Actualización en el diagnóstico y tratamiento del edema macular diabético = New approachs in the diagnosis and treatment. of the diabetic macular edema

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2005; 16: 69-82 REVISIÓN
Actualización en el diagnóstico y
tratamiento del edema macular
diabético
New approachs in the diagnosis and treatment
of the diabetic macular edema
CABRERA LÓPEZ F, CABRERA MARRERO B, BAETA BAYÓN L, JEREZ OLIVERA E,
CARDONA GUERRA P
RESUMEN
Objetivos: Analizar la actitud diagnóstica y terapéutica a seguir en el edema macular diabéti-co.
Presentar nuestros resultados con la vitrectomía, combinada o no con el pelado de la
membrana limitante interna (MLI) y triamcinolona intravítrea, como método terapéutico
del edema macular clínicamente significativo difuso (EMCS), el edema macular quístico
(EMQ) y el EMCS focal refractario al láser.
Material y métodos: Estudiamos retrospectivamente una muestra de 60 pacientes diabéticos,
67 ojos, con EMCS difuso (n=47), EMQ (n=17) y EMCS focal (n=3), intervenidos de
vitrectomía en el Hospital Universitario Insular de Gran Canaria entre el 2003 y el 2004. La
hialoides posterior se extrajo en 42 ojos, la membrana limitante interna fue extraída tras tin-ción
con verde de indocianina en 49 ojos y se inyectó triamcinolona intravítrea al final de
la cirugía en 59 ojos.
Resultados: La agudeza visual mejoró en 2 o más líneas en 38 casos (56,7%) y en todos los
pacientes disminuyó el engrosamiento retiniano, resolviéndose de forma completa en el
75% de los casos.
Conclusiones: La vitrectomía asociada a la extracción de la hialoides posterior es un método
terapéutico efectivo en el edema macular diabético, consiguiendo mejorías tanto anatómicas
como funcionales. Estos resultados mejoran si se asocia con pelado de la membrana limi-tante
interna, sobre todo en los casos en los que la hialoides posterior permanece adherida o
hay signos de tracción vitreomacular. La inyección de triamcinolona intravítrea al finalizar
la vitrectomía pretende sumar los efectos beneficiosos de ambas medidas terapéuticas.
Palabras claves: edema macular diabético, cámara no midriática (CNM), tomografía de cohe-rencia
óptica (OCT), vitrectomía, triamcinolona intravítrea.
SUMMARY
Purpose: To discuss the new strategies in the diagnosis and treatment of the diabetic macular
edema. To evaluate our results of pars plana vitrectomy with and without internal limiting
membrane peeling and intravitreal triamcinolone injection in the treatment of the diffuse
diabetic macular edema, cystoid macular edema and focal macular edema which doesn’t
respond to the laser photocoagulation.
INTRODUCCIÓN
La retinopatía diabética (RD) es la segun-da
causa de ceguera legal en los países des-arrollados,
tras la degeneración macular aso-ciada
a la edad (DMAE), siendo la primera
en el grupo de pacientes en edad laboral,
comprendida entre los 25 y los 74 años (1).
Dentro de la RD, el edema macular (EM) es
la causa más frecuente de pérdida de la agu-deza
visual (2).
La incidencia del edema macular clínica-mente
significativo (EMCS) es mayor en la
diabetes tipo I que en la tipo II. Se sabe, que
el 42% de los pacientes con diabetes tipo I
desarrollarán, a lo largo de su vida EM. Sin
embargo, debido al mayor número de pacien-tes
con diabetes del adulto, la prevalencia del
EMCS es mayor en la diabetes tipo II que en
la tipo I. En ambos tipos de diabetes, la inci-dencia
de EMCS es directamente proporcio-nal
a la duración de la diabetes y al grado de
severidad de la RD (3).
La patogénesis del EM es multifactorial.
Entre los mecanismos implicados se encuentra
el daño de la barrera hematorretiniana, la secre-ción
desde la retina al vítreo de factores desen-cadenantes
de un aumento de la permeabilidad
vascular como son el factor de crecimiento del
endotelio vascular (VEGF), la interleukina 6
(IL-6) y la angiotensina II (AG II), la hipoxia y
la alteración del flujo sanguíneo retiniano y la
tracción vitreo-macular (4,5).
Los ensayos clínicos multicéntricos reali-zados
(ETDRS, DCCT, UKPDS, WESDR),
nos han permitido establecer como factores
favorecedores del desarrollo y persistencia
del EM los niveles elevados de glucosa, Hb
A1c, lípidos plasmáticos y microalbuminu-ria,
la hipertensión arterial, la anemia severa,
así como el periodo de pubertad y el embara-zo
(6).
Clasificamos el edema macular en EM
focal cuando existen áreas localizadas de
engrosamiento retiniano, frecuentemente
asociadas a exudados duros y EM difuso
cuando el engrosamiento retiniano abarca
áreas más extensas, de dos o más diámetros
de papila. Cuando hay o existe riesgo de
afectación del centro de la mácula hablamos
de EMCS y para su diagnóstico utilizamos la
clasificación de la ETDRS (7) (fig. 1). Aun-que
esta clasificación propuesta por la
ETDRS es la «gold standard», se ha aproba-do
recientemente por la Academia America-na
de Oftalmología (AAO), una nueva escala
de severidad de la retinopatía diabética y el
edema macular (8). El fin de esta escala sim-
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Material and methods: The authors retrospectively analyzed the surgical outcomes in 67 eyes
of 60 patients whith DME (n=47), CME (n=17), y FME (n=3) who underwent pars plana
vitrectomy at the Hospital Universitario Insular de Gran Canaria between 2003 and 2004.
