Endoftalmitis endógena secundaria a absceso hepático por Klebsiella pneumoniae = Endogenous endophthalmitis secondary to Klebsiella pneumoniae liver abscess

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Endoftalmitis endógena secundaria
a absceso hepático por Klebsiella
pneumoniae
Endogenous endophthalmitis secondary to
Klebsiella pneumoniae liver abscess
MESA LUGO F1, REYES RODRÍGUEZ M1, MARRERO SAAVEDRA D1,
TANDON CARDENES L1, ESTÉVEZ JORGE B1, LARA RUEDA N
Servicio de Oftalmología. Hospital Materno Infantil. Las Palmas de Gran Canaria.
1 Licenciado en Medicina.
2 Doctor en Medicina.
Correspondencia:
Fátima I. Mesa Lugo
Hospital Materno Infantil
Servicio de Oftalmología
Avenida Marítima del Sur, s/n
Las Palmas de Gran Canaria
España
RESUMEN
Objetivo/Método: Presentamos el caso clínico de un paciente hindú con absceso hepático y
sepsis por Klebsiella que a los 3 días del ingreso manifiesta una disminución de la agude-za
visual (bultos) e hiperemia de ojo izquierdo diagnosticándose de endoftalmitis endóge-na
por esta bacteria. Con el tratamiento antibioterápico intravenoso mejoró su afectación
sistémica y ocular, alcanzando a los 2 meses una agudeza visual de 0,16 con estenopeico y
0,5 con lente negativa de –3.
Discusión: La endoftalmitis endógena por Klebsiella pneumoiae es una complicación rara y
grave asociada a absceso hepático. A pesar de un correcto tratamiento el pronóstico visual
es muy malo, con una visión de cuenta dedos o peor. Un diagnóstico y tratamiento precoz
con antibióticos intravenosos e intravítreos pueden mejorar la visión del paciente. Por lo
tanto es importante sospechar este cuadro en pacientes con afectación hepática infecciosa
que presentan signos de inflamación ocular asociados.
Palabras clave: Klebsiella pneumoniae, endoftlamitis, absceso hepático.
CASO CLÍNICO
INTRODUCCIÓN
La endoftalmitis endógena secundaria a
sepsis por klebsiella pneumoniae es una rara
complicación que conduce en la mayoría de
los casos a una ceguera funcional, incluso
con la instauración de un tratamiento ade-cuado.
Ocurre principalmente en el sureste
asiático, en pacientes con absceso hepático o
diabetes.
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de un paciente varón
de 37 años de edad sin antecedentes de inte-rés
e intolerancia al paracetamol ingresado
en el Servicio de Digestivo, que a los 3 días
de dicho ingreso sintió molestias y disminu-ción
de agudeza visual de ojo izquierdo. El
paciente viajó a la India 5 meses antes de
este episodio.
Había acudido a urgencias hacía 1 semana
por presentar fiebre persistente de 39-40 gra-dos
con escalofríos, dolor lumbar , artromial-gias,
vómitos autolimitados de contenido
gástrico y coluria. En la exploración se
observó un discreto tinte subictérico, hipo-tensión
95/60, hepatomegalia no dolorosa de
3 cm por debajo del reborde costal sin ede-mas
en MMII.
Se realizó ECO de abdomen y pelvis apre-ciándose
lesión hipodensa de 8*7*10 cm
redondeada, de contenido heterogéneo, bor-des
irregulares, mal delimitado, existiendo
adyacente otras lesiones hipoecoicas de
menor tamaño (fig. 1). Se cataloga como
absceso hepático de etiología infecciosa y se
comienza terapia con antibióticos de amplio
espectro. Al día siguiente se realizó drenaje
percutáneo, obteniéndose material hemático
turbio, purulento, enviándose muestras para
estudios microbiológico, citológico y bioquí-mico.
El cultivo resultó positivo para kleb-siella
pneumoniae modificándose el trata-miento
antibioterápico con cefotaxima,
tobramicina y metronidazol.
