Indicaciones actuales en cirugía oculoplástica, de la órbita y la vía lagrimal = Current indications in oculoplastic, orbital and lacrimal surgery

              ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2004; 15: 67-78
Indicaciones actuales en cirugía
oculoplástica, de la órbita y la vía
lagrimal
Current indications in oculoplastic, orbital and
lacrimal surgery
AYALA BARROSO E1, MEDEL JIMÉNEZ R2, GONZÁLEZ-CANDIAL M2,
PRADO JEANRONT E2
1 Licenciado en Medicina y Cirugía. Hospital San Juan de Dios. Instituto Oftalmológico Amigó y Muiños.
Tenerife.
2 Licenciado en Medicina y Cirugía. Unidad de Cirugía Plástica Oftálmica y Orbitaria. Instituto de
Microcirugía Ocular (I.M.O.). Barcelona.
Correspondencia:
Eva Ayala Barroso
C/. El Durazno, 75
38350 Tacoronte (Tenerife)
España
E-mail: eayala@comtf.es
RESUMEN
La cirugía oculoplástica, de la órbita y de la vía lagrimal es una especialidad que ha experi-mentado
una gran expansión en los últimos años, y que ha traspasado los límites más allá
de los párpados para centrarse en la cara completa.
El conocimiento y la aplicación de la anatomía y fisiología órbito-facial, junto con el desarro-llo
de nuevos materiales e instrumentos, y la existencia de una población cada vez más
demandante de la corrección de alteraciones tanto funcionales como estéticas, hacen que
continuamente se estén renovando y utilizando nuevas técnicas.
Palabras clave: Cirugía oculoplástica, cirugía plástica oftálmica, cirugía orbitaria, cirugía lagrimal.
SUMMARY
Over the last few years oculoplastic, orbital and lacrimal surgery has been experiencing a con-tinuous
expansion. It has now overcome the eyelid boundaries to focus on the whole face.
The acquired knowledge, and its use, of the orbito-facial anatomy and physiology, together
with the development of new materials and instruments, as well as a population increa-singly
demanding the correction of both aesthetic and functional disorders, are the reasons
of a continuous renewing and use of new techniques.
Key words: Oculoplastic surgery, ophthalmic plastic surgery, orbital surgery, lacrimal surgery.
REVISIÓN
HISTORIA
«Frunce un pliegue de piel del párpado
entre dos dedos, o levántalo con un gancho, y
colócalo entre dos pequeños palos de madera
tan largos como el párpado y tan anchos
como una lanceta. Ata bien apretados los
extremos uno junto al otro. La piel que está
entre estas dos piezas de madera, privada de
nutrientes, muere en unos diez días y se des-prende,
sin dejar cicatriz alguna.»
Así describía Ali ibn Isa (940-1010) de
Bagdad la técnica de escisión del exceso de
piel de los párpados superiores, hace más de
1000 años (1).
La cirugía oculoplástica se beneficia
actualmente de unos 2.000 años de desarro-llo
y refinamiento de instrumentos y técnicas
quirúrgicas. Es una especialidad que ha
experimentado una continua expansión en
los últimos años, y que ha traspasado los
límites más allá de los párpados hacia la cara
completa.
HISTORIA CLÍNICA EN
CIRUGÍA OCULOPLÁSTICA
Como en todas las materias médicas,
debemos desarrollar una rutina en la realiza-ción
de la historia clínica y la exploración de
los pacientes, de esta forma no olvidaremos
preguntar ningún detalle importante ni omiti-remos
ninguna parte crucial de la explora-ción.
Un buen resultado en cirugía oculoplástica
comienza con una evaluación preoperatoria
completa, que nos permitirá realizar una
selección adecuada del paciente para aplicar
el procedimiento correcto (2).
FOTOGRAFÍA EN CIRUGÍA
PLÁSTICA OFTÁLMICA
Es una herramienta esencial. Son de gran
utilidad tanto las fotografías tomadas antes y
después de la intervención, como las toma-das
en el quirófano. Además, son un docu-mento
de valor médico-legal (2).
ANOMALÍAS CONGÉNITAS DE
LOS PÁRPADOS, ÓRBITA Y
VÍA LAGRIMAL
De este grupo de entidades tan numeroso,
la obstrucción congénita del conducto naso-lagrimal
es la que observamos más frecuen-temente.
