Zeta-Plastia conjuntival. Nuevo método quirúrgico para corregir la conjuntivo-chálasis = Conjunctival Zeta-plasty. New method for correcting conjunctivochalasis

              ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2004; 15: 61-66
Zeta-Plastia conjuntival. Nuevo
método quirúrgico para corregir la
conjuntivo-chálasis
Conjunctival Zeta-plasty. New method for
correcting conjunctivochalasis
MURUBE J1, MORUM M1, MURUBE E1, ARNALICH F1
Servicio de Oftalmología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
1 Doctor en Medicina y Cirugía.
Correspondencia:
Juan Murube
Moralzalzar, 43
28034 Madrid
España
SUMMARY
Purpose: To look for a new method to resolve the lipcof pleats of patients with conjunctivo-chalasis
without destruction of the pre-existing conjunctiva.
Methods: Conjunctival zeta-plasty of the lower bulbar conjunctiva was tested in artificial
models and in rabbits, and finally applied to four patients with conjunctivochalasis. In 3
cases the Z-plasty was performed by placing the central trunk of the Z in horizontal posi-tion,
4.5-5.5 mm from the lower limbus and 6 mm in length. The fourth patient had big ple-ats
over the total length of the lower lid margin, and two smaller Z-plasties were performed
at the same time one at the side of the other.
Results: The lipcot pleats of four patients disappeared as did the previous symptoms of plero-lacrima,
epiphora, blurry vision and foreing body sensation.
Conclusions: Z-plasty is an effective method for treating the symptomatic conjunctivochala-sis.
Its major advantage versus other methods is that it preserves the normal preexisting
conjunctiva and its goblet cells.
Key words: Conjunctivochalasis, Z-plasty, goblet cells, epiphora.
ARTÍCULO ORIGINAL
INTRODUCCIÓN
La conjuntivo-chálasis es la relajación de
la conjuntiva bulbar capaz de crear pliegues
conjuntivales sobre el reborde palpebral infe-rior.
Es un padecimiento cuyo conocimiento
se inició en 1908 con Elschnig, y que en la
última década está recibiendo una progresiva
atención.
Los pliegues de conjuntivo-chálasis (fig. 1)
son fácilmente perceptibles por fentobiomi-croscopia
simple, y no deben ser confundidos
con los pliegues de flexión conjuntival, no
patológicos, existentes en toda la conjuntiva
bulbar, mucho más tenues, y que precisan
para su visualización a la lámpara de hendi-dura
de tinciones especiales, como la utiliza-da
por los autores con tinta china (fig. 2).
Para denominar los pliegues de conjunti-vo-
chálasis y diferenciarlos así de los demás
pliegues conjuntivales, Höh et al (1995) los
denominaron «lipcof» (acrónimo del alemán
Lidparallele konjunctivale Falten, o del
inglés lid-parallel conjunctival folds. En
español, pliegues conjuntivales paralelos al
párpado)
Las causas de la conjuntivo-chálasis no
son bien conocidas. Hasta el presente se han
invocado factores de degeneración senil
(Elschnig 1908, Braunschweig 1921, Hug-hes
1942, Liu 1986, Meller et al 1998), dege-neración
primaria o inducida del tejido
conectivo (Braunschweig 1921, Denti 1930,
Hughes 1942), presencia en lágrima de meta-loproteinasas
y citokinas de naturaleza infla-matoria
(Li et al 2000, Meller et al 2000b,
Meller et al 1998, Prabhasawat et al 1998),
compresión palpebral que provoca linfan-giectasia
subconjuntival (Watanabe et al
2004) o tracciones conjuntivales al mover los
globos oculares.