En la exploración oftalmológica el OI pre-sentaba
una uveítis anterior, con una hipere-mia
ciliar, tyndal ++, fibrina en cámara ante-rior
y sinequias iridocristalinianas en prácti-
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MESA LUGO F, et al.
SUMMARY
Purpose/ Methods: We report a case of an oriental patient with Klebsiella septicaemia and
pyogenic hepatic abscess. Three days after admission he developed decreased vision in the
left eye associated with redness. Endogenous Klebsiella endophthalmitis was diagnosed.
The septicaemia end ocular infection improved gradually with intravenous antibiotic treat-ment.
After 2 months the visual acuity was 0.16 and 0,5 with -3 diopters.
Discussion: Endogenous Klebsiella endophthalmitis is a rare and serius disease associated
with liver abscess.
Despite appropriate treatment outcome is devastating having a final visual acuity of counting
fingers or worse. An early diagnosis and treatment with intravenous and intravitreal anti-biotics
may improve the patient’s vision. Klebsiella endophthalmitis must be considered in
patients with acute suppurative liver disease and intraocular inflammation.
Key words: Klebsiella pneumoniae, endophthalmitis, liver abscess.
Fig. 1: Imagen
ecográfica de
absceso en lóbulo
hepático derecho.
camente los 360º que impedían la valoración
de fondo de ojo. PIO normal. AV de 1,25 OD
y bultos OI. Se instaura tratamiento midriáti-co
y antinflamatorio para uveítis.
Dado el mal estado general del paciente
por su septicemia, no podemos realizar un
nuevo examen hasta 12 días más tarde,
momento en el que se han roto las sinequias
y apreciamos en fondo de ojo una vitritis, un
foco de coriorretinitis nasal superior, nume-rosos
exudados duros y hemorragia subhia-loidea
(figs. 2-5). La AFG muestra una zona
de hiperfluorescencia correspondiente con el
foco de coriorretinitis y ausencia de afecta-ción
vascular (figs. 6 y 7). Se toma muestra
de humor acuoso para PCR resultando nega-tivo
para herpes virus. Esto nos hace plante-ar
el diagnóstico de uveorretinitis secundaria
a infección endógena por klebsiella pneumo-niae.
En este momento ya han transcurrido
15 días de tratamiento intravenoso antibiote-rápico,
existiendo una mejoría significativa
del cuadro hepático y la serología en sangre
es negativa. La visión ha mejorado a cuenta
dedos a 1 metro, alcanzando 0,16 con este-nopeico,
por lo que se decide no inyectar
antibióticos en vítreo.
Veinte días más tarde llega a 0,5 con lente
negativa de 3 dioptrías. En el fondo existe
menos exudación subretiniana y han desapa-recido
las hemorragias (figs. 8 y 9). A los 2
meses el cuadro permanece estable, existien-do
una alteración pigmentaria a nivel macu-lar
(fig. 10).
DISCUSIÓN
La endoftalmitis endógena es menos fre-cuente
que la exógena, ocurre en un 2-6% (1)
de todos los casos, y se asocia a una enfer-medad
subyacente en un 90% (2).
En la endoftalmitis endógena bacteriana
los organismos gram — (Klebsiella spp, E.
coli, Pseudomona aeruginosa ) son responsa-bles
de la mayoría de los casos descritos en
los hospitales del Este de Asia y los gram +
son más comunes en Norte América y Euro-pa
(3). En la revisión hecha por Wong et al
(4) en Asia los organismos gram – fueron los
responsables en un 70% (siendo Klebsiella
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Endoftalmitis endógena por Klebsiella
Figs. 2-5: Foco
de coriorretinitis
nasal superior,
exudados duros,
hemorragia
subhialoidea y
edema macular.
pneumoniae el culpable en un 90%) mientras
que en la serie americana de Okada (2) la
implicación era sólo de un 32%.
Klebsiella pneumoniae es una bacteria
gram negativa altamente virulenta que causa
una endoftalmitis devastadora. El 89% de los
ojos afectos tienen una agudeza visual final
de contar dedos o peor a pesar del tratamien-to
(5).