La obstrucción se produce por un
fallo en el proceso de canalización de la
cuerda epitelial que forma el conducto, y
ocurre hasta en el 30% de los recién nacidos,
sin embargo sólo el 5-6% tiene síntomas. En
la mayoría de ellos, aproximadamente el
90%, la membrana situada en la válvula de
Hasner se rompe de forma espontánea duran-te
el primer año de vida.
No existe un consenso universal sobre el
momento de la intervención. En general, se
acepta un tratamiento conservador con masa-jes
del sistema lagrimal y antibióticos tópi-cos
hasta que la epífora se resuelva, el niño
tenga un año de edad, si tiene infecciones
recurrentes o requerimiento de los padres de
un tratamiento más agresivo. Indicamos el
sondaje del conducto nasolagrimal a partir
del año de edad, y si éste falla indicamos
intubación del sistema lagrimal bi o monoca-nalicular
con tubos de silicona. Si falla todo
lo anterior o el niño tiene más de 4 años, el
siguiente escalón terapéutico es la dacriocis-torrinostomía,
que se realiza de igual forma
que en los adultos (vía externa o intranasal
con endoscopio) (3-5).
TUMORES PALPEBRALES
Los tumores palpebrales son lesiones
comunes en los pacientes oftalmológicos, y
pueden originarse de cualquiera de los teji-dos
de los que está constituido el párpado. El
objetivo principal en la valoración de una
lesión palpebral es descartar su malignidad,
teniendo en cuenta que el carcinoma de célu-las
basales es con diferencia el tumor malig-no
más frecuente en nuestro medio.
El tratamiento quirúrgico de los tumores
palpebrales incluye la escisión del tumor y la
reparación del defecto. El objetivo de la
reconstrucción es en primer lugar crear un pár-
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pado funcional, y en segundo lugar proporcio-nar
un aspecto lo más normal posible, sin olvi-dar
que la intención primaria de la cirugía es
erradicar el tumor completamente (6).
La afectación local se puede diagnosticar
mediante examen histológico rutinario, sec-ciones
congeladas, secciones en parafina 48
horas o con la técnica micrográfica de Mohs.
La afectación a distancia la diagnosticaremos
mediante biopsia del ganglio centinela (7).
Según la localización y la extensión del
defecto utlizaremos diversos procedimien-tos:
cierre directo, cantolisis lateral, y una
gran variedad de combinaciones de colgajos
e injertos [injertos cutáneos, colgajos miocu-táneos,
colgajo semicircular de Tenzel (8),
colgajo tarsoconjuntival de Hughes (9), téc-nica
de Cutler-Beard, colgajo pediculado tar-soconjuntival,
colgajo perióstico, colgajo tar-soconjuntival
de deslizamiento, colgajo rota-cional
de mejilla, rotación del párpado infe-rior
hacia el párpado superior, ...].
ECTROPIÓN
El ectropión es una malposición del párpa-do
en la que el margen palpebral superior o
inferior está rotado o traccionado hacia afue-ra,
alejado de su posición normal sobre el
globo ocular. Puede ser de etiología involuti-va,
debido a la laxitud excesiva de los tejidos
palpebrales; cicatricial, debido a un déficit de
tejido en la lamela anterior; o paralítico,
secundario a la denervación del músculo
orbicular.
El ectropión involutivo del párpado infe-rior
es el tipo más frecuente, y está causado
por una laxitud horizontal de los tejidos del
párpado inferior debida al envejecimiento,
especialmente del músculo orbicular y de los
tendones cantales lateral y medial. El pacien-te
refiere síntomas cuando el punto lagrimal
inferior comienza a evertirse y a alejarse del
lago lagrimal. La epífora resultante se agrava
por el constante frotamiento, y a medida que
progresa la relajación de los tejidos, el pár-pado
completo puede evertirse, exponiendo
la capa tarso-conjuntival, que se seca, se
engruesa y posteriormente se queratiniza. El
punto lagrimal inferior evertido puede llegar
a ocluirse, produciendo un aumento del
lagrimeo y un círculo vicioso de síntomas
cada vez más severos. Las opciones quirúrgi-cas
más empleadas son: escisión de rombo
tarsoconjuntival y tira tarsal lateral (10-12).
