Ablaciones corneales personalizadas con LADARVision™4000. Comparación de la profundidad de ablación corneal de nuestros primeros 50 pacientes. Wavefront-guided customised ablations with LADARVisionTM 4000 = Comparison of corneal ablation depth in our first 50 patients

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2005; 16: 55-60 ARTÍCULO ORIGINAL
Ablaciones corneales
personalizadas con
LADARVision™4000. Comparación
de la profundidad de ablación
corneal de nuestros primeros 50
pacientes
Wavefront-guided customised ablations with
LADARVisionTM 4000. Comparison of corneal
ablation depth in our first 50 patients
GOÁS IGLESIAS DE USSEL J1, HENRÍQUEZ DE LA FE F1,BERNAL BLASCO I
LÓPEZ VILLAR J1, PÉREZ SILGUERO D2, PÉREZ SILGUERO M2, MARTÍN PÉREZ
M3, PEÑATE VALDIVIESO S4
RESUMEN
Objetivo: Comparar la profundidad de la ablación personalizada guiada por frente de ondas
que realiza el LADARVision 4000, con las ablaciones estimadas por el cirujano para la mis-ma
cirugía refractiva y el mismo láser excimer sin la aplicación del LADARWave.
Material y Métodos: Se realiza estudio retrospectivo de los primeros 50 pacientes (100 ojos)
operados con aberrometría en ClinicVision. La muestra compara la profundidad de ablación
media propuesta para el paciente preparado por el método clásico de defecto de esfera,
cilindro y eje, con la establecida por el tratamiento personalizado que crea un mapa preci-so
de frente de onda que permite corregir eficazmente las aberraciones de alto y de bajo
orden para mejorar la cantidad y la calidad de la visión.
Resultados: Las ablaciones personalizadas con LADARVision 4000 incrementan la media de
la profundidad de la ablación corneal un 19,96% al aplicar en concepto de tallado corneal
tridimensional.
Conclusiones: La aberrometría es nuestra técnica de elección en todos los casos en que se pue-de
llevar a cabo, siempre que no se trate de miopías elevadas o córneas delgadas.
Palabras clave: Frente de ondas, Ablación corneal personalizada, LADARVision 4000.
ClinicVision de Las Palmas de Gran Canaria.
1 Licenciado en Medicina y Cirugía. Oftalmólogo.
2 Doctor en Medicina y Cirugía. Oftalmólogo.
3 Óptico Optometrista.
4 Auxiliar de Clínica.
INTRODUCCIÓN
El concepto moderno de la fotoqueratecto-mía
refractiva se haya, igual que otras múlti-ples
facetas de la oftalmología en permanen-te
revisión. Hasta hace poco nos limitábamos
a la eliminación del error refractivo de las
gafas con la aplicación del láser excimer
sobre la córnea, aplicando únicamente la
intención de corregir sus defectos de tipo de
esfera, de cilindro y eje. Hoy en día esta for-ma
de práctica está siendo revisada ante la
manifiesta irregularidad corneal preoperato-ria
que se objetiva con los topógrafos de últi-ma
generación y por la inducción de aberra-ciones
esféricas y de coma en pacientes ope-rados,
por lo que aunque puede mejorarse la
agudeza visual diurna, en ocasiones empeora
la visión nocturna por el propio tratamiento.
El aberrómeto que estamos utilizando en
nuestro Centro es el LADAR Visión 4000. Se
trata del primer sistema de cirugía de láser
guiado por frente de ondas aceptado por la
FDA desde octubre de 2002. Las ablaciones
personalizadas guiadas por frente de onda
tienen como objetivo tratar las aberraciones
de alto orden para mejorar la calidad visual.
Este tratamiento personalizado para cada ojo
de cada paciente requiere un mayor grado de
precisión que las correciones mediante el sis-tema
láser convencional.
Disponemos de este procedimiento desde
febrero de 2004 y lo utilizamos siempre que
podemos como un auténtico sistema de medi-ción
de la agudeza visual intentando, al menos
teóricamente, mejorar nuestros resultados.
Toma en consideración todos los elementos del
dióptrico ocular entre los que se encuentran la
película lagrimal, la superficie anterior de la
córnea, el estroma, la superficie corneal poste-rior,
el humor acuoso, la superficie anterior del
cristalino, la superficie posterior del cristalino,
el humor vítreo y la retina, evaluando la luz que
rebota en el fondo ocular de regreso a través
del sistema óptico. La importancia del proceso
estriba en el hecho de que la curvatura anterior
y posterior de la córnea y del cristalino no están
alineadas entre ellas, ni con la retina, ni con el
eje visual habitualmente.