In forty two eyes the posterior hyaloid was removed, in 49 eyes the internal limiting mem-brane
was peeled after indocyanine green staining and in other 59 eyes intravitreal triamci-nolone
acetonide was inyected at the end of the vitrectomy.
Results: The visual acuity improved 2 or more lines in 38 cases (56,7%). The diabetic macu-lar
edema resolved or improved in all the patients with complete resolution in 75% of them.
Conclusions: Vitrectomy with posterior hyaloid removal effectively reduces macular edema
and improves visual acuity. However eyes with internal limiting membrane (ILM) peeling
present better results than those without ILM peeling. The intravitreal inyection of triamci-nolone
in association with the vitrectomy seems to improve the results.
Key words: diabetic macular edema, non mydriatic camera, optic coherence tomography,
vitrectomy, intravitreal triamcinolone.
1. Engrosamiento de la retina localizado a menos de
500 μ del centro de la mácula.
2. Exudados duros, con engrosamiento de la retina
adyacente, localizados a menos de 500 μ del centro
de la mácula.
3. Engrosamiento de la retina mayor o igual de un área
de disco, localizado a menos de un diámetro de dis-co
del centro de la mácula.
Fig. 1: Criterios
del ETDRS para el
diagnóstico del
EMCS.
plificada, de aplicación internacional, es cre-ar
un práctico y válido método para graduar
la severidad de la RD, así como facilitar la
comunicación entre los distintos especialistas
y médicos de atención primaria, no familiari-zados
con el examen de la retina (fig. 2).
DIAGNÓSTICO DEL EDEMA
MACULAR DIABÉTICO
Se deduce que el diagnóstico del EM es
fundamentalmente clínico, mediante el exa-men
del fondo del ojo con oftalmoscopía y
biomicroscopía, definiendo la presencia, la
localización y la extensión del engrosamien-to
retiniano y los exudados duros.
El uso de la cámara no midriática (CNM),
como método diagnóstico, tiene su mayor
utilidad en el despistaje de los primeros sig-nos
de afectación macular, como demostró
un estudio transversal realizado en el Servi-cio
de Oftalmología del Hospital Universita-rio
Insular de Gran Canaria, desde Julio del
2000 hasta Agosto del 2001. La muestra de
263 pacientes diabéticos se separó en dos
grupos, un primer grupo compuesto por
pacientes no diagnosticados de retinopatía
diabética (n=170) y un segundo grupo diag-nosticados
de RD pero no tratados con foto-coagulación
láser (n=93). Se les realizó a
ambos grupos dos fotografía de 45º y 30º con
la CNM y posteriormente un examen
mediante oftalmología indirecta. Obteniendo
de los resultados del estudio, una Sensibili-dad
(S) del 87% y una Especificidad (E) del
97% de la CNM para diagnósticar RD y EM,
que alcanza el 100% de S y E si se conside-ran
sólo los casos que requieren tratamiento
como son la RD proliferativa y el EMCS.
Concluyendo que la CNM es un método efi-caz
para el diagnóstico de la RD y a su vez
presenta una mejor relación coste-efectividad
si se compara con el método habitual, la
oftalmoscopia indirecta (9). El uso de la
CNM supondría una descargar asistencial a
las actuales recomendaciones de realizar una
revisión oftalmológica anual a todos los
pacientes diabéticos sin retinopatía diabética.
La Angiofluoresceingrafía (AFG) en el
EM, no debe usarse como prueba de rutina o
despistaje. La observación angiográfica de
fugas de fluoresceína a nivel macular sin evi-dencia
clínica de engrosamiento retiniano no
es criterio de EMCS. La Academia America-na
de Oftalmología establece como indica-ciones
específicas de la AFG en el paciente
diabético, una pérdida de visión sin causa
aparente; como guía para establecer el patrón
de tratamiento del EMCS, una vez diagnosti-cado
mediante el examen clínico, permitien-do
descartar la presencia de isquemia macu-lar;
para determinar la extensión de áreas reti-nianas
sin perfusión y para diferenciar las
anomalías microvasculares intrarretinianas
(AMIR) de los neovasos. Otra posible indica-ción
sería la evaluación de resultados una vez
realizado la fotocoagulación con láser (10).
Con la reciente llegada de la Tomografía
de Coherencia Óptica (OCT), que ha demos-trado
tener una muy buena correlación con el
diagnóstico clínico, podemos detectar ano-malías
maculares (fig. 3), descartar un sín-drome
de tracción vitreomacular (fig. 4) y
monitorizar la respuesta al tratamiento del
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1. EM aparentemente ausente: no existe aparente
engrosamiento retiniano (ER) o exudados duros
(ED) en polo posterior.
2. EM aparentemente presente: existe aparente engro-samiento
retiniano (ER) o exudados duros (ED) en
polo posterior.
3. EM presente: Leve: ER o ED lejos del centro de la
mácula.
Moderado: ER o ED próximos al
centro de la mácula pero sin afectar
al centro de la misma.
