Transplante de limbo en patología de la superficie ocular = Limbal trasplantation in ocular surface pathology

              ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2003; 14: 71-76
Transplante de limbo en patología
de la superficie ocular
Limbal trasplantation in ocular surface pathology
RODRÍGUEZ MARTÍN J1, MARTÍN BARRERA F2, ARTEAGA HERNÁNDEZ V1,
ABREU REYES J2, AGUILAR ESTÉVEZ J1, GONZÁLEZ DE LA ROSA M2
Hospital Universitario de Canarias. Tenerife. Islas Canarias. España.
1 Licenciado en Medicina y Cirugía. Servicio de Oftalmología.
2 Doctor en Medicina y Cirugía. Servicio de Oftalmología.
Correspondencia:
Javier Rodríguez Martín
Servicio de Oftalmología
Hospital Universitario de Canarias
Carretera La Cuesta-Taco, s/n
38320 La Laguna (Tenerife)
España
RESUMEN
El concepto de células madre limbares ha ayudado a potenciar un procedimiento quirúrgico lla-mado
transplante limbar, técnica poco empleada hasta ahora en la cirugía de la superficie
ocular y que puede, no obstante, servir de gran ayuda para resolver casos complejos, en oca-siones
con resultados espectaculares.
La aplicación del transplante de células madre limbares debería ser realizado de forma rutina-ria
para reconstruir la superficie ocular en los ojos con enfermedades oculares avanzadas,
bien de forma individual o combinado con otros procedimientos como el transplante de
membrana amniótica.
Consideramos que la difusión de la técnica contribuirá a mejorar el pronóstico de patología
complicada de la superficie ocular.
Realizamos una revisión actualizada del tema mostrando alguna imagen ilustrativa de nuestra
experiencia.
Palabras clave: Trasplante, limbo, amniótica, superficie, reconstrucción.
SUMMARY
Limbal stem cells concept is the reason for limbal transplantation developing, a technique not
much used nowadays in ocular surface surgery but with excellents results in complicated
cases.
REVISIÓN
INTRODUCCIÓN
En los últimos tiempos en la comunidad
oftalmológica internacional están surgiendo
conceptos que dan un nuevo enfoque a muchas
patologías oculares que hasta ahora contaban
con limitadas posibilidades diagnósticas y de
abordaje, y de pronóstico desalentador.
Dentro de estos nuevos conceptos se
encuentra el de superficie ocular propuesto
por Thoft (1), que pretende integrar en una
subespecialidad dentro de la Oftalmología el
estudio de todos aquellos componentes ocu-lares
en relación directa con el medio exte-rior
al órgano sensitivo, así como todos los
aspectos, anatómicos, funcionales, patológi-cos,
diagnósticos y terapéuticos. Por tanto,
no sólo se incluyen los tejidos externos del
globo, sino aquellos tejidos o glándulas que
contribuyen al sostén y buen funcionamiento
del mismo.
Estos conceptos vienen determinados por
el hallazgo de nuevos conocimientos estruc-turales
y fisiológicos y han permitido el
mejor estudio y clasificación de determina-das
enfermedades, así como el desarrollo de
nuevas estrategias terapéuticas. En este senti-do
destacamos dos procedimientos quirúrgi-cos
que han supuesto un cambio drástico en
el pronóstico de determinadas enfermedades:
el trasplante de membrana amniótica (2) y el
trasplante de limbo esclero-corneal (3).
RECUERDO
ANATOMOFISIOLÓGICO
Anatómicamente, la superficie ocular está
compuesta por el epitelio no queratinizado
de la córnea y conjuntiva. El epitelio corneal
necesita poseer transparencia para aportar
calidad óptica, pero para ello debe contar con
una constante humectación lograda por la
película lagrimal y un sistema de manteni-miento
constituido por el aparato lagrimal,
los párpados, la conjuntiva y todo el soporte
neuroanatómico (4).
El epitelio corneal está formado por 5 ó 6
capas de células estratificadas que se renuevan
semanalmente. En la unión esclero-límbica
existe una zona de transición entre el epitelio
corneal y el conjuntival que denominamos
limbo. En esta zona el epitelio consta de más
de diez capas de células, siendo el más grueso
de toda la superficie ocular. Estudios realiza-dos
han demostrado que a este nivel existen
unas células precursoras que se han denomi-nado
como «células madre» («stem cells»), y
que son la última fuente de regeneración de
las células epiteliales corneales, gracias a un
suministro continuo de células basales o «de
larga vida» y a la migración centrípeta de las
denominadas células de tránsito amplifica-das,
o «de vida corta» (fig. 1). Estas células
madre crean una barrera física y previenen la
migración epitelial conjuntival hacia la
superficie corneal.
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RODRÍGUEZ MARTÍN J, et al.