Las manifestaciones clínicas de la conjun-tivo-
chálasis pueden ser sensación de cuerpo
extraño (Hughes 1942; Liu 1986, Meller et al
2000a, Watanabe et al 2004), picor (Meller et
al 2000a), dolor (Braunschweig 1921, Hug-hes
1942; Liu 1986, Meller et al 2000a), can-sancio
visual (Meller et al 2000a), visión
borrosa (Chavarría 1952, Meller et al 2000a),
deterioro cosmético (Pinkerton 1972), enro-jecimiento
conjuntival (Meller et al 1998,
2000a), tinción vital del epitelio conjuntival
y corneal (Meller et al 1998), hemorragia
subconjuntival (Hughes 1942; Yamamoto et
al 1994), sequedad ocular (Watanabe et al
2004), plerolácrima o sensación de acumula-ción
de lágrima en ojo (Chavarría 1952,
Francis et al 2002), y epífora por hipersecre-ción
lacrimal refleja (Chavarría 1952), entor-pecimiento
del flujo lacrimal a lo largo del
menisco lacrimal inferior (Chavarría 1952,
Liu 1986), oclusión del punctum lacrimale
por los pliegues (Bosniak et al 1984, Liu
1986, Georgiadis et al 2001,) o desestabiliza-ción
de la película lacrimal (Meller et al
1998) . Pese a poder manifestarse de tantas
formas, frecuentemente la conjuntivo-chála-sis
es asintomática.
Los casos asintomáticos de conjuntivo-chálasis
no suelen ser tratados. Los casos sin-tomáticos
que justifican una cirugía han sido
tratados con diversas técnicas quirúrgicas:
1) Extirpación de un creciente lunar de
conjuntiva bulbar inferior (fig. 3-1)
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MURUBE J, et al.
Fig. 1: Pliegues
de conjunctivo-chálasis
que
ocupan todo el
reborde del
párpado inferior.
Fig. 2:
Conjuntiva bulbar
sana. La
instilación de una
gota de tinta china
permite ver por
fentobiomicroscopí
a durante unos
minutos los
pliegues mínimos
de la conjuntiva
bulbar, e incluso
el relieve que
hacen los vasos
episclerales y
conjuntivales en la
superficie ocular.
(Braunschweig 1921, Huges 1942, Chavarría
1952, Bosniak et al 1984, Liu 1986, Meller et
al 1998, Francis et al 2002, Jordan et al 1996,
Serrano et al 1989, Watanabe et al 2004).
2) Retracción conjuntival por cauteriza-ción
(fig. 3-2) (Hughes (1942, Chavarría
1952, Udell et al 1986).
3) Extirpación conjuntival e implante de
membrana amniótica (Figura 3-3) (Tseng et
al 1997, Meller et al 2000 a, Kruse et al
2001, Georgiadis et al 2001).
4) Estiramiento y fijación de la conjuntiva
al plano subyacente (fig. 3-4) (Pinkerton
1972, Otaka et al 2000).
5) Tracción latero-superior del párpado
inferior mediante técnica de tira tarsal lateral
(Francis et al 2002).
6) Nosotros presentamos aquí una nueva
técnica quirúrgica, la zeta-plastia (fig. 3-5),
que tensa los pliegues hacia abajo y los aplana.
Las zeta-plastias o plastias en Z se intuye-ron
ya en la cirugía dermatológica del siglo
XIX con varias modalidades de transposi-ción
simple de colgajos cutáneos, pero la pri-mera
forma de clara zeta-plastia regular la
publicó Berger en 1904. El término Z-plastia
lo introdujo McCurdy en 1924.
La zeta-plastia regular básica se hace con
3 incisiones en Z: una incision central o
«tronco», que en cada uno de sus extremos se
continúa por sendas incisiones o «ramas»
hechas en direcciones opuestas y paralelas
entre sí, y que forman con el tronco un ángu-lo
de 60º. El extremo distal de cada rama ter-mina
en la perpendicular al punto medio del
tronco. Los dos triángulos equiláteros así
delimitados de despegan del tejido subyacen-te
y, dejándolos fijos por su lado no seccio-nado,
se transponen entre sí, y sus vértices se
suturan al extremo distal de la rama inicial
opuesta. El tronco inicial, dividido longitudi-nalmente,
formará las ramas finales postope-ratorias.