Severo: ER o ED que afectan al cen-tro
de la mácula
Fig. 2:
Clasificación
Internacional
simplificada del
EM (AAO).
Fig. 3: Edema
macular quístico
(OCT).
Fig. 4: Síndrome
de tracción vitreo-macular
(OCT).
edema (11) (fig. 15b). Aunque en la mayoría
de los casos la biomicroscopía es suficiente,
la OCT vendría a confirmar el diagnóstico
permitiéndonos obtener una imagen objetiva,
por otro lado nos va a permitir detectar aque-llas
tracciones y EM incipientes (fig. 5), no
visibles con la biomicrocopía. Lewis reco-mienda
el realizar una OCT a todos los
pacientes con edema macular, para diagnosti-car
a los pacientes con tracción macular aso-ciado
a engrosamiento de la hialoides poste-rior,
que puede no ser visible oftalmoscópica-mente
y que se beneficiarían de un tratamien-to
mediante vitrectomía (12).
TRATAMIENTO DEL EDEMA
MACULAR DIABÉTICO
Actualmente existen distintas formas de
actuar frente al EMCS. Entre ellas se encuen-tra
la fotocoagulación con láser focal, en reji-lla
o rejilla modificada, la vitrectomía asocia-da
o no al pelado de la MLI y el uso de la
triamcinolona intravítrea sóla o al finalizar la
vitrectomía. En estudio se encuentran el uso
de fármacos intravítreos que inducen vitreoli-sis,
dispositivos de liberación retardada como
la Fluocinolona y el Posurdex y fármacos
anti-VEFG intravítreos y sistémicos.
El tratamiento del EM debe ir acompaña-do,
como han puesto de manifiesto los distin-tos
estudios multicéntricos realizados, de un
adecuado control de la glucemia, TA lípidos
séricos, función cardiaca y renal.
CABRERA LÓPEZ F, et al.
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Fig. 5: Edema
macular incipiente
(OCT)
Fig.6: EMCS
focal bilateral.
Imagen superior
izquierda AV de
0,3, derecha 8
meses después del
láser focal AV de
0,5. Imagen
inferior izquierda
AV 0,5, derecha 8
meses después del
tratamiento con
láser focal AV de
0,8.
El EM no clínicamente significativo no
requiere tratamiento, ya que el riesgo de afec-tación
a la visión es muy bajo y no existe evi-dencia
de que la fotocoagulación sea benefi-ciosa.
Sin embargo, son necesarios controles
seriados cada 4 a 6 meses (13).
La fotocoagulación es el tratamiento de
elección del EMCS focal (13) (fig. 6). El láser
se dirige puntualmente a los microaneurismas
y a otros lugares de fuga vascular localizados
entre 500 a 3.000 micras del centro de la
mácula, con un diámetro de spot de entre 50-
100 μm, un tiempo de exposición de 0,05-0,1
s y una potencia suficiente para blanquear u
oscurecer los microaneurismas (fig. 7).
Únicamente si persiste el EMCS y la visión es
menor o igual de 20/40, se recomienda tratar
aquellas lesiones localizadas entre 300-500
micras del centro de la mácula.
En el EMCS difuso los beneficios de la
fotocoagulación en rejilla o rejilla modifica-da
han sido cuestionados ya que, basándonos
en los resultados del ETDRS, sólo un 3%
mejoran la AV en más de 3 líneas, un 12%
disminuyen la AV en más de 3 líneas en un
intervalo de 3 años y en un 50% se desenca-dena
una pérdida visual moderada (7). Entre
las complicaciones del uso del láser se
encuentran la extensión de la cicatriz (fig. 8),
el tratamiento inadvertido del centro de la
mácula, la fibrosis subretiniana, la neovascu-larización
coroidea y los escotomas paracen-trales
permanentes. Estos hechos, unidos a la
limitación que presenta para tratar aquellos
EM asociados a quistes retinianos (EMQ) y a
la ausencia de un estudio randomizado pros-pectivo
que demuestre la eficacia del láser en
rejilla en el EMCS difuso, han llevado a la
búsqueda de nuevas alternativas terapéuticas.
Tras el tratamiento con láser, tanto focal
como en rejilla, el paciente debe ser controla-do
a los 3 ó 4 meses para valorar la respuesta
al tratamiento.
Desde que Robert Machemer se iniciara en
el uso de los corticoides intravítreos (14), son
muchas las patologías oculares con evidencia
de mejoría con el uso de los corticoides intra-vítreos
(15). Permiten tratar de forma local a
altas concentraciones y evitan los efectos
secundarios de la administración de los corti-coides
sistémicos. Fue Jonas et al. tras inyec-tar
20 mg de acetónido de triamcinolona
intravítrea , a un paciente con EMCS sin res-puesta
a la fotocoagulación con láser, quien
sugirió que en situaciones seleccionadas, la
inyección intravítrea de cristales de cortisona
podía ser una nueva alternativa terapéutica en
el EMCS sin respuesta al láser focal o en reji-lla
(16).
Los corticoides actuaría en el EMCS por 3
mecanismos, por un lado disminuyendo la
permeabilidad de la barrera hematorretiniana
(BHR) al disminuir la producción de las
prostaglandinas y del VEGF; por otro lado,
restaurando la BHR al aumentar la expresión
de las proteínas ocludina y zónula ocludens-
1 en las uniones estrechas de las células
endoteliales y por último, disminuyendo los
estímulos inflamatorios.
