PRL, perlas quirúrgicas = PRL, surgical pearls

              ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2004; 15: 49-52
PRL, perlas quirúrgicas
PRL, surgical pearls
PÉREZ SILGUERO D1, PÉREZ SILGUERO MA1, SCHWUARZBERG MENIS D1,
JIMÉNEZ GARCÍA A2, VIERA PELÁEZ D1, GONZÁLEZ RODRÍGUEZ M3
CIOF. Eurocanarias Oftalmológica.
1 Especialista en Oftalmología.
2 Médico de Familia.
3 ATS — DUE.
RESUMEN
Objetivo/Material y métodos: Mostrar nuetra experiencia quirúrgica en la implantación de
PRL tras más de 50 casos realizados.
Conclusiones: La cirugía requiere maniobras específicas que se deben conocer para que la cur-va
de aprendizaje sea la menos traumática posible.
Palabras clave: PRL.
SUMMARY
Objective/Material and Methods: To show our surgical experience about PRL implantation
after more than 50 implantated lenses.
Conclusions: Surgery needs specific manoeuvres that surgeon needs to know in order to get a
non traumatic learning curve.
key word: PRL.
ARTÍCULO ORIGINAL
El propósito del presente escrito es dar a
conocer nuestra experiencia quirúrgica des-pués
de más de 50 PRL (Phakic refractive
lens) implantadas, enfocándolo desde un
punto de vista totalmente práctico. Fue pre-sentado
en las I Jornadas Oftalmológicas
Canarias del presente año, y lo que allí con-tamos
es lo que transcribimos a continua-ción.
La PRL es una lente fáquica de cámara
posterior, de apoyo zonular en la mayoría de
los casos (1,2), que aparece para cubrir el
espacio de cirugía refractiva que la tecnolo-gía
Excímer no es capaz de abarcar (fig. 1).
Su clara competencia es la lente ICL, más
antigua en el mercado refractivo, y por tanto
con la que más experencia se cuenta.
Desglosaremos los puntos clave de la ciru-gía
de la PRL en el orden que creemos más
lógico, el propio de la intervenión quirúrgica:
1. Anestesia: Nosotros preferimos la
anestesia general, con mascarilla laríngea.
En nuestras cirugías de cataratas llevamos
varios años usando la anestesia tópica en el
100% de los casos, pero en el caso de la PRL
cambia el concepto: el hecho de trabajar en
un espacio muy reducido, en el que no pue-des
tocar el techo (endotelio) ni el suelo
(cristaloides anterior) obliga a eliminar una
de las variables que no puedes controlar, que
es la colaboración del paciente. Por supuesto
que en los casos en que la general no esté
aconsejada se puede practicar con tópica, tal
y como hemos hecho en algunos casos.
2. Iridectomías: Se pueden llevar a cabo
previamente a la cirugía o bien en el mismo
acto quirúrgico. Nosotros preferimos y acon-sejamos
realizarla con Nd-Yag por tres razo-nes;
el hacerlo en el acto quirúrgico nos obli-ga
a realizar incisiones de una arquitectura
diseñada específicamente para la iridotomía,
y en caso de necesitar hacer dos debemos
incluso ampliar la paracentesis, o bien utili-zar
un vitreotomo que «muerda» el iris con la
suficiente profundidad como para provocar
una perforación iridiana periférica sin daño
para las estructuras subyacentes. La segunda
razón es evitar el sangrado y la dispersión
pigmentaria que produce esta acción, con el
peligro del teñido de la cristaloides anterior,
de la lente, el aumento de PIO que a poste-riori
puede provocar todo ello, y la dificultad
que provoca en la visualización durante el
acto quirúrgico, obligando a maniobras no
propias de esta intervención. La última razón
es disminuir todo lo posible el tiempo en que
el ojo está «abierto», además de por el tema
de la anestesia (si se opta por la general).
Nosotros la realizamos con Nd-Yag, aconse-jando
un mínimo de diferencia de una sema-na
entre la aplicación del láser y la cirugía.
Hacemos un mínimo de dos, preferiblemente
a nivel superior, y separadas entre sí 90º, para
evitar que la lente pueda bloquear ambas
(fig. 2).
3. Incisión: Todos estamos acostumbrados
a utilizar una incisión tunelizada en córnea
clara para nuestra cirugía de cataratas. Aquí
cambia el concepto, y la incisión debe tener
el menor recorrido corneal posible que nos
permita la profundidad de cámara (para no
«pinchar» la cápsula anterior). La razón es
evitar la expulsión de la lente una vez que
intentamos extraer la pinza introductora. Por
supuesto que esta expulsión depende tam-bién
de otros factores, pero ante una incisión
tunelizada es muy difícil evitar la salida
incontrolada de la lente una vez introducida
en cámara anterior, además de que suele
empujar la lente hacia el endotelio una vez la
liberamos de la presa de la pinza.