Limbal transplantation technique it should be undertaken in routine practice as a first order the-rapeutic
tool for ocular surface pathology, alone or combinated with others procedures like
amniotic membrane transplantation.
We believe that the spreading of the technique will contribute to improve the evolution of com-plicated
ocular surface pathology.
We carry out an updated review of the subject, showing some images from our experience.
Key words: Transplantation, limb, amniotic, surface, reconstruction.
Fig. 1:
Modificada de
Álvarez de Toledo
J. Transplantes de
limbo, cirugía de
la superficie
ocular.
Oftalmología
práctica 1996;
30-47.
Clínicamente, se ha podido observar que
es la fuente de proliferación y la migración
de células epiteliales, para sanar un defecto
epitelial de la córnea, y lo hace mediante
emigración centrípeta, aunque también se ha
descrito la migración centrífuga y lateral (5).
Ello ha sido demostrado estudiando la quera-tina
de 64 Kd (kilodaltons) específica de la
córnea, así como otros métodos como la
timidina tritiada, anticuerpos monoclonales
4G10.3 y AE5.
Esto tiene gran importancia en la patología
de la superficie ocular, y avala el plantea-miento
de técnicas como el transplante de
limbo. La razón por la que las células madre
del epitelio corneal se localizan en el área
limbar es debido al rico soporte vascular
local y a la pigmentación perilímbica, que
protege de la radiación solar. Cuando hay
una herida corneal la localización de esta
«barrera celular» evita que las células con-juntivales
invadan la córnea para repararla.
Ello explica por qué los transplantes lim-bares
regeneran el epitelio corneal. Las célu-las
limbares preservadas pueden funcionar
como injertos que, permanentemente, restau-ran
el epitelio de la córnea después de un
daño severo en la superficie ocular.
El concepto de células stem limbares ha
ayudado a potenciar el procedimiento quirúr-gico
llamado transplante limbar, que ha
demostrado ser más eficaz para la restaura-ción
de la superficie corneal que el trans-plante
conjuntival (3,6).
INDICACIONES DE
TRANSPLANTE DE LIMBO
Cuando las células stem limbares están en
un estado disfuncional (deficiencia limbar)
dan lugar a un estado patológico con mani-festaciones
comunes de epitelización pobre
(defectos persistentes o erosiones recurren-tes),
inflamación estromal crónica (queratitis
cicatricial), vascularización corneal y trans-diferenciación
epitelial conjuntival («conjun-tivalización
corneal»). También hay que des-tacar
que la displasia y neoplasia de la super-ficie
ocular son conocidas por tener una pre-dilección
limbar, como en el caso de tumores
dermoides, enfermedad de Bowen, papilo-mas,...
Cuando el grosor total del epitelio limbar
está completamente dañado o cuando una
parte del epitelio limbar es extirpado, se pro-duce
un sector de superficie corneal anormal.
Todos ellos se caracterizan por una prolonga-ción
del crecimiento interno del epitelio con-juntival,
vascularización, inflamación cróni-ca,
pobre integridad epitelial manifestada
como superficie irregular, erosión recurrente,
úlcera persistente, destrucción de la membra-na
basal y crecimiento interno fibrilar (7).
Pacientes con deficiencias limbares sufren
frecuentemente disminución de la visión y,
generalmente, son pobres candidatos para el
transplante corneal convencional, ya que
sólo presenta células de amplificación de
tránsito corneal de vida corta; además, si pre-existe
vascularización corneal e inflamación,
el riesgo de rechazo se incrementa.
Estas enfermedades corneales pueden ser
divididas en dos categorías principales si la
pérdida de la población de células madre
limbares es a causa de su destrucción o de su
disfunción (8).
La destrucción puede ser traumática por
quemaduras químicas o térmicas, síndromes
mucosinequiantes (Stevens-Johnson, necroe-pidermolisis
tóxica, síndrome de Lyell,...)
operaciones múltiples o crioterapias en la
región limbar, queratopatía inducida por len-tes
de contacto o infecciones microbianas
severas, entre otras.
Las enfermedades que se caracterizan por
la disfunción limbar incluyen diversas causas
como aniridia, queratitis asociadas con defi-ciencias
endocrinas múltiples, queratoconjun-tivitis
alérgica evolucionada, queratopatías
neutrófica, inflamación periférica, queratitis
ulcerativa o limbitis, queratopatía idiopática
y pterigión, entre otras.
MÉTODO DE EXTRACCIÓN Y
CONSERVACIÓN
Tanto la extracción del limbo esclerocor-neal
como su proceso de conservación e
implante deben ser actividades a realizar por
un equipo conocedor de los transplantes y su
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Transplante de limbo en patología de la superficie ocular
manejo, siendo preferible que se efectúe por
el mismo grupo que realice los trasplantes de
córnea y otros anejos oculares (trasplante de
córnea, de membrana amniótica,...) ya fami-liarizados
con todos los requisitos necesarios
que refleja el Real Decreto 411/1996 que
regula las actividades relativas al uso de teji-dos
humanos.