Para la aplicación de esta tecnología el
aberrómetro toma una primera foto del ojo en
reposo donde se sitúan los retículos que guar-dan
la correcta orientación del ojo, proce-diéndose
a continuación a dilatar la pupila
del paciente. Se realizan dos marcas con rotu-lador
(nasal y temporal) que permiten al sis-tema
memorizar la posición del ojo compen-sando
las variaciones que genera la ciclotor-sión,
ya que todas estas medidas se realizan
con el paciente sentado y se van a aplicar, con
el láser excimer, disponiendo al paciente en
decúbito supino.
GOÁS IGLESIAS DE USSEL J, et al.
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ABSTRACT
Objective: We have compared the depth of wavefront-guided customised ablations with
LADARVisionTM 4000 with those estimated by the surgeon for the same refractive surgery
and for the same excimer laser without using the LADARwave.
Materials and Method: We present a retrospective study of the first 50 patients (100 eyes)
operated with aberrometry in Clinic Vision. The survey shows the average depth of abla-tion
for the patient prepared for the conventional treatment of correction of sphere, cylin-der
and axis. This is compared with the average depth established by the customised trea-tement,
which creates an exact wavefront map which allows to correct effectively higher
and lower order aberrations to improve vision quality and quantity.
Results: Customised ablation with LADARVisionTM 4000 increases the average depth of
ablation in 19.96% because a three-dimensional sculpting technique is used.
Conclusions:We choose to use aberrometry whenever possible, apart from those cases of high
myopia or thin cornea.
Keywords: Wavefront, custom cornea ablation, LADARVisionTM 4000.
Se enfoca el fondo del ojo con una luz de
prueba y se envía un haz de baja energía que
alcanza la retina y se refleja en ella sufrien-do
diversas deformaciones aberrantes en el
camino inverso. Cuando el frente de onda
deformado emerge en la córnea es capturado
por una cámara donde se genera un mapa
que se codifica en colores. Todos estos datos
son integrados mediante la ecuación mate-mática
de los polinomiales de Zernicke. Los
datos del frente de onda son capturados y
registrados mediante el LADARWave Cus-tomCornea
® proporcionando la precisión y
la integración tecnológica necesarias para
conseguir un tratamiento realmente persona-lizado.
El sistema coteja los resultados obteni-dos
tras realizar cinco medidas con el ojo
dilatado y el registro se relacionará con los
datos archivados de la foto inicial para ase-gurar
el correcto alineamiento. Además
considera a su vez la refracción propuesta
por el oftalmólogo procedente de la explo-ración
subjetiva y bajo cicloplejía y se le
aplica un nomograma en función de la edad
de éste.
La información obtenida por el aberró-metro
se exporta al sistema operativo del
láser excimer y sirve para guiar su disparo.
El LADAR Tracker® system permite tomar
una imagen estable y alineada por medio de
sus 4.000 mediciones por segundo, para un
tratamiento preciso. El LADAR Vision
4000 es el láser encargado de llevar a cabo
el tratamiento de las aberraciones de alto y
de bajo orden.
Actualmente, las tecnologías para medir
las características ópticas del ojo como
auto-refractómetros, forópteros y topógra-fos,
no proporcionan la información nece-saria
para realizar auténticos tratamientos
personalizados. Las aberraciones de alto y
de bajo orden deben ser analizadas y corre-gidas
simultáneamente para mejorar la can-tidad
y la calidad de visión. El análisis por
frente de onda ofrece una imagen que
recuerda a la obtenida por topografía corne-al
y aunque ambas técnicas son muy dife-rentes
resulta imprescindible seguir contan-do
con el topógrafo con el fin de conocer la
forma de la córnea.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realiza una revisión retrospectiva de los
50 primeros pacientes operados con el siste-ma
de ablación corneal personalizada compa-rando
la profundidad de la ablación realizada
con este sistema frente a la prevista por el
método convencional, realizada con el mismo
LADAR Vision 4000.
Las intervenciones se proponen todas en
nuestro Centro por cinco oftalmólogos que
siguen idéntica técnica de preparación de los
pacientes basados en refracción subjetiva y
bajo cicloplejía.
Posteriormente se realiza la aberrometría
de los ojos del paciente comparando las abla-ciones
estimadas por uno y otro método.
No realizamos distinciones entre los
pacientes a los que se les practica la técnica
de LASIK (con el microqueratomo AMA-DEUS
de AMO) o la de PRK.
RESULTADOS
Se recogieron y analizaron una muestra de
100 ojos que corresponde a 50 pacientes ope-rados
con aberrometría y se comparan los
resultados con esos pacientes si se hubiesen
intervenido por el método convencional con
el mismo láser. Estos fueron los resultados de
la muestra presentada.
1.º La edad media de los pacientes que se
operaron es de 32,52 años con un rango que
oscila entre 22 y 52 años de edad.