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Focal directo Rejilla
Tamaño del impacto 50-100 μm < 200 μm
Tiempo de exposición 0.05-0.1 s 0.05-0.1 s
Potencia del impacto Suficiente para blanquear u oscurecer los MA Ligera
Localización 500-3.000 μ del centro de la mácula 500-3.000 μ del centro de la mácula y
espaciada más del diámetro de un impacto
Controles 3 a 4 meses 3 a 4 meses
Fig. 7:
Fotocoagulación
focal y en rejilla
(ETDRS).
Fig. 8: Herradura
excesiva.
Recientes investigaciones con acetónido
de triamcinolona intravítrea (TIV), en dosis
de 4, 8, 20 ó 25 mg según las series, han obte-nido
buenos resultados en el tratamiento del
EMCS.
Martidis et al. llevó a cabo un estudio
prospectivo, no comparativo, en pacientes
con EMCS sin respuesta a la fotocoagulación
con láser a los que les inyectó 4 mg de triam-cinolona.
Los resultados valorados al 1, 3 y 6
meses fueron de una mejoría de la AV media
de 2,4, 2,4 y 1,3 líneas de Snellen, y una dis-minución
del engrosamiento retiniano medi-do
por OCT del 55, 57,5 y 38% respectiva-mente.
Por lo que concluye que la TIV es un
prometedor método terapéutico ante EMCS
que no responden a la fotocoagulación con
láser (17).
Jonas et al. en un estudio reciente obtuvo
una mejoría de la AV en el 81% de los
pacientes tratados con 25 mg de triamcinolo-na
intravítrea, acompañada de una disminu-ción
manifiesta de la exudación angiográfica,
ambas estadísticamente significativa. Obser-vó
que la mejoría de la AV no era constante,
con una tendencia a decaer aproximadamen-te
a los 5 meses de la inyección de triamcino-lona,
con una duración del efecto de 7-8
meses. Concluyó que en aquellos pacientes
que experimentan una mejoría de la AV tras
la inyección de triamcinolona y que tras un
período de tiempo la AV comienza a decaer,
se debe considerar la reinyección de triamci-nolona.
Por otro lado, no ha observado efec-tos
secundarios que puedan ser atribuídos al
empleo de una dosis más alta (18).
Beer et al. realizó un estudio sobre la far-macocinética
de la TIV en humanos, obte-niendo
concentraciones medibles de triamci-nolona
a los 3 meses de la inyección de 4 mg
en ojos no vitrectomizados, siendo menor la
duración en ojos vitrectomizados (19). El
efecto tras la inyección de triamcinolona es
máximo entre 1 a 3 meses, en los meses
siguientes la AV comienza a disminuir y el
engrosamiento retiniano aumenta. Jonas et al.
obtiene con dosis más altas de triamcinolona,
una duración del efecto de aproximadamente
7 a 9 meses, considerablemente mayor a los 2
a 3 meses obtenidos por otros autores usando
dosis de 4 mg (18).
Ciardella et al. en un estudio retrospectivo,
no comparativo en pacientes con EM sin res-puesta
a la fotocoagulación con láser, obser-vó
una progresiva reabsorción de los exuda-dos
duros maculares (20).
Según Jonas et al. los factores previos a la
inyección de corticoides que se relacionan
con peores resultados son la AV prequirúrgi-ca
alta, la isquemia macular y la presencia de
láser en rejilla en área macular. Obteniendo
mejores resultados en aquellos paciente con
aumento de la PIO tras inyección de 25 mg
de triamcinolona.
Las complicaciones descritas tras el uso de
los corticoides intravítreos están desencade-nadas
bien por el procedimiento de la inyec-ción
o por el contenido inyectado. Las direc-tamente
relacionadas con la inyección son las
hemorragias subconjuntival, vítrea y/o coroi-dea,
el desprendimiento de retina y la endof-talmitis
infecciosa (0,45-0,87%). Las deriva-das
de la administración de corticoides
intraoculares son el aumento de la presión
intraocular (PIO) en el 50% que precisan en
un 1% cirugía filtrante (21), la catarata, la
endoftalmitis no infecciosa producida por
una respuesta inflamatoria que se cree debida
al disolvente o a alguna toxina bacteriana
persistente en el vial y la pseudoendoftalmi-tis
que no es más que cristales de triamcino-lona
que han migrado y se han depositado en
cámara anterior.
La TIV no debe administrarse en pacientes
con historia de hipertensión ocular o glaucoma.
La mayoría de los autores concluyen que
la triamcinolona es un método terapéutico
efectivo en el edema macular diabético, per-mitiendo
mejorar la AV y reducir el engrosa-miento
retiniano. Sin embargo, son necesa-rios
futuros estudios que determinen la dosis
óptima que mejore la AV durante más tiempo
y sin aumentar los efectos secundarios.
El papel del vítreo en el desarrollo o exa-cerbación
del EM en el paciente diabético,
puesto de manifiesto en numerosos artículos,
ha hecho de la vitrectomía una de las principa-les
medidas terapéuticas ante EMCS focales
sin respuesta a la fotocoagulación con láser,
edema macular quístico (EMQ) y EMCS difu-so,
especialmente en aquellos en los que se
demuestra por examen oftalmoscopio, biomi-
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croscopía y/o tomografía de coherencia óptica
la presencia de un engrosamiento o tracción de
la hialoides posterior (11,22-25).