El ectropión cicatricial lo trataremos
mediante Z- o V-Y- plastias, colgajo transpo-sición
de piel-músculo del párpado superior
o injerto cutáneo de espesor completo.
El ectropión secundario a parálisis facial
habitualmente se ha tratado mediante una
tarsorrafia temporal, cantoplastia medial y/o
tira tarsal lateral.
Una alternativa de tratamiento más moder-na
y eficaz en los casos de ectropion cicatri-cial
y paralítico es la realización de un lifting
de la mejilla transconjuntival, que proporcio-na
un resultado más funcional y estético (13-
15).
SÍNDROME DEL PÁRPADO
FLÁCCIDO
Fue descrito por Cultberson y Ostler en
1981 en adultos varones obesos con una laxi-tud
excesiva de los párpados superiores, en
los que se producía una eversión nocturna de
los mismos de forma espontánea. Esto pro-duce
una conjuntivitis papilar crónica con
síntomas inespecíficos de irritación ocular.
La etiopatogenia de este síndrome aún no
está clara, y se han involucrado factores
mecánicos e isquémicos. Según la sintoma-tología
ocular, el grado de reacción papilar y
la citología de impresión conjuntival, clasifi-camos
la severidad del cuadro. Y el trata-miento
consiste en el acortamiento horizon-tal
del párpado superior (fig.1.) (16).
ENTROPIÓN
Existe entropión del párpado cuando el
margen palpebral se encuentra invertido o
girado hacia dentro contra el globo ocular.
Está causado por cambios involutivos que
afectan a los tejidos de los párpados (entro-pión
involutivo) o por cambios cicatriciales
que afectan a la lamela posterior del párpado
(entropión cicatricial).
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Indicaciones actuales en cirugía oculoplástica, de la órbita y la vía lagrimal
El entropión congénito es una entidad rara
y está causado por un exceso de piel y de
músculo orbicular subyacente, el cual está
adherido débilmente a los retractores del pár-pado
inferior.
El contacto entre la superficie ocular y el
margen palpebral o las pestañas produce sín-tomas
de irritación ocular, que se suelen exa-cerbar
si existe una alteración de la superfi-cie
corneal o si el margen palpebral está que-ratinizado,
como ocurre en el entropión
secundario a enfermedad conjuntival cicatri-cial.
Dicha alteración puede causar blefaro-espasmo
secundario, el cual, a su vez,
aumenta el grado de entropion debido al aca-balgamiento
del orbicular preseptal.
El tratamiento quirúrgico del entropión se
dirigirá directamente hacia la corrección de
los factores que ocasionan tal malposición:
corrección de la laxitud horizontal del párpa-do
inferior (procedimiento de tira tarsal late-ral),
formación de una cicatriz de tejido entre
las lamelas anterior y posterior (suturas pal-pebrales
eversoras o transversas, incisión
horizontal del párpado de espesor completo,
separación y reaposición de las lamelas ante-rior
y posterior), corrección de la insuficien-cia
de los retractores del párpado inferior
(reinserción de los retractores), debilitamien-to
de la acción retractora sobre el tarso o
elongación de la lamela posterior del párpa-do
en el entropión cicatricial (fractura tarsal,
rotación del tarso terminal, injerto de muco-sa).
El abordaje transconjuntival en el trata-miento
del entropion involutivo permite la
corrección de los tres factores anatómicos
principales responsables de la malposición
(6,17).
TRIQUIASIS
La triquiasis es un término que se aplica
de forma general tanto a las pestañas que se
originan de un lugar anormal (pestañas meta-plásicas,
distiquiasis) como a las que están
mal orientadas hacia el globo ocular (pesta-ñas
aberrantes).
Si la posición del párpado no es correcta,
debemos actuar con el procedimiento quirúr-gico
apropiado. Si la posición del párpado es
correcta, dependiendo del número de pesta-ñas
anómalas, utilizaremos electrólisis, láser
de argón, escisión de un segmento de párpa-do
de espesor completo, crioterapia o divi-sión
de las lamelas anterior y posterior (6).