Es especialmente raro en países occidenta-les.
La mayoría de los casos descritos ocu-rren
en Asia. La razón para esta predisposi-ción
no está clara, puede ser debido a que la
incidencia de Klebsiella en abscesos pióge-nos
hepáticos es significativamente mayor
entre orientales (6). Nuestro paciente había
hecho un viaje a la India hacía 5 meses. Los
pacientes con absceso hepático por klebsiella
tienen un riesgo del 3% de desarrollar endof-talmitis
endógena (3).
La mayoría de los pacientes con endoftal-mitis
endógena no son inicialmente bien
diagnosticados y muchos tienen una enfer-medad
subyacente que se conoce predispone
a infección. En 1971 Jarrett et al describieron
el caso de una mujer de 50 años con diabetes
y endoftalmitis endógena fulminante por
klebsiella tras un absceso perinefrítico (7).
Entre 1981 y 1994 se documentaron 44 casos
nuevos, 68% de los cuales tenían enfermedad
supurativa del hígado y 61% diabetes melli-tus
(5). De los 68 casos descritos hasta el año
2000 en la literatura, 71% de los pacientes
con endoftalmitis endógena por klebsiella
tenían enfermedad supurativa del hígado,
18% tenían infección del tracto urinario y
13% tenían neumonía (6). La diabetes melli-tus
es aparentemente un factor predisponente
para desarrollar una sepsis por klebsiella, se
ha visto que el 72% de los pacientes con sep-sis
tienen esta enfermedad (6) (posiblemente
en relación con la rotura de la barrera hema-torretiniana).
Es raro verlo en pacientes sin
diabetes (8), como en nuestro caso, en el que
el paciente presentaba afectación hepática y
metástasis séptica intraocular sin ser diabéti-co.
Una vez que la infección ocular se presenta
el deterioro visual es rápido. Los síntomas de
inflamación ocular normalmente ocurren a los
2-10 días de la enfermedad sistémica pero pue-den
retrasarse durante varias semanas particu-lamente
en pacientes con infección hepatobi-liar
(5). La endoftalmitis se manifestó bilate-ralmente
en la cuarta parte de todos los casos
publicados (5). En nuestro caso el paciente
refirió una pérdida de agudeza visual de ojo
izquierdo a los 2 días de su ingreso, siendo la
afectación unilateral en todo momento.
El pronóstico de endoftalmitis endógena
bacteriana no ha mejorado en 55 años (3). Es
muy malo. Según la literatura revisada desde
1986, la visión es de cuenta dedos o peor en
un 32%, de ceguera en un 44% y en un 25%
requieren enucleación o evisceración. En el
momento del diagnóstico nuestro paciente
presentaba una agudeza visual de bultos que
mejoró tras 2 meses a 0,1 con estenopeico.
Entre las razones para este mal pronóstico
puede destacarse el hecho de la infrecuente
presentación, la similitud con otras manifes-
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MESA LUGO F, et al.
Fig. 6 y 7: La
AFG muestra la
hiperfluorescencia
del foco de
coriorretinitis.
taciones oftalmológicas, el retraso en la ins-tauración
del tratamiento o la no existencia
de estudios serios que determinen los posi-bles
beneficios del tratamiento intravítreo o
de la vitrectomía.
El diagnóstico y tratamiento precoz es
probablemente el factor que más puede con-tribuir
a conseguir una agudeza visual favo-rable.
Artículos previos de la literatura mos-traron
pobres resultados visuales a pesar del
tratamiento y consideran que el retraso en el
reconocimiento de la etiología es con fre-cuencia
la principal causa (8). En un estudio
retrospectivo de 10 años Okada et al (2)
encontraron que sólo un 50% de los pacien-tes
eran diagnosticados correctamente por el
médico en el momento de la presentación (la
mitad de los cuales eran oftalmólogos), con
un retraso de cuatro o más días en el 29% de
los pacientes. Ang LP et al (6), trataron a un
paciente con implicación bilateral y agudeza
visual de cuenta dedos y 0,5 respectivamente
a las 8 horas del diagnóstico, recuperándose
totalmente, con un visión final de 1 en ambos
ojos. Sin embargo el tratamiento precoz no
garantiza un buen resultado visual porque la
endoftalmitis por klebsiella puede desarro-llarse
en pacientes que ya han recibido un
tratamiento antibiótico intravenoso durante
varios días debido a su bacteriemia, no evi-tando
éste la afectación ocular ni consiguien-do
una visión final funcional.