El vítreo actuaría como reservorio del
VEFG, la IL 6 y la AG II, cuyos niveles se
encuentran elevados en los pacientes diabéti-cos
con EM (26). Por otro lado, ejercería una
tracción mecánica sobre la mácula en aque-llos
casos de engrosamiento de la hialoides
posterior (22). La implicación del vítreo en la
patogénesis del EM explicaría la mayor pre-valencia
de EM en pacientes sin desprendi-miento
del vítreo posterior (DVP) y los casos
descritos por Hikichi et al. de resolución
espontánea del EM tras un completo DVP
(27).
La mayoría de los estudios publicados
sobre el tratamiento del EM mediante vitrec-tomía,
obtienen excelentes resultados anató-micos
con una mejoría del 55 al 100% según
las series, siendo la media del total de los
estudios del 84%. Los resultados funcionales
no son tan buenos como los anatómicos,
obtienen una mejoría de la AV en 2 o más
líneas entre el 38 al 86% según las series,
siendo la media del 56% (6). Este porcentaje
se ve incrementado, si incluímos a todos
aquellos pacientes en los que la AV se man-tiene
estable.
Lewis et al, Pendergast et al, Harbour et al,
entre otros, llegaron a la conclusión de que la
vitrectomía asociado a la extracción de la hia-loides
posterior debe ser considerada sobre
todo en aquellos pacientes con engrosamiento
y/o tracción de la hialoides posterior (22-25).
Thomas et al. en un estudio publicado en
el 2005, el único randomizado y controlado,
concluyó que no existe evidencia, en térmi-nos
de AV y engrosamiento retiniano, de
beneficio de la vitrectomía sobre la fotocoa-gulación
con láser en pacientes con hialoides
adherida sin engrosamiento ni tracción
vitreo-macular (28).
Entre los factores previos a la vitrectomía
que permiten obtener unos mejores resulta-dos,
se encuentran una AV prequirúrgica
mayor o igual de 0,1, la ausencia de isquemia
macular y de exudados duros foveales, los
EMCS de poco tiempo de evolución, la
ausencia de láser a nivel macular y la presen-cia
de adhesiones vítreomaculares.
Entre las complicaciones de la vitrectomía
se encuentran la formación de cataratas,
hemorragias vítreas, membranas epirretinia-nas
maculares y agujeros retinianos con o sin
desprendimiento de retina.
Asociado a la vitrectomía existe una ten-dencia
reciente, que consiste en el pelado de
la membrana limitante interna (MLI) bajo
tinción previa con colorantes como el verde
de indocianina y el azul tripán. Existe una
hipótesis en la que la MLI jugaría un papel en
la formación y progresión del EM difuso al
ejercer una tracción tangencial sobre la retina
(29). Por otro lado, la extracción de la MLI
disminuye el riesgo de formación de mem-branas
epirretinianas tras la cirugía ya que se
elimina el anclaje para la proliferación de los
astrocitos.
Los estudios realizados han obtenido exce-lentes
resultados anatómicos, permitiendo
una más rápida resolución de EM, sin embar-go
no está claro si influye en la AV final,
sobre todo en ausencia de signos de tracción
vitreo-macular. Sin embargo, muchos autores
obtienen mejores resultados tras la extracción
de la MLI (30-33).
Gandorfer et al. en un estudio retrospectivo
con 12 ojos en el que se les realizó vitrecto-mía
y pelado de la MLI obtuvo una rápida
resolución o disminución del EM en todos los
ojos y en 11 ojos una mejoría de la AV de al
menos 2 líneas desde la 3.ª a la 12 semana tras
la cirugía. Ésta rápida mejoría de la AV con-trasta
con la de otros estudios en los que la
resolución del EM sólo se alcanza en el
20,7% de los ojos de 3 a 6 meses tras realizar
la vitrectomía sin pelado de la MLI. Por lo
que llegó a la conclusión de que la extracción
de la MLI no sólo resuelve el EM mejorando
la AV en menos tiempo que la vitrectomía
sola, sino que evita la formación de membra-nas
epirretinianas posteriores a la cirugía (30).
Stefaniotou et al llevaron a cabo un estudio
retrospectivo para determinar si la vitrecto-mia
con y sin pelado de la MLI es efectiva en
el EM. Llegando a la conclusión de que la
vitrectomía facilita la absorción del EM,
especialmente en aquellos casos en los que se
combina con el pelado de la MLI (33).
Por último, la tendencia actual es al
empleo de la triamcinolona intravítrea aso-
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ciada a la vitrectomía. Su utilidad en la
vitrectomía es doble, por un lado la triamci-nolona
durante la vitrectomía permite identi-ficar
restos o islotes de hialoides posterior
transparente que permanecen adheridos a la
retina, permitiendo obtener una completa
separación de la misma (34,35), especial-mente
útil en los paciente con EM ya que el
gel vítreo de éstos pacientes es más denso y
está más adherido que en los pacientes no
diabéticos (36). Por otro lado la inyección de
triamcinolona al final de la vitrectomía pre-tende
sumar los efectos beneficiosos de los
corticoides a los de la vitrectomía en el trata-miento
del EMCS.