Y las dos ramas iniciales, unidas,
formarán el tronco final, que resultará per-pendicular
al tronco inicial. En esta zeta-plastia
base se produce una retracción de los
tejidos en la perpendicular al tronco inicial.
Por ello, si se quieren tensar los pliegues lip-cof
de una conjunctivo-chálasis la incisión
inicial del tronco de la Z debe hacerse para-lela
al borde libre del párpado.
Si la zeta-plastia se hiciese sobre una
superficie plana de tensiones uniformes sólo
habría una forma ideal de practicarla. Pero se
hace sobre una conjuntiva con tensiones muy
diversas, condicionadas sobre todo por su
fijación y cercanía al limbo. Se pueden hacer
infinitas variedades de zeta-plastia cambian-do
los citados parámetros de orientación de
la dirección del tronco, longitud del tronco y
ramas, y ángulo entre tronco y ramas.
Por ello, en la conjuntivo-chálasis, depen-diendo
de la cantidad de pliegues y de que
estos estén sobre el borde palpebral inferior
en sus tramos temporal, limbal, nasal o en
todos, se podrán cambiar la forma de la Z. En
general, cuanto mayor sea el ángulo de las
ramas de la Z inicial y mayor sea la longitud
de estas ramas, mayor será la retracción en la
perpendicular al tronco inicial. Cuanto más
sobrepasen las incisiones iniciales de las dos
ramas la perpendicular imaginaria sobre el
tronco inicial, más oblicuo resultará el tron-co
final con respecto al tronco inicial cam-biando
algo la dirección de la tracción.
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Zeta-plastia conjuntival. Nuevo método quirúrgico para corregir la conjuntivo-chálasis
Fig. 3: Diversos
modelos de
tratamiento
quirúrgico de la
conjuntivo-chálasis
efectuados hasta
la fecha sobre la
conjuntiva bulbar
inferior:
1. Resección de
un área de
conjuntiva y
sutura borde a
borde.
2. Cauterización
de un área de
conjuntiva, y
consiguiente
retracción de ella.
3. Resección de
un área de
conjuntiva y
substitución por
membrana
amniótica.
4. Tracción hacia
abajo de la
conjuntiva y
fijación al tejido
subyacente con
puntos de sutura
5. Zeta-plastia. El
tronco inicial de
la zeta se corta
paralelo a los
pliegues de
conjuntivo-chálasis.
El
tronco final de la
zeta resultará
vertical, y retrae
verticalmente la
conjuntiva.
Tras una larga experiencia quirúrgica en
zeta-plastias cutáneas para corrección de
cicatrices palpebrales, elevación o descenso
de cejas y elevación de canto palpebral
medial y lateral, nosotros pasamos hace cua-tro
años a aplicar esta técnica de zeta-plastia
a la conjuntivo-chálasis, para no eliminar
tejido conjuntival innecesariamente, como
hacían las técnicas en uso.
Tras numerosas simulaciones sobre mode-los
de conjuntiva simulada con tela, y en
varias intervenciones en conejos, hemos
hecho 4 casos en humanos, cuya técnica y
resultados han sido los siguientes:
MATERIAL Y MÉTODOS
Se hizo anestesia tópica de la superficie
ocular, más anestesia subconjuntival por
inyección en el fórnix inferior de xilocaína
con adrenalina (Lidocaína. Laboratorio Fre-senius-
Kabi). Se expuso el campo quirúrgi-co
con blefarostato. Tinción con lápiz der-mográfico
en la conjuntiva bulbar inferior de
la línea quebrada en Z que va a ser cortada;
esta tinción es importante, tanto por precisar
los cortes programados, como porque de no
hacerse, tras el corte podría confundirse la
superficie conjuntival con el substrato epis-clero-
tenoniano y alterar las suturas. El
dibujo de la Z se hizo en el primer caso con
un tronco horizontal, aproximadamente de 6
mm de longitud, y a 5,5 mm del limbo, y con
las ramas de la Z formando con el tronco un
ángulo de 60º, de forma que ambas ramas
tenían 6 mm y terminaban en la perpendicu-lar
al centro del tronco. En los siguientes 2
casos el tronco se hizo a 4,5-5 mm del lim-bo
y los ángulos de las ramas fueron de 35 a
45º, y de longitud casi igual a la del tronco,
de forma que su extremo terminal sobrepa-saba
la perpendicular al punto central del
tronco: la rama superior se inició en el lado
donde los pliegues eran menores y la rama
inferior se inició en el lado donde los plie-gues
eran mayores. En el cuarto caso no se
hizo una Z única, sino dos, con los troncos
iniciales horizontales de 5 mm de longitud, a
4 mm por debajo de la tangente al limbo
inferior.