2.º La ablación media de estos pacientes
si fuesen intervenidos por el método conven-cional
es de 61,808 micras de profundidad
con un rango que oscila de 19,9 hasta 104,3
micras de profundidad.
3.º La ablación media por el sistema de
ablación personalizada es de 74,151 micras
de profundidad con un rango que oscila entre
20,2 y 122,2 micras de profundidad.
4.º Se realiza una ablación media de un
19,96% más profunda en los pacientes que se
operan por aberrometría que por el método
convencional, con un rango que oscila entre -
9,65% y 65,8% más de profundidad.
5.º La refracción propuesta para cirugía
con equivalente esférico miópico más eleva-
Ablaciones corneales personalizadas con LADARVisionTM4000
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do de todos los propuestos fue de (–6,00-1,25
a 160º) con ablación estimada de 104,3
micras de profundidad en tratamiento de
láser convencional. Con la aberrometría se
modificaba el tratamiento hasta (–6,04-1,58 a
164º) con ablación de 115,3 micras.
6.º La ablación más profunda realizada de
esta serie con LADAR Wave fue de 122,2
micras (–5,16-1,59 a 6º) frente a las 96,0 micras
de profundidad estimadas con el tratamiento
exclusivo de el LADAR Visión 4000 para una
ablación estimada de (–5,25-1,25 a 10º).
7.º La ablación menos profunda realizada
y estimada fue de 20,2 micras para una
refracción de (+0,02-0,55 a 4º) frente a lo
propuesto, que era de 19,9 micras de ablación
por una miopía medida en consulta de (–0,75
esférico).
8.º En cuatro ojos se realizó una ablación
personalizada inferior en micras de profundi-dad
a la propuesta por el tratamiento con
láser convencional.
9.º El caso con más diferencia porcentual
entre lo estimado y lo realizado ocasionó una
diferencia de ablación que excedía en un
65,8% al pasar de una estimación de 42,7
micras de ablación estimada (–1,75-0,75 a
180º) hasta 70,8 micras de profundidad reali-zadas
con aberrometría (–2,52-0,75 a 164º).
DISCUSIÓN
La aberrometría es nuestra técnica de elec-ción
en todos los casos que se pueda llevar a
cabo. La mayor profundidad de la ablación
cuando se aplica este método, nos reduce la
capacidad de su uso en córneas finas y en
miopías elevadas. En la actualidad la acepta-mos,
por orientación del distribuidor, para
hipermetropías y astigmatismos mixtos que
no superen en su aplicación +1,00 dioptrías
de equivalente esférico.
La miopía viene limitada por la profundi-dad
de ablación. En esta primera serie nos
encontramos que la refracción miópica más
elevada de las propuestas es de (–6,00-1,25 a
160º). En ClinicVisión mantenemos los crite-rios
de mantener al menos 300 micras de
lecho posterior y 400 micras de espesor final,
con córneas que no se encuentren por debajo
de 485 micras de espesor antes de la inter-vención.
Las medidas las realizamos por dos
métodos con ORBSCAN y el paquímetro de
contacto de la casa TOPKON que proporcio-na
en general medidas inferiores al anterior.
Realizamos a su vez un estudio de la superfi-cie
ocular con el topógrafo TOMEY para
descartar anomalías de superficie que puedan
no ser detectadas por el ORBSCAN. En caso
de dudas con el espesor corneal propuesto,
realizamos una tercera paquimetría con el
Contador de células endoteliales que aporta
una medida que realiza el arbitraje. Todos los
casos dudosos son valorados por al menos
tres oftalmólogos para dar su aprobación.
La aberrometría con LADAR Vision o
ablación corneal personalizada nos aporta
una significativa mejoría de la información
preoperatoria del paciente refractivo y dismi-nuye
de forma eficaz y segura, con todas
estas mediciones, las complicaciones y los
efectos secundarios del tratamiento con láser,
si bien estos resultados están influidos por las
características del flap y su cicatrización lo
que nos lleva a alternar, previo acuerdo con el
paciente, la técnica de LASIK con la de PRK.
Disponemos ya de la tercera actualización
del aberrómetro que nos ha aportado ablacio-nes
menos profundas y mayor rapidez en la
toma de muestras por frente de ondas.
No existe una correlación directa entre la
profundidad de ablación y el número de diop-trías
que estamos intentando corregir por lo
que nos encontramos con medidas paradóji-cas
que tienen relación con las aberraciones
de esfera y de coma que determina el frente de
ondas y que son más profundas de lo estima-do
inicialmente. Sin duda se trata de pacientes
que si se hubiesen intervenido por el método
convencional presentarían algunos de los
efectos secundarios descritos anteriormente.
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