Las nuevas medidas terapéuticas, actual-mente
en fase de investigación, son la vitreoli-sis
farmacológica cuyos primeros estudios se
llevaron a cabo con hialuronidasa en 1949 y
con colagenasa en 1973 en conejos. Posterior-mente
se ha investigado el papel de la plasmi-na
autóloga (37), la condroinquinasa y la dis-pasa.
Pretenden desencadenar una vitreolisis
farmacológica que facilite la extracción del
cortex vítreo posterior durante la cirugía. Sin
embargo, ninguno de estos fármacos usados de
forma individual consigue una completa vitre-olisis,
una deshicencia vitreo-retiniana, seguida
de una licuefacción del gel vítreo. El futuro
probablemente sea el uso de agentes mixtos.
Los dispositivos intravítreos de liberación
retardada como los implantes de fluocinolona
tienen una duración efectiva de 3 años por lo
que, evitan las reinyecciones intravítreas
necesarias con el uso de la triamcinolona. El
Oculex Study que se encuentra en fase II de
experimentación, se basa en empleo de un
polímero biodegradable, el Posurdex, tam-bién
de liberación retardada. En el estudio se
han usado dosis de 350 μg y de 700 μg obte-niendo
una mejoría de la AV significativa con
la dosis de 700 μg (p 0,019) y una resolución
del engrosamiento retiniano y de la imagen
de la AFG, ambas estadísticamente significa-tivas
(p<0,001). Los resultados obtenidos con
el uso de drogas de liberación retardada pare-cen
alentadores, sin embargo tendremos que
esperar de 1 a 2 años para tener los resultados
definitivos de estos estudios.
Por otro lado, se investiga el efecto de sus-tancias
antiangiogénicas de administración
intravítrea como el Macugen, el RhuFab, el
Farnesyltransferase inhibitors y el recombi-nant
pigment epithelium-derive growth factor
(PEDF) que actuarían inhibiendo al VEGF.
Por último, los fármacos de administra-ción
sistémica en estudio son la Ruboxistau-rina
LY333531, un inhibidor específico de la
Protein kinasa Cb, los Inhibidores de la
HMG-CoA reductasa, los Inhibidores de la
anhidrasa carbónica, los inhibidores de la
ACE y los antioxidantes.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudiamos restrospectivamente una serie
de 60 pacientes diabéticos (67 ojos) con EMCS
difuso en 47 ojos, EMQ en 17 ojos y EMCS
focal sin respuesta al láser focal en 3 ojos.
Todos los pacientes fueron intervenidos de
vitrectomía en el Hospital Universitario Insular
de Gran Canaria entre el 2003 y el 2004.
De los 60 pacientes 31 eran varones y 29
mujeres. El rango de edad estaba comprendi-do
entre los 30 y los 84 años. A todos los
pacientes se les hizo un completo exámen
oftalmológico previo a la cirugía, que incluía
AV mediante optotipos de Snellen, presión
intraocular, biomicroscopia del segmento
anterior y posterior, oftalmología indirecta y
angiofluoresceingrafía y únicamente en 21
casos se realizó OCT por no disponer de la
misma hasta junio del 2004.
El procedimiento quirúrgico empleado
consistió en una vitrectomía posterior a tres
vías estándar en 60 pacientes y en 6 pacientes
una vitrectomía 25 G. Se separó la hialoides
posterior (HP), en los casos en los que estaba
adherida, mediante succión con una cánula
de punta de silicona o con el vitreotomo tras
tinción previa con triamcinolona intravítrea.
Se realizó un pelado de la membrana limitan-te
interna (MLI), en aquellos pacientes con
desprendimiento del vítreo posterior (DVP) o
signos de tracción macular, tras tinción pre-via
con verde de indocianina (VI). Las con-centraciones
de VI empleadas fueron de 0,5,
0,25 y 0,125 mgr/ml diluído en BSS, se
inyectó con vía de infusión cerrada, para pos-teriormente
proceder al lavado inmediato de
la cavidad vítrea. De estas concentraciones la
CABRERA LÓPEZ F, et al.
76 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2005; 16: 69-82
de 0,125 mg/ml fue la más usada (76%), con
el fin de minimizar los posibles efectos tóxi-cos
del VI. Se procedió en la mayoría de los
pacientes a la inyección final de triamcinolo-na
a una concentración de 4 mgr o de 8 mgr
en 0,1 ml, previamente decantado (fig. 9a) y
ultrafiltrado (fig. 9b), por la esclerotomía de
la vía de infusión. En los casos en los que
presentaba catarata se procedió a la extrac-ción
de la misma mediante facoemulsifica-ción.
En nuestra serie la hialoides posterior se
extrajo en 42 ojos, se llevó a cabo el pelado
de la membrana limitante en 49 ojos, en 35
ojos la concentración de verde de indicianina
usada fue de 0,125 mg/ml y al final de la ciru-gía,
se inyectó triamcinolona intravítrea en
59 ojos con una concentración de 4 mg en 19
ojos y de 8 mg en los 40 restantes. En 5 casos
se asoció facoemulsificación a la vitrectomía
(fig. 10).
RESULTADOS
Los resultados se obtuvieron tras un perio-do
de seguimiento de 2-24 meses, con una
media de 4 meses. Los resultados funcionales
se midieron en términos de variación de la
AV y los resultados anatómicos mediante
examen clínico con biomicroscopía, oftalmo-logía
indirecta, AFG y tomografía de cohe-rencia
óptica.