Tras hacer el dibujo de la Z, se cortó con
pinza y tijeras el tronco horizontal dibujado
en la conjuntiva, y se disecó hacia arriba y
hacia abajo, separándola del plano subyacen-te.
En todos los casos el tejido tenoniano y
episcleral era invisible en la magnificación
de x16 del microscopio quirúrgico, pero sin
duda existía muy atrófico por la existencia de
vasos episclerales en dirección radial hacia la
córnea. Si se hace una meticulosa disección,
no suelen provocarse hemorragias, ya que los
vasos del plano de conjuntiva bulbar y los del
plano tenon-episcleral no tienen conexiones
entre sí en esta zona. Después, se hicieron los
cortes de las ramas de la Z a partir de los
extremos del corte truncal.
Finalmente se transpusieron los colgajos y
se suturó el vértice de cada triángulo al extre-mo
de la rama correspondiente con sutura de
ácido poliglicólico 9-0 (Dexon 9-0. Labora-torio
Dexon). La sutura cogió sólamente los
labios conjuntivales, para quedarnos seguros
de que el efecto de la zeta-plastia se debía a
la propia zeta-plastia y no a haber tensado y
fijado la conjuntiva a la episclera o esclera
subyacentes.
En el postoperatorio inmediato se aplicó
una gota de colirio de dexametasona y tobra-micina
(Tobradex. Laboratorio Alcon), ter in
die, y se ocluyó el ojo con apósito durante 7
días, en el primer caso, 3 días en el segundo
caso y 2 días en el último caso. Los puntos de
sutura se retiraron a la semana en dos casos
en que provocaban molestias, y se dejaron a
su desintegración espontánea en otros dos
casos.
RESULTADOS
En todos los casos los pliegues conjuntiva-les
desaparecieron. En un caso la tracción
postoperatoria de la zeta-plastia provocó un
pliegue vertical, que a los 10 días había desa-parecido.
Como era de esperar, cuando la zeta-plas-tia
no se hizo del tipo base (es decir, los
ángulos no fueron de 60º o los 3 cortes no
tuvieron igual longitud) el tronco final no fue
perpendicular al tronco inicial, sino algo
inclinado, por lo que la tracción seguía la
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MURUBE J, et al.
dirección de este tronco final y era más acu-sada
en los pliegues lipcof de la conjuntiva
nasal o de la temporal. Esto puede ser una
ventaja si es necesario provocar más tracción
en uno de los sectores de la conjuntiva bulbar
inferior.
En uno de los casos en que quisimos pro-vocar
una fuerte tracción igual en ambos
lados del ojo hubimos de hacer en el mismo
acto quirúrgico dos zeta-plastias, una a la
derecha y otra a la izquierda, con buenos
resultados.
Observamos imprecisión entre los cálcu-los
preoperatorios y las tracciones resultan-tes,
ya que el paso de la sutura a mayor o
menor distancia del borde de la incisión alte-ra
la precisión de los cálculos hechos.
Las molestias de plerolácrima, epífora,
visión borrosa ocasional y sensación de cuer-po
extraño desaparecieron en todos los casos.
DISCUSIÓN
Casi todas las intervenciones quirúrgicas
para la conjuntivo-chálasis se basan en una
destrucción parcial de la conjuntiva bulbar,
ya sea por extirpación, ya por cauterización.