PTOSIS DEL PÁRPADO
SUPERIOR
Cuando valoramos un paciente con ptosis
del párpado superior debemos realizar las
siguientes medidas: apertura palpebral, dis-tancia
margen-reflejo-1, función del músculo
elevador, altura de la arruga cutánea, posi-ción
del párpado superior en la mirada hacia
abajo y fenómeno de Bell. Asimismo debe-mos
identificar el tipo de ptosis: congénita,
miogénica, neurogénica, aponeurótica o
mecánica, y descartar los casos de pseudop-tosis.
E indicaremos el procedimiento quirúr-gico
adecuado según la función del músculo
elevador.
En general, en los casos con función del
elevador menor de 4 mm se realizan procedi-mientos
de suspensión frontal, mientras que
la resección del músculo elevador está indi-cada
en ptosis con función del elevador entre
4 y 10 mm; y el avance de la aponeurosis
cuando la función del elevador es buena,
mayor de 10 mm.
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AYALA BARROSO E, et al.
Fig. 1: a: Varón
con síndrome del
párpado fláccido.
b: Postoperatorio,
tras acortamiento
horizontal de
ambos párpados
superiores.
La Conjuntivo-Müllerectomía es una téc-nica
que realizamos en pacientes con ptosis
igual o inferior a 2 mm, con test de fenilefri-na
positivo y buena función del músculo ele-vador.
El músculo de Müller del párpado
superior se reseca y se avanza parcialmente,
y se puede combinar con una blefaroplastia
del párpado superior con o sin reconstruc-ción
del pliegue cutáneo. Existe una correla-ción
significativa entre el nivel del párpado
superior tras la instilación de fenilefrina y el
nivel alcanzado tras la resección quirúrgica.
Es una técnica sencilla y realizable en un
tiempo quirúrgico corto, con la ventaja de
que se conserva el tarso, lo cual induce un
menor riesgo de queratopatía por la sutura.
Además, los resultados son mucho más pre-decibles
que en el avance de la aponeurosis
del elevador, se mantiene un mejor contorno
del párpado superior, y son excepcionales los
casos en los que se precisa reintervenir para
tratar la ptosis residual (fig. 2.) (18-20).
BLEFAROESPASMO ESENCIAL
BENIGNO Y ESPASMO
HEMIFACIAL
El blefaroespasmo esencial benigno y el
espasmo hemifacial son alteraciones en las
que se producen espasmos constantes e invo-luntarios
de los músculos faciales, que inter-fieren
en mayor o menor grado con las acti-vidades
cotidianas del paciente.
El blefaroespasmo esencial es una distonía
del músculo orbicular orbitario, los espas-mos
son bilaterales y no se presentan duran-te
el sueño. Los espasmos suelen aumentar
gradualmente en frecuencia y habitualmente
se desencadenan con la lectura, luz solar,
polución ambiental, viento, ruido o estrés.
Cuando además están afectos los músculos
de la parte inferior de la cara, se conoce
como Síndrome de Meige.
El espasmo hemifacial se caracteriza por
el movimiento involuntario de un lado de la
cara, suele afectar la parte inferior de la mis-ma
y persiste durante el sueño.
El objetivo del tratamiento en ambos cua-dros
es interrumpir la inervación de los mús-culos
involucrados mediante la utilización de
toxina botulínica A (21).
PARÁLISIS DEL NERVIO
FACIAL
La parálisis facial puede tener un efecto
devastador sobre los pacientes que la sufren,
debido a la apariencia alterada de la mitad de
la cara, caída de alimentos y saliva por los
labios, visión borrosa y dolor ocular secun-darios
a la exposición y sequedad, que hace
que interfiera con su actividad social y profe-sional.
El tratamiento médico se basa en la lubri-cación
de la superficie ocular. Los procedi-mientos
quirúrgicos empleados son: cierre de
los puntos lagrimales mediante cauterización,
tapones lagrimales temporales o puntoplastia;
corrección del ectropión paralítico; disminu-ción
de la exposición corneal mediante tarso-rrafia
o implante de pesos de oro; corrección
de la ptosis de ceja. El lifting de la mejilla
transconjuntival con múltiples puntos de fija-ción,
como adelantábamos anteriormente,
cada vez se utiliza más en las alteraciones
resultantes de la insuficiencia de los tejidos
del párpado inferior, como es el caso de la
parálisis facial, con un mejor resultado fun-cional
y estético (fig. 3) (13-15).