En cuanto a los resultados funcionales en
49 casos (73%) la AV visual mejoró, en 18
casos (26,8%) no se modificó y en ningún
caso de nuestra muestra empeoró. El 56% del
total de los pacientes mejoraron la AV en dos
o más líneas de Snellen. Según la técnica qui-rúgica
empleada el porcentaje de mejoría de
la AV en dos o más líneas fue del 33% tras
vitrectomía posterior a tres vías (VPP) aso-ciada
a hialoidectomía (HP); 50% tras vitrec-tomía,
hialoidectomía y triamcinolona intra-vítrea
(TIV); 58% tras vitrectomía asociada a
hialoidectomía, pelado de la membrana limi-tante
interna (MLI) y triamcinolona intraví-trea;
68% tras vitrectomía asociada a pelado
de la MLI y triamcinolona intravítrea; 50%
tras facoemulsificación, vitrectomía, hialoi-dectomía
y trigón intravítreo y por último, un
33% tras facoemulsificación, vitrectomía,
pelado de la MLI y triamcinolona intravítrea
(fig. 11). Dentro de las modalidades terapéu-ticas
los mejores resultados los obtuvimos en
aquellos pacientes en los que se extrajo la
MLI 63% de mejoría de la AV en dos o más
líneas en comparación con el 43,75% de
mejoría en los pacientes en los que no
(figs. 12 y 13).
Actualización en el diagnóstico y tratamiento del edema macular diabético
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2005; 16: 69-82 77
Fig. 9a: Trigón
decantado.
Fig. 9b:
Ultrafiltración del
trigón
previamente
decantado.
• VPP + HP: 6 casos
• VPP + HP + TIV: 10 casos
• VPP + HP + MLI + TIV: 24 casos
• VPP + MLI + TIV: 22 casos
• FACO + VPP + HP + TIV: 2 casos
• FACO + VPP + MLI + TIV: 3 casos
VPP:vitrectomía posterior. HP: hialoidectomía posterior. TIV:
triamcinolona intravítrea. MLI: membrana limitante interna
FACO:facoemulsificación.
Fig. 10: Técnica
quirúrgica (n= 67).
• VPP + HP n= 6 2 33%
• VPP+ HP + TIV n=10 5 50%
• VPP + HP + MLI + TIV n=24 14 58%
• VPP + MLI + TIV n=22 15 68%
• FACO + VPP + HP + TIV n= 2 1 50%
• FACO + VPP + MLI + TIV n= 3 1 33%
VPP:vitrectomía posterior. HP: hialoidectomía posterior. TIV:
triamcinolona intravítrea. MLI: membrana limitante interna
FACO:facoemulsificación.
Fig. 11: Mejoran
la AV en dos o más
líneas según la
técnica quirúrgica.
Según la patología de base obtuvimos una
mejoría de la AV en dos o más líneas de Sne-llen
en el 59,5% de los pacientes con EMCS
y en el 58,8% de los EMQ (figs. 14, 15a-b y
16a-b).
De los 20 pacientes de la muestra con AV
de cuenta dedos previa a la cirugía, el 40%
mejoraron en 2 o más líneas su AV. Según el
tipo de EM mejoraron en 2 o más líneas, el
35,7% los casos de EMCS y el 40% de los
EMQ (fig. 17).
En 4 casos la AV llegó a alcanzar la uni-dad,
uno de ellos era un EMQ que mejoró
más de 3 líneas de Snellen y otro era un
EMCS bilateral con mejoría de más de 5 líne-as
en un ojo y más de 3 líneas en el otro ojo.
Destacar que todos eran pacientes jóvenes
con edades comprendidas entre los 24 y los
35 años (fig. 18).
En cuanto a los resultados anatómicos se
objetivó una disminución del engrosamiento
retiniano en el 100% de los casos, resolvién-dose
de forma completa en el 75% de los
casos y de forma parcial en el resto. La mejo-ría
se mantuvo constante en todos los pacien-tes,
salvo en 2 casos en los que apareció de
novo un EM focal que se resolvió con foto-coagulación
focal con láser.
Las complicaciones inmediatas aconteci-das
fueron 4 casos de desgarro periférico que
se resolvieron con fotocoagulación con láser,
4 desprendimientos de retina superior 2 de
los cuales se resolvieron mediante retinope-xia
y crioterapia de la zona del desgarro y los
otros 2 precisaron VPP más C3 F8, 1 hemo-rragia
vítrea que se resolvió de manera
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VPP + MLI + TIV + HP n=24 14 58%
VPP + MLI + TIV n=22 15 68%
TOTAL n=46 29 63%
Fig. 12: Mejoría
de AV en dos o
más líneas tras
pelado de la MLI.
VPP + HP + TIV n=10 5 50%
VPP + HP n=6 2 33%
TOTAL n=16 7 43,7%
Fig.13: Mejoría
de AV en dos o
más líneas sin
pelado de la MLI.
• EMCS n=47 28 59,5%
• EMQ n= 17 10 58,8%
Fig. 14: Mejoran
la AV en dos o más
líneas de Snellen
según tipo de EM.
Fig. 15a: EMCS
difuso.
espontánea y 2 cataratas. Como complicación
tardía 10 pacientes desarrollaron catarata.
