendientes de ser intervenidos para colo-carles
una LIO de cámara anterior (CA),
fijada a iris.
RESULTADOS
El seguimiento que se realizó a los
pacientes varió desde los 4 a los 6 meses.
En todos los casos la AV previa a la vitrec-tomía
era de movimientos de manos o con-tar
dedos. La AV final media fue de 0,55. Si
desglosamos los datos, obtenemos que tres
de los pacientes llegaron a una AV de 0,5 ,
dos a 0,63 y dos a la unidad. La AV mínima
alcanzada fue de 0,125. La AV final corre-gida
en los tres pacientes afáquicos, fue de
0,25 en uno de ellos y la unidad en los otros
dos.
Como complicación se produjo un des-prendimiento
de retina, que requirió reinter-vención.
CONCLUSIÓN
La técnica quirúrgica de elección para la
extracción de cristalino luxado a cámara
vítrea, ya sea completo o en fragmentos, tras
de cirugía complicada de catarata o trauma-tismo
es la vitrectomía En nuestro caso, rea-lizamos
vitrectomía con facoemulsificación
con terminales de faco frío.
Entre las ventajas que presenta realizar
esta técnica frente a la estándar, destacan el
que evita producir una quemadura térmica de
la esclerotomía con el terminal de fecoemul-sificación
y que se obtenie una mayor efica-cia
con una menor potencia de ultrasonidos.
De este modo, acortamos el tiempo quirúrgi-co
(tardando por cirugía una media de 60
segundos de facoemulsificación) y disminui-mos
las complicaciones.
La mayoría de autores parece estar de
acuerdo en que la cirugía debe realizarse
entre la primera y segunda semana tras la
intervención de catarata (3,4,6). Cuando el
origen es postraumático, y no existe indica-ción
de cirugía inminente por otro motivo
ocular, es preferible demorar ésta, hasta tener
al paciente en la situación más estable posi-ble.
A la hora de discutir cuando y donde colo-car
la LIO, se recomienda que, si durante la
cirugía de catarata queda un buen soporte
capsular ésta debería colocarse en el mismo
acto quirúrgico. Sin embargo, de no ser así, el
intentar colocar la LIO, sólo complicaría más
la futura vitrectomía. Si se opta por demorar
la colocación de la LIO, ésta podría implan-tarse
en sulcus (suturada o apoyada en cápsu-la
anterior sobre la capsulorexis), o en CA
(4). Cuando el cristalino cae in toto, no pue-de
colocarse la LIO sobre cápsula anterior,
por lo que siempre se suturará a sulcus o se
situará en CA.
Por último, insistir que el desprendimiento
de retina es la complicación más temida en la
cirugía (ya sea en la propia catarata o la
vitrectomía). Por esto, para disminuir la fre-cuencia
de éste, el cirujano de polo anterior
no debe extremarse en retirar los restos de
cristalino a vítreo y el retinologo debe practi-car
un examen meticuloso al terminar la
vitrectomía.
BIBLIOGRAFÍA
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