La terapia adecuada es controvertida. La
antibioterapia intravenosa es crucial en el tra-tamiento
de la infección ocular así como en
la fuente original de infección, previniendo
posteriores embolizaciones del microorga-nismo
al ojo. Greenwald et al (9) declararon
que la administración precoz e intensiva de
antibióticos intravenosos era la conducta más
importante en el tratamiento de la endoftal-mitis
metastásica bacteriana (6).
Los antibióticos de elección son los ami-noglucósidos
y las cefalosporinas de tercera
generación, aunque se puede modificar en
función del cultivo y antibiograma. Debería
continuarse al menos 2-3 semanas o más,
hasta que la infección sistémica haya sido
erradicada (2,9).
El papel de la vitrectomía y de los antibió-ticos
intravítreos no está claro. Los benefi-cios
de la vitrectomía no han sido sopesados
contra los riesgos, además, los pacientes tie-nen
septicemia y a menudo están gravemen-te
enfermos en el momento del diagnóstico,
por lo que no es posible realizarla. Existen
estudios (2,10) que demuestran que una
vitrectomía precoz contribuye a mejorar los
resultados visuales, mientras que otros (9,11)
refieren que no existen evidencias de que la
vitrectomía pueda mejorar el pronóstico
visual, al no encontrar diferencia en la agu-deza
visual final entre unos y otros.
Los antibióticos intravítreos superarían el
problema de la penetración inadecuada intra-ocular
de antibióticos después de la terapia
sistémica. Las publicaciones más recientes
(6,8,12) recomiendan el uso combinado de
antibióticos intravenosos e intravítreos, ya
que consideran que los potenciales benefi-cios
de la antibioterapia intravítrea en la
endoftalmitis por klebsiella tienen más peso
que los posibles riesgos. Sin embargo, en la
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Endoftalmitis endógena por Klebsiella
Fig. 8 y 9: Existe
menos exudación
subretiniana y han
desaparecido las
hemorragias.
larga revisión hecha por Wong (4) se realizó
un análisis de los resultados funcionales fina-les
y no se observó una mejoría del pronósti-co
visual a pesar de la administración de
antibióticos intravítreos. Aunque en la revi-sión
hecha por Jackson et al (3) los ojos que
recibían este tratamiento eran eviscerados o
enucleados con menor probabilidad.
Al no existir ensayos randomizados sobre
el uso de tratamiento intravítreo, su uso debe
individualizarse en base las características
clínicas de cada caso.
En nuestro caso, dadas las dudas existen-tes
en cuanto a un beneficio en la administra-ción
de antibióticos intravítreos y la mejoría
subjetiva del cuadro sólo con antibioterápia
sistémica, se optó por el tratamiento conser-vador.
CONCLUSIÓN
La endoftalmitis por Klebsiella pneumo-niae
es una rara y grave complicación de sep-sis
por dicha bacteria. El pronóstico visual es
muy malo a pesar del tratamiento antibiote-rápico
intravenoso e intravítreo. Por lo tanto
es muy importante tener un alto índice de
sospecha en pacientes con septicemia que
presentan inflamación intraocular especial-mente
en diabéticos con enfermedad supura-tiva
del hígado , infección del tracto urinario
o infección pulmonar. Sólo un diagnóstico y
tratamiento precoz pueden mejorar el resul-tado
final, incluso cuando la agudeza inicial
es de sólo percepción de luz, y preservar una
visión útil.
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144 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2004; 15: 139-144
MESA LUGO F, et al.
Fig. 10:
Estabilidad del
cuadro 2 meses
después.