Los casos de aumento de la presión intraocu-lar,
en aquellos pacientes que recibieron
inyecciones de corticoides intravítreas, se
resolvieron con tratamiento tópico hipoten-sor,
al igual que en el resto de series publica-das
que emplean TIV. No presentamos nin-guna
complicación intraoperatoria.
CONCLUSIONES
El diagnóstico del edema macular diabéti-co
es fundamentalmente clínico, aunque la
CNM es un método diagnóstico eficaz y efec-tivo
en el despistaje. A su vez, presenta una
mejor relación coste-efectividad si se compa-ra
con la oftalmocopía indirecta. La AFG
estaría indicada únicamente ante EMCS ya
diagnosticados, para valorar el tratamiento y
los resultados del mismo y ante una disminu-ción
de la AV sin causa aparente. La OCT es
un prometedor método diagnóstico que ten-derá
a sustituir en algunos casos a la AFG en
el EM, ya que permite detectar EM incipien-tes
y tracciones vitreo-maculares no visibles
oftalmológicamente, valorar los resultados
del tratamiento y a diferencia de la AFG es
una prueba indicada a todos los pacientes,
debido a su inocuidad.
En cuanto al tratamiento del EM la fotoco-agulación
con láser es el tratamiento de elec-ción
en el EMCS focal. La triamcinolona
intravítrea es un método terapéutico efectivo
en el EMCS difuso. Sin embargo, son preci-sas
reinyecciones para mantener la mejoría
de la AV y del engrosamiento retiniano,
aumentando la probabilidad de complicación
con cada inyección. Son necesarios futuros
estudios para determinar la dosis a usar que
permita una mejoría de la AV durante más
tiempo, sin aumentar los efectos secundarios.
La vitrectomía en el EM constituye un
método terapéutico más resolutivo. Son
muchos los estudios que obtienen mejorías del
EM, en especial en aquellos pacientes en los
que tras un examen clínico minucioso y/o
mediante la OCT se aprecia un engrosamiento
o tracción de la hialoides posterior, siendo ésta
su principal indicación. La vitrectomía es una
técnica prometedora, obteniendo los mejores
resultados en los que se asocia pelado de la
MLI, por otro lado permite la inyección de
triamcinolona que pretende sumar los efectos
positivos de ambos métodos terapéuticos. Sin
embargo, son necesario estudios randomiza-dos
que comparen las distintas modalidades
terapéuticas para llegar a un consenso en el
Actualización en el diagnóstico y tratamiento del edema macular diabético
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• EMCS n=14 5 35,7%
• EMQ n= 5 2 4
Fig. 17: Mejoría
AV en ≥ 2 líneas
en pacientes con
AV preoperatoria
de cuenta dedos
según tipo de EM.
Fig. 15b: EMCS
antes y después de
la vitrectomía.
Fig. 16a: EMQ
prequirúrgico.
Fig. 16b: Mismo
caso que fig 16a,
FO y OCT
prequirúrgico
imagen superior y
postquirúrgio
imagen inferior.
tratamiento del EMCS. Mientras tanto, reco-mendamos
ante un EMCS, localizar los pun-tos
de fuga y tratarlos con fotocoagulación
focal, realizando una AFG para identificarlos
sólo en caso de duda. Si no obtuviésemos res-puesta
o nos encontrásemos ante un EMCS
difuso, realizaríamos una OCT y un examen
minucioso de la retina para descartar signos de
tracción vitreo-macular, y una vez descartado,
inyectaríamos triamcinolona intravítrea. En el
caso de EMCS difuso con tracción vitreo-macular
o fracaso o recidiva tras inyección de
triamcinolona,la vitrectomía sería la opción
terapéutica más adecuada, asociando o no
triamcinolona intravítrea (fig. 19).
En nuestra serie de 67 ojo tratados
mediante vitrectomía con hialoidectomía y/o
pelado de MLI y/o triamcinolona intravítrea
obtuvimos una mejoría de la AV en 2 o más
líneas de Snellen en el 56% de los pacientes
y una disminución del engrosamiento retinia-no
del 100%, reabsorbiéndose completamen-te
en el 75% de los casos. Los resultados de
nuestra muestra, son similares a los obtenidos
en las distintas series publicadas, con una
media de mejoría de la AV en 2 o más líneas
en el 56%, la misma obtenida en nuestro
estudio, y una mejoría del engrosamiento
retiniano del 84%. El tipo de EM (EMCS/
EMQ) no parece influir en los resultados
visuales, obtuviendo prácticamente el mismo
porcentaje en ambos. La vitrectomía asocia-da
al pelado de la membrana limitante inter-na
es la modalidad terapéutica que permite
obtener mejores resultados funcionales, un
63% de mejoría de la AV en 2 o más líneas.
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Fig. 18: AFG de
paciente con AV
prequirúrgica de
0.1 que alcanzó
una AV de 1.
Fig. 19: Esquema
diagnóstico y
terapéutico del
EMCS.
EMCS: edema macular clínicamente significativo; AFG: angio-fluoresceingrafía;
OCT: tomografía de coherencia óptica;
BMC: biomicroscopía; V-M: vítreo-macular; Resp: respuesta;
No resp: no respuesta; TIV: triamcinolona intravítrea; VPP:
vitrectomía posterior.
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