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Indicaciones actuales en cirugía oculoplástica, de la órbita y la vía lagrimal
Fig. 2: a: Niña de
9 años con ptosis
del párpado
superior izquierdo
de 2 mm y test de
fenilefrina
positivo.
b: Resultado
postoperatorio (4
semanas) tras
conjuntivo-müllerectomía
de
10 mm en el
párpado superior
izquierdo.
EPÍFORA
El «ojo lloroso» puede estar relacionado
con múltiples causas, que incluyen hipose-creción,
hipersecreción y obstrucción del sis-tema
de drenaje lagrimal.
La epífora se define como un flujo anor-mal
de lágrimas que rebosan hacia la mejilla,
y debe valorarse como un equilibrio entre la
producción y el drenaje de la lágrima.
Las causas de alteración del drenaje lagri-mal
se pueden dividir en anatómicas y fun-cionales.
Las causas anatómicas comprenden
la existencia de un bloqueo parcial o total a
nivel de los puntos lagrimales, canalículos,
saco o conducto nasolagrimal. Y las funcio-nales
abarcan un fallo de la fisiología del dre-naje
lagrimal: eversión de los puntos, malpo-siciones
palpebrales o fallo de la bomba
lagrimal secundario a debilidad del músculo
orbicular.
La evaluación del paciente irá dirigida a
descartar una verdadera epífora de las otras
causas de «ojo lloroso». Utilizaremos los
tests de desaparición de fluoresceína, irriga-ción
lagrimal, sondaje canalicular y tests de
Jones I y II. En raras ocasiones indicaremos
una dacrioescintigrafía, tomografía computa-rizada
o endoscopia nasal (22).
En los adultos, la causa más frecuente de
epífora es la obstrucción adquirida primaria
del conducto nasolagrimal, que se asocia a
inflamación del mismo. En estos casos está
indicada la realización de una dacriocistorri-nostomía,
así como en los casos de obstruc-ción
funcional. La vía externa sigue siendo
actualmente la más utilizada, con una tasa de
éxitos del 80-95%, aunque cada vez más uti-lizamos
la vía endoscópica intranasal, que
posee las ventajas de evitar una cicatriz cutá-nea
y de consumir menos tiempo quirúrgico.
Ambas técnicas las realizamos bajo anestesia
local.
ENUCLEACIÓN,
EVISCERACIÓN Y
EXENTERACIÓN
La extracción de un ojo y el manejo de una
cavidad anoftálmica se han considerado
siempre un desafío para el oftalmólogo gene-ral
y el ocularista que trabajan en equipo con
el cirujano oculoplástico.
Las características de una cavidad anoftál-mica
ideal son: implante integrado de tama-ño
adecuado, centrado y bien cubierto, fórni-
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Fig. 3: a:
Paciente con
parálisis facial
derecha de larga
evolución.
b1:
postoperatorio,
tras cantoplastia
lateral derecha.
Persiste el scleral
show y el
lagoftalmos (b2).
c1:
Postoperatorio,
tras lifting de
mejilla
transconjuntival
derecho e implante
de peso de oro en
párpado superior
derecho.
c2: Buen cierre
palpebral.
ces conjuntivales profundos, párpado y fór-nix
conjuntival inferior que puedan soportar
adecuadamente la prótesis, párpado superior
y pliegue palpebral superior simétricos con
el lado normal, tejidos blandos de la cavidad
anoftálmica sin desplazamiento inferior, pes-tañas
en posición normal y movimiento del
párpado y de la prótesis similar al lado nor-mal.
Evidentemente, para conseguir todos
estos requisitos, en la mayoría de los casos
no es suficiente con un sólo procedimiento.
Actualmente sólo indicamos la enuclea-ción
en los raros casos de tumores malignos
del globo ocular no tratables mediante otros
procedimientos. En el resto siempre realiza-mos
evisceración, ya que actualmente no está
demostrado el aumento teórico de la inciden-cia
de oftalmía simpática mediante esta téc-nica
en comparación con la enucleación.
