Siderosis ocular: ¿negligencia médica? = Ocular siderosis: medical negligence?

              ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2004; 15: 113-116
Siderosis ocular:
¿negligencia médica?
Ocular siderosis: medical negligence?
DÍAZ ALEMÁN VT1, FUENTES GARCÍA M1, SERRANO GARCÍA MA2,
AGUILAR ESTÉVEZ JJ1, MANTOLAN SARMIENTO C2, ABREU REYES JA2
1 Licenciado en Medicina y Cirugía.
2 Doctor en Medicina.
Correspondencia:
Valentín Tinguaro Díaz Alemán
C/. Daida, 19
38205 Laguna (Tenerife)
España
E-mail: vtdac@hotmail.com
RESUMEN
Caso clínico: Presentamos el caso de un paciente varón de 43 años con antecedente de haber
sufrido un traumatismo en ojo izquierdo hace dos meses, al parecer con escaso daño ana-tómico
y ninguno funcional, que consulta por disminución de agudeza visual. La explora-ción
ocular de dicho ojo presenta una agudeza visual corregida de 0,63, córnea sin signos
de traumatismo, presencia de heterocromía del iris, midriasis media arrefléxica, catarata
subcapsular anterior, imagen fundoscópica de un cuerpo extraño en retina nasal inferior y
pruebas electrofisiológicas con electrorretinograma (ERG) patológico, lo que sugiere el
diagnóstico de siderosis ocular. Se realiza tratamiento mediante vitrectomía vía pars plana
con extracción del cuerpo extraño. Tras cuatro meses de seguimiento el paciente mantiene
su agudeza visual y se observa una mejoría en el ERG.
Discusión: La correcta anamnesis y exploración minuciosa ante todo traumatismo ocular, aun-que
inicialmente no exista repercusión funcional, van a permitir el diagnóstico precoz de la
presencia de un cuerpo extraño intraocular (CEI), de especial importancia si el mismo tie-ne
capacidad de oxidarse. Destacamos la utilidad del ERG como indicador de la prioridad
de la cirugía o como parámetro de seguimiento en el caso de optar por un tratamiento con-servador.
Palabras clave: Siderosis, ocular, metálico.
SUMMARY
Clinical case: We present the case of a 43 years old male with previous history of minor left
eye traumatism happened two months ago. The patient attends referring decreased visual
acuity of two months of evolution. The examination of the affected eye shows heterochro-
CASO CLÍNICO
INTRODUCCIÓN
La siderosis ocular, descrita por Bunge en
1890, es una patología ocular poco frecuente
debida a la presencia de CEI con capacidad
de oxidación.
En los servicios de urgencias es frecuente
la consulta por daño ocular causado por cuer-pos
extraños (CE). Su clínica va a depender
fundamentalmente de su localización y con-centración
férrica. Los cuerpos extraños
metálicos (CEM) situados en córnea, conjun-tiva
y esclera tienen efecto local. Los situa-dos
en cámara anterior producen siderosis en
los tejidos adyacentes, si se producen iones
férricos, al ser eliminados éstos junto con el
humor acuoso (HA). Los CE en el cristalino
producen una catarata y suele tener poco
efecto a nivel de polo posterior. Los CEM
oxidativos localizados en el cuerpo ciliar,
vítreo o retina van a producir una distribu-ción
generalizada de los iones férricos (1).
El síntoma más frecuente por el que los
pacientes que han desarrollado una siderosis
consultan es la afectación progresiva de la
agudeza visual. Clínicamente se manifiesta
por heterocromía del iris, midriasis media
arrefléxica, precipitados en el endotelio cor-neal
y cápsula anterior del cristalino, facoes-clerosis,
glaucoma de aparición tardía, cam-bios
en el epitelio pigmentario, estrecha-miento
arteriolar retiniano y alteraciónes en
el ERG.
El diagnóstico se basa en la clínica, en las
pruebas de imagen como el TAC, de elección
frente a la radiografía de cráneo convencio-nal,
y la ecografía. La RMN esta contraindi-cada
dado que el campo magnético creado
por la misma puede originar desplazamientos
del CE que incrementaría el daño inicial. El
ERG permite confirmar el diagnóstico de
siderosis ocular, cuantificar el grado de toxi-cidad
retiniana y evaluar su función. La alte-ración
del ERG generalmente aparece antes
que la clínica y se caracteriza inicialmente
por una disminución de la amplitud de la
onda b con amplitud de la onda a normal o
aumentada, progresando hacia la extinción
de los dos trazos. Para cuantificar las varia-ciones
del ERG del ojo afectado se expresa
su amplitud en porcentaje y se compara con
la del ojo sano (1).
Existen otras técnicas más específicas
como la determinación del hierro en HA
mediante espectrofotometría de absorción
atómica o el estudio histopatológico de biop-sia
del iris mediante reacción de Perls o Azul
Prusia, donde se puede observar el acúmulo
intracitoplasmático de ferritina en forma de
sideromas (1,8).
CASO CLÍNICO
El caso clínico que presentamos corres-ponde
a una siderosis diagnosticada y tratada
por el Servicio de Oftalmología del Hospital
Universitario de Canarias (HUC) desde el
mes de octubre de 2003. Se trata de un
paciente varón de 43 años de edad, de profe-
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DÍAZ ALEMÁN VT, et al.
mia iridium, areflexic medium mydriasis and anterior subcapsular cataract. A foreign reti-nal
body is observed in the lower nasal quadrant under indirect ophthalmoscopy and elec-trophysiological
tests show pathological electroretinogram, all these findings suggest the
diagnosis of ocular siderosis. Confronted with this clinical history a pars plana vitrectomy
is carried out. After four months of monitoring, the patient has improved his visual acuity
and ERG.