Las contraindicaciones para la obtención
de limbo y esclera son las mismas que para el
botón corneal con la excepción de que pueden
ser aceptados tejidos con antecedentes de alte-raciones
oculares locales no limitantes como
la cirugía del segmento anterior o uveítis.
La extracción del tejido ocular donante
debe seguir un procedimiento específico que
nos permitirá disponer, no sólo del botón cor-neal,
sino además del limbo esclerocorneal y
de la esclera, y por ello aumentar y diversifi-car
la ejecución de trasplantes de estos teji-dos
oculares.
Una vez aislado el globo ocular se llevará
a cabo la obtención de los diferentes tejidos
de forma inmediata (botón corneal, limbo
esclerocorneal y esclera), o bien diferida
para proceder a su separación en las siguien-tes
24 horas. Si es la segunda opción la ele-gida
los recipientes que contienen los globos
oculares, se trasladarán al banco lo antes
posible o en su defecto se depositarán en un
refrigerador que deberá mantenerse a una
temperatura aproximada de 4º C a fin de
minimizar la posibilidad de crecimiento bac-teriano
y los procesos de autolisis. Con este
método, el tejido ocular se mantiene más
tiempo en estado óptimo después de la
extracción.
Para la obtención del casquete córneo-escleral
primero se lavará el globo ocular con
solución salina y povidona yodada. Bajo
campana de flujo laminar, se extraerá el cas-quete
con un diámetro aproximado de 15 a
16 mm, con rigurosa asepsia. Se recomienda
conservar 4-5 mm de conjuntiva perilímbica
en la disección.
Tras la separación de las distintas porcio-nes
se procederá a su conservación para pos-terior
implante, y así el casquete corneo-escleral
se introducirá en la solución de con-servación
habitual (en nuestro caso Optisol®)
para su implante dentro de los 7 días siguien-tes.
TÉCNICA DEL TRANSPLANTE
LIMBAR
La clasificación de los tipos de transplan-tes
de la superficie ocular, entre los que se
engloban los transplantes limbares permane-ce
actualmente en evolución, realizándose
esfuerzos por unificar las distintas técnicas.
Básicamente se describen varias técnicas: la
queratoepitelioplastia, el transplante limbar,
el transplante conjuntival, el escleral y los
transplantes de otras membranas (labial,
nasal, vaginal, amniótica, etc.).
El homotransplante limbar consiste en
obtener un segmento arciforme o bien un
anillo de tejido limbar que incluya parénqui-ma
corneal superficial periférico, capas
superficiales de la esclera perilímbica y con-juntiva
limbar donante, y transplantarlo
sobre el limbo del ojo afecto al que previa-mente
habremos preparado mediante una
queratectomía superficial y una peritomía
(resección conjuntival anular), de cara a eli-minar
los tejidos patológicos (fig. 2).
En el caso de enfermedad unilateral utili-zamos
el auto-transplante limbar (9), en el
que se transplantan uno o dos autoinjertos
limbares sectoriales de unos 90-100’ obteni-dos
del propio ojo o del adelfo, lo que mejo-ra
la supervivencia del injerto, al ser de idén-tica
antigeneicidad.
El injerto limbar se sutura a córnea gene-ralmente
con puntos de nylon 10-0. El borde
posterior se puede fijar a la esclerótica y con-juntiva
con suturas de seda de 9-0 o de Vicryl
de 8-0. En todo momento hay que extremar
las precauciones en las córneas con periferias
muy adelgazadas; por lo que es de gran ayu-da
disponer de lámpara de hendidura en el
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RODRÍGUEZ MARTÍN J, et al.
Fig. 2: Técnica
para el
transplante de
limbo simple.
microscopio quirúrgico.
El tratamiento postoperatorio variará en
función del origen del tejido donante. En los
autoinjertos únicamente será necesaria la
administración de corticoides y antibióticos
tópicos. Mantendremos un vendaje o una
lente de contacto terapéutica hasta completar
el proceso de reepitelización corneal. Una
vez el epitelio esté íntegro, mantendremos la
medicación tópica y humectantes por un
período variable.
En los homoinjertos es además necesaria
inmunosupresión prolongada. La mayoría de
los autores son partidarios de utilizar la
ciclosporina A oral durante un largo período
de tiempo. Sin el uso de ciclosporina se ha
observado una incidencia de rechazo inmu-nológico
de un 30% de los casos (10,11).
También ha sido propuesto el uso de teji-do
de donante histocompatible, sea de cadá-ver
o de algún familiar con compatibilidad
ABO y/o HLA (12). Este procedimiento se
llevará a cabo si existen factores que ensom-brecen
el pronóstico (13), ya