Además, la incidencia de extrusión del
implante es mucho menor y se consigue una
mayor motilidad del mismo, y por consi-guiente
de la prótesis, con un mejor resulta-do
cosmético (23).
El injerto dermograso se suele utilizar en
casos de extrusión o migración del implante,
como expansor del volumen orbitario y de la
cavidad anoftálmica sin implante, en el trata-miento
de cavidades anoftálmicas retraídas y
para aumentar el surco palpebral superior en
pacientes anoftálmicos (24).
La exenteración de la órbita incluye la
extracción de todos los tejidos de la órbita,
incluyendo la periórbita, y en algunos casos la
resección del hueso adyacente. Está indicada
en lesiones malignas que amenazan la super-vivencia
del paciente, en las que las modali-dades
terapéuticas han fallado o no están indi-cadas.
La lesión que con mayor frecuencia
aparece publicada en las series de exentera-ciones
es el carcinoma de células escamosas
de los senos paranasales, piel y conjuntiva con
invasión orbitaria profunda (25).
ENFERMEDADES DE LA
ÓRBITA
Las enfermedades orbitarias son raras y se
pueden categorizar en cinco patrones fisiopa-tológicos:
inflamaciones, neoplasias, anoma-lías
estructurales, lesiones vasculares y dege-neraciones
y depósitos.
La valoración del paciente comprende la
historia clínica, el examen físico, pruebas de
laboratorio y pruebas de imagen (tomografía
computarizada, resonancia magnética,
angiografía). Y en ocasiones, es necesario
realizar biopsias orbitarias.
Los accesos quirúrgicos dependerán de la
localización de la lesión: orbitotomía ante-rior
a través de la piel del párpado o de la
conjuntiva, orbitotomía lateral para acceder
al espacio intraconal y lateral de la órbita, y
orbitotomías combinadas (fig. 4).
Orbitopatía tiroidea
La orbitopatía tiroidea es probablemente
la enfermedad orbitaria que el cirujano ocu-loplástico
va a tratar con más frecuencia, ya
que es la causa más común de proptosis uni
y bilateral.
El paciente tiroideo requiere un abordaje
multidisciplinar: endocrinólogo, oftalmólogo
y radiólogo. Una adecuada historia clínica y
exploración son pasos básicos en la evalua-ción
de estos pacientes. Realizaremos una
tomografía computarizada de las órbitas que
incluya cortes coronales, lo que nos confir-mará
el diagnóstico y nos dará información
anatómica muy útil en caso de que el pacien-te
vaya a ser sometido a un tratamiento qui-rúrgico.
A continuación debemos establecer el
estadio de la enfermedad, y una vez que ha
pasado la fase inflamatoria se procede a la
rehabilitación quirúrgica por este orden: 1.
descompresión orbitaria, 2. cirugía sobre los
músculos extraoculares, y 3. cirugía palpe-bral,
con la finalidad de restaurar la aparien-cia
del paciente previa al inicio de la enfer-medad.
La presencia de queratitis por exposición o
neuropatía óptica compresiva son las dos
situaciones que exigen un tratamiento urgen-te
por parte del cirujano oculoplástico.
Se han descrito numerosos accesos de des-compresión
orbitaria. Actualmente utiliza-mos
la descompresión de la pared medial vía
transcaruncular combinada con la descom-
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Indicaciones actuales en cirugía oculoplástica, de la órbita y la vía lagrimal
presión de la pared lateral a través de una
incisión en el pliegue cutáneo lateral del pár-pado
superior, que produce menor incidencia
de diplopia postoperatoria (fig.5) (26,27).
CIRUGÍA OCULOPLÁSTICA
ESTÉTICA
La cirugía estética se está convirtiendo en
una parcela que cada vez toma mayor impor-tancia
dentro de la cirugía plástica oftálmica.
En un extremo del espectro, contamos con
procedimientos no invasivos como la toxina
botulínica, rellenos y rejuvenecimiento cutá-neo
no ablativo. En la mitad del espectro
encontramos los tradicionales pocedimientos
de cirugía plástica oftálmica como la blefa-roplastia.
Sin embargo, actualmente es
impensable concebir la cirugía estética sobre
los párpados de forma aislada del resto de la
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AYALA BARROSO E, et al.