Esto produce una corrección mecánica de los
pliegues conjuntivales, pero ocasiona una
destrucción conjuntival y de sus células cali-ciformes,
cuya importancia, aunque no sea
grande, aún no sabemos definir. En los pocos
estudios histopatológicos practicados a
pacientes operados de conjuntivo-chálasis, el
epitelio de los pliegues lipcof era normal
(Denti 1930, Watanabe et al 2004) tanto en
sus células no secretoras como en la células
caliciformes (Watanabe et al 2004). Por tan-to,
los métodos quirúrgicos resectivos elimi-nan
un epitelio normal, de función aún bas-tante
desconocida.
El fórnix conjuntival inferior es el que
mayor riqueza de células caliciformes tiene
de toda la superficie de la cuenca lacrimal.
Como fue sugerido por uno de nosotros
(Murube et al 1997), la mucina del fórnix
conjuntival inferior debe tener funciones
muy específicas, puesto que al ser poco
móvil el párpado inferior, su mucina no se
distribuye a la película lacrimal al parpadear,
y no sirve ni de lubricante, ni para bajar la
tensión superficial de la película lacrimal. El
fórnix conjuntival inferior probablemente
actúa como un pozo negro que digiere los
detritos depositados en él, principalmente los
filamentos de mucina degradada, que son
fragmentados, disueltos o suspendidos, y eli-minados
por las vías lacrimales. Por tanto, la
destrucción de esta superficie conjuntival por
resección o cauterización debe ser evitada si
se encuentran métodos quirúrgico no resecti-vos
menos agresivos.
La resección de conjuntiva bulbar y su
substitución por membrana amniótica tam-bién
debe ser reconsiderada para la conjunti-vo-
chálasis simple. Si se extirpa un área de
conjuntiva bulbar y se substituye por otra de
idénticas dimensiones, se renuncia al efecto
de retracción para suprimir los pliegues, por
lo que no resuelve la conjuntivo-chálasis. Si
se extirpa un área más grande de conjuntiva
bulbar y sólo se repone un área menor de
membrana amniótica, se consigue parcial-mente
un efecto retractivo, pero no se entien-de
entonces por qué se eliminó innecesaria-mente
un área mayor de conjuntiva con sus
correspondientes células caliciformes. Cier-tamente,
la superficie amniótica puede ser
invadida por células secretoras y no secreto-ras
de la conjuntiva inmediata, pero en cual-quier
caso a lo más llegaría a substituir la
población ya previamente existente. Por ello,
nos parece que el operar una conjuntivo-chá-lasis
con resección conjuntival y substitución
parcial o total con amnion sólo estaría justi-ficado
en casos excepcionales en que la con-juntivo-
chálasis se asocia a otras alteraciones
que requieren una reconstrucción tectónica
de la cuenca conjuntival.
La tensión latero-superior del párpado
inferior mediante técnica de tira tarsal trac-cionante
es de resultados mediocres en la
experiencia de Francis et al (2002). En nues-tra
experiencia en pacientes con conjuntivo-chálasis
la tensión laterosuperior del canthus
lateral traccionando con el dedo suele provo-car
más un aumento de los pliegues conjun-tivales,
que una disminución de ellos. Haría
falta un estudio específico para determinar
en qué medida la tensión por tira tarsal actúa
sobre la conjuntivo-chálasis.
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Zeta-plastia conjuntival. Nuevo método quirúrgico para corregir la conjuntivo-chálasis
La recesión de la conjuntiva bulbar infe-rior
y su fijación con suturas al plano escle-ral
subyacente es el método publicado que
más respeta la integridad de la conjuntiva. La
experiencia publicada se reduce a los 6 casos
de Otaka et al (2000).
La zeta-plastia que presentamos preserva
la integridad conjuntival y hace desaparecer
los pliegues de conjuntivo-chálasis por la
tracción hacia abajo de los colgajos conjunti-vales
transpuestos. Es posible que también se
añada un factor de fijación cicatricial a los
tejidos subyacentes. Nuestro escaso número
de casos aún no nos permiten comparar esta
nueva técnica con las otras técnicas quirúrgi-cas
no ablativas.
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