4. Introducción de la lente: Uno de los
grandes inconvenientes de esta lente es que
carece de inyector. Para su introducción se
utiliza una pinza diseñada a tal efecto, que
presenta una peligrosa elevación central para
no tocar la óptica de la lente al realizar la pre-sa
(fig. 3). Especial cuidado hay que tener al
coger la lente, de manera que las patas de la
pinza no sobrepasen el extremo distal de la
lente, ya que si no es así corremos el riesgo
de presionar el ángulo opuesto a la incisión
con el extremo de la pinza, provocando un
desagradable sangrado en cámara anterior
originado en la raíz del iris. Además, parte de
la lente quedaría fuera de la cámara anterior
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Fig. 1: Esquema
de un modelo de
PRL.
Fig. 2:
Iridotomías con
Yag.
y sería más fácil su expulsión incontrolada
por la propia presión del viscoelástico que en
ese momento ocupa la cámara. Sin embargo,
a pesar de tener en cuenta todos estos pará-metros,
hay que añadir uno más a nuestro
repertorio para evitar la «salida» de la lente
una vez introducida: nosotros utilizamos una
contrapresión con el extremo de una hemos-teta
tipo lanceta, colocada en la incisión una
vez introducida la lente, mientras extraemos
suavemente la pinza del interior del ojo.
5. Extracción de la pinza: La pinza intro-ductora,
una vez que la lente está situada en
cámara anterior, debe sacarse del ojo con
sumo cuidado para evitar tocar y dañar el
endotelio, por el puente que presenta en su
diseño y del que hablamos antes. Seguimos
el sabio consejo del Dr. Matamoros de incli-nar
45º hacia la derecha la pinza antes de
extraerla. De esta manera nos aseguramos de
que la lente no sigue a la pinza en su extrac-ción
y de que no dañamos el endotelio
periincisional.
6. Colocación de la lente en cámara poste-rior:
Nos parece uno de los pasos clave de la
cirugía, y donde mayor daño podemos causar
al ojo, sobre todo al cristalino y a la zónula.
Hemos utilizado espátulas de variados dise-ños,
incluida la diseñada por Dementiev para
tal efecto, y ninguna ha sido satisfactoria,
hasta que utilizamos una espátula con el
extremo e Y horizontal. A partir de ahí la
calidad de la cirugía cambió de manera radi-cal,
permitiendo introducir la lente bajo el
iris con la suave maniobra de acariciar al
extremo de la lente y arrastrarla hacia donde
necesitamos.
6. Extracción del viscoelástico: aconseja-mos
la retirada del viscoelástico con algún
sistema de irrigación-aspiración, no con la
simple inyección a presión de acetil colina en
el extremo opuesto de la incisión. Creemos
que esta última maniobra no nos asegura la
retirada completa del material viscoso, y en
más de una ocasión hemos tenido picos
hipertensivos importantes. Hemos utilizado
la vía bimanual, el sistema de irrigación-aspiración
único, la irrigación aspiración
manual… y todos tienen sus ventajas e
inconvenientes. Actualmen utilizamos con al
Accurus la irrigación aspiración con un vacío
de 90-100 y una altura de botella de 80-100
según los casos.
CONCLUSIÓN
Nuestra experiencia con la PRL ha sido
satisfactoria. Las complicaciones quirúrgicas
sufridas ocurrieron en los 4 primeros casos,
con dos casos de sangrado angular por
«toque» inadvertido con el extremo de la pin-za
al introducir la lente, expulsiones de la
lente por sujetarla de manera incorrecta, no
hacer contrapresión, no realizar el girado de
la pinza al extraerla o tunelizar la incisión, un
bloqueo pupilar por confiar en una única y
pequeña iridotomía, y un pico tensional por
no extraer de manera adecuada el viscoelás-tico.
Todas las complicaciones fueron subsa-nadas
sin problema y sin secuelas.
En nuestras manos, coincidiendo con otros
autores (3), la predictibilidad del resultado
con esta lente es espectacular, la calidad de
visión excelente, y la sorpresa ha sido que la
magnificación que provoca debido al lugar
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Fig. 3: Pinza
introductora.
que ocupa dentro del ojo ha permitido que
muchos casos que programábamos para rea-lizar
un Lasik tras la colocación de la PRL,
por un astigmatismo previo de más de 1
dioptría, no necesitaron de esa segunda inter-vención
para mejorar tras la cirugía, sin
corrección, la agudeza visual previa con
corrección.
Por supuesto que no estamos exentos de la
polémica abierta tras casos reportados de
desplazamientos de la lente, e incluso de
luxaciones a vítreo. Nosotros no hemos
sufrido por ahora tales inconvenientes en las
más de 50 lentes implantadas (la primera de
ellas hace más de 1 año), y observamos el
tema desde la prudencia que merece la gra-vedad
de los casos reportados.
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