Fig. 4: a: Varón
de 56 años con
exoftalmos axial
izquierdo
lentamente
progresivo y no
doloroso de 8 años
de evolución.
b: Imagen de RM
que muestra una
masa oval bien
delimitada en el
espacio intrazonal
izquierdo.
c: Resección
completa del
tumor mediante
orbitotomía lateral
con osteotomía. El
estudio histológico
confirmó el
diagnóstico de
hemangioma
cavernoso.
d: Resultado
postoperatorio a
los 2 meses de la
intervención.
e: Cicatriz cutánea
imperceptible en el
pliegue del
párpado superior.
cara, por lo que nos introducimos en la ciru-gía
de la mejilla y la frente. En el otro extre-mo
contamos con pacientes que demandan
procedimientos más extensos, tales como los
liftings de cuello y cara.
Los pacientes que demandan cirugía cos-mética
se presentan al cirujano oculoplástico
con una amplia variedad de manifestaciones
(28).
Ptosis de las cejas
Es el resultado de la migración inferior de
la ceja por debajo de su posición natural a
nivel del reborde supraorbitario. Causa una
apariencia cansada y un pliegue cutáneo del
párpado superior aumentado, y suele ser más
notable a nivel lateral.
La valoración del paciente con ptosis de
cejas es crucial, especialmente cuando esta-mos
considerando una blefaroplastia, la cual
podría empeorar la ptosis de ceja preexisten-te
y produciría una apariencia más cansada y
enojada.
Según el tipo de presentación de la ptosis
de ceja, indicaremos el procedimiento qui-rúrgico
adecuado: fijación interna de la ceja
al mismo tiempo de la blefaroplastia, lifting
de ceja directo a través de una incisión supra-ceja,
lifting de cejas mediofrontal, lifting de
cejas vía coronal o endoscópico o lifting de
ceja temporal (29).
Dermatochalasis palpebral
Puede existir piel redundante en los párpa-dos
superiores y en los inferiores, aunque es
mucho más frecuente en los párpados supe-riores,
donde puede considerarse una altera-ción
tanto funcional como cosmética. Según
la exploración clínica decidiremos la esci-sión
de sólo el exceso de piel, con o sin
reconstrucción del pliegue cutáneo, escisión
de grasa orbitaria o escisión de músculo orbi-cular
redundante.
En la valoración preoperatoria del pacien-te
debemos descartar la existencia de ojo
seco y comprobar si existe un fenómeno de
Bell adecuado, para planear la amplitud de la
escisión de los tejidos, minimizando las posi-bilidades
de complicaciones postoperatorias
(queratitis por exposición y lagoftalmos).
La presencia de piel redundante en los pár-pados
inferiores en ausencia de herniación de
grasa orbitaria es rara. Se puede tratar escin-diendo
el exceso de piel lateralmente o en
ocasiones puede ser una alternativa el rejuve-necimiento
facial con láser (30).
Blefarochalasis
Es menos frecuente que la dermatochala-sis,
y habitualmente se observa en pacientes
con ataques recurrentes de edema angioneu-rótico
de los párpados. Estos pacientes pue-den
beneficiarse de una intervención
mediante blefaroplastia con escisión de grasa
orbitaria y el exceso de piel. A veces, tam-bién
necesitan corrección de la ptosis y acor-tamiento
horizontal del párpado.
Edema palpebral
El edema palpebral puede estar ocasiona-do
por una reacción alérgica localizada o
alteraciones sistémicas, y no debe ser tratado
quirúrgicamente hasta que se controle la
patología de base. Los pacientes con edema
recurrente secundario a enfermedades sisté-micas
crónicas son malos candidatos para
una blefaroplastia cosmética. Una vez que la
condición sistémica esté tratada y el edema
palpebral se haya resuelto, entonces el
paciente sí se podrá beneficiar de una blefa-roplastia
superior y/o inferior.
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Indicaciones actuales en cirugía oculoplástica, de la órbita y la vía lagrimal
Fig. 5: a:
Paciente con
exoftalmos
bilateral
secundario a
orbitopatía
tiroidea.
b: Resultado
postoperatorio,
tras
descompresión de
la pared medial
de ambas órbitas.