Discussion: The correct anamnesis and adequate exploration in any ocular traumatism allow
the early diagnosis of the presence of an intraocular foreign body , the early diagnosis is
specially important if the body has potential of oxidation. We remark the usefulness of the
ERG as an indicator for surgical treatment and as a monitor parameter in the case of opting
for a conservative approach.
Key words: Siderosis, Ocular, metallic.
sión carpintero, que consulta por disminu-ción
de la agudeza visual y cambio de color
del iris del ojo izquierdo OI). Como único
antecedente de interés refiere haber sufrido
un traumatismo en ojo izquierdo hace dos
meses mientras realizaba bricolaje, al pare-cer
con escaso daño anatómico y ninguno
funcional, por lo que consultó en un centro
de urgencias donde se le pautó tratamiento
sintomático mejorando de sus molestias.
A la exploración presentaba una agudeza
visual corregida de 0,63, córnea sin signos de
traumatismo, heterocromía iridiana, midria-sis
media arrefléxica, depósitos pigmentados
sobre la cápsula anterior del cristalino, cata-rata
subcapsular anterior (fig. 1), tonometría
de aplanación de 12 mm Hg. La oftalmosco-pia
demostró la presencia de un CE a nivel de
retina nasal inferior, con estrechamiento vas-cular
en los zonas próximas (fig. 2), degene-ración
pigmentaria periférica y pérdida del
reflejo macular.
En el TAC se objetivó un CE de densidad
metálica de 2,3 mm enclavado en el cuadran-te
nasal del OI (fig. 3).
El ERG muestra disminución del trazo de
las ondas a y b del OI La reducción de la
amplitud de la onda b fue de un 66% respec-to
a la del ojo derecho.
El paciente se intervino realizándose una
vitrectomía vía pars plana (VPP) con extrac-ción
del CE mediante pinza y electroimán, y
crioterapia del área afectada. Una muestra de
humor vítreo fue recogida para su estudio
por colorimetría e inmunoturbidimetría que
demostró unos niveles de hierro de 14 ug/dl
y ferritina de 73,3 ng/dl.
En el seguimiento posquirúrgico de los
cuatro meses el paciente se encuentra asinto-mático
con una AV corregida de 0,63, obser-vándose
en el ERG una ligera mejoría de la
onda b.
DISCUSIÓN
En la actualidad se considera como la
mejor actitud ante todo CE situado en el seg-mento
posterior de reciente instauración, su
extracción, con el fin de evitar las posibles
complicaciones de una siderosis ocular (4).
Para aquellos pacientes diagnosticados
tardíamente la actitud a seguir no está tan
consensuada, y la marca la exploración clíni-ca
junto con las pruebas complementarias;
generalmente, en el caso de existir lesiones
intraoculares se aconsejaba la extracción del
CE y la reparación de las lesiones en el mis-mo
acto quirúrgico, y ante la ausencia de
lesiones anatómicas era preferible el control
del paciente con ERG cada dos o tres meses
e intervenir si la amplitud del la onda b es
menor de un 50% respecto al ojo adelfo o
existiera un deterioro evidente del ERG entre
controles. En algunos casos el ERG puede
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Fig. 1.
Fig. 2.
Fig. 3.
mejorar e incluso volver a la normalidad,
debido esto a fenómenos de encapsulamien-to
o descomposición de cuerpos extraños con
bajo contenido de hierro (2-5).
En la actualidad los adelantos técnicos en
la cirugía retinovítrea han reducido de mane-ra
importante sus complicaciones peropera-torias
y postoperatorias, lo que hace muy dis-cutida
la actitud conservadora. En nuestro
servicio se prefiere la cirugía frente al segui-miento
ante todo cuadro de CEI con clínica,
al considerar los riesgos de la vitrectomía
inferiores al del desarrollo de una siderosis,
dejando el papel del ERG para evaluar el
deterioro y pronóstico funcional.
En opinión de algunos autores, la recupe-ración
funcional está relacionada con la nor-malización
del ERG, siendo ello más proba-ble
si el descenso de la amplitud del trazo de
la onda b es menor del 50%. En nuestro caso,
dada la afectación de la AV, los signos de
siderosis y las alteraciones del ERG, se deci-dió
intervenir al paciente, lo que parece fue
una decisión acertada dada la buena evolu-ción
a los cuatro meses de la cirugía.
CONCLUSIÓN
La correcta anamnesis y exploración
minuciosa ante todo traumatismo ocular,
aunque inicialmente no exista repercusión
funcional, van a permitir el diagnóstico pre-coz
de la presencia de un cuerpo extraño
intraocular, de especial importancia si el mis-mo
tiene capacidad de oxidarse.
Consideramos que en la actualidad los
adelantos técnicos en la cirugía retinovitrea
han reducido de manera importante sus com-plicaciones
peroperatorias y postoperatorias,
lo que hace muy discutida la actitud conser-vadora
ante la presencia de un CEI.
Destacamos la utilidad del ERG como
indicador de la prioridad de la cirugía o
como parámetro de seguimiento en el caso
de optar por un tratamiento conservador.
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