Prolapso de la grasa orbitaria
Además del exceso de piel en los párpados
superiores e inferiores, los pacientes también
presentan bolsas, consecuencia de la hernia-ción
de la grasa orbitaria por atrofia o dehis-cencia
del tabique orbitario.
En la intervención quirúrgica de blefaro-plastia
es necesario visualizar las fotografías
preoperatorias como guía durante la escisión
de grasa, ya que una escisión excesiva de la
misma podría provocar un surco superior
profundo.
Asimismo es importante determinar la
necesidad de escindir piel en el párpado infe-rior,
ya que los pacientes sin piel redundante
se pueden beneficiar de un acceso transcon-juntival.
Esta técnica no sólo elimina la posi-bilidad
de cicatrices notables, sino también
reduce la probabilidad de retracción postope-ratoria
del párpado inferior, al dejar el tabi-que
indemne (31). En los pacientes en los
que se requiera escindir piel del párpado
inferior, se puede utilizar un acceso median-te
una incisión subciliar con colgajo cutáneo
o cutáneo-muscular tradicional o un acceso
transconjuntival combinado con rejuveneci-miento
cutáneo con láser.
La complicación más frecuente de la ble-faroplastia
del párpado inferior es la malpo-sición
palpebral: retracción del párpado infe-rior
(scleral show), redondez del canto late-ral,
y ectropion, sobre todo cuando existe
laxitud horizontal del párpado inferior. Por lo
que en la valoración preoperatoria debemos
hacer hincapié en los tests distraction y snap,
y en los pacientes con test positivos debería
realizarse un procedimiento de tensado del
párpado inferior al mismo tiempo que la ble-faroplastia
para evitar dichas complicaciones
(32).
Prolapso de la glándula lagrimal
Cuando evaluamos un paciente con bolsas
palpebrales debemos recordar que una bolsa
temporal en el párpado superior se debe pro-bablemente
a un prolapso de la glándula
lagrimal, ya que no existe paquete graso tem-poral
en el párpado superior.
El tratamiento quirúrgico adecuado es la
fijación de la glándula lagrimal más atrás en
la fosa temporal (33).
Ptosis de las pestañas
En algunos pacientes, las alteraciones del
párpado superior incluyen ptosis de las pesta-ñas,
donde las pestañas se dirigen hacia abajo
de forma aguda. Durante la cirugía de blefaro-plastia
o corrección de ptosis palpebral, la colo-cación
de suturas desde el músculo orbicular
hacia la aponeurosis del elevador durante la
reconstrucción del surco palpebral hace rotar
las pestañas hacia una posición más natural,
produciendo un resultado cosmético mejor.
Bolsas malares
Las bolsas malares están causadas por la
atenuación, degeneración e involución del
músculo orbicular y la piel suprayacente, y la
grasa también puede prolapsar dentro de
estas bolsas. Debemos advertir a los pacien-tes
que una blefaroplastia estándar no elimi-na
este tipo de bolsas. Sin embargo, sí se
pueden beneficiar en el momento de la blefa-roplastia
de una escisión de la piel de la meji-lla
y/o del exceso de músculo orbicular (34).
Hipertrofia del músculo orbicular
La hipertrofia del músculo orbicular suele
causar un engrosamiento horizontal del párpa-do
inferior inmediatamente por debajo del mar-gen
palpebral. Esto ocurre frecuentemente en
pacientes que tienen una sonrisa exagerada. El
squinch test es útil para distinguir las bolsas
malares con prolapso graso de las áreas de
hipertrofia del músculo orbicular. El tratamien-to
debe ir dirigido a la escisión del músculo
orbicular prominente y de piel redundante (35).
Avances recientes
En los últimos años se han descrito y utili-zado
nuevos instrumentos y técnicas que han
76 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2004; 15: 67-78
AYALA BARROSO E, et al.
tenido un impacto favorable en el arte de la
cirugía oculoplástica cosmética: blefaroplas-tia
con láser de CO2 (36), toxina botulínica A
en el tratamiento de las arrugas faciales
hiperquinéticas y en la modificación de la
posición de las cejas (37), rejuvenecimiento
facial con láser de CO2 (38) y erbium:YAG
(39), rellenos (grasa autóloga, ácido hialuró-nico)
para aumento de los tejidos blandos, y
diferentes tipos de liftings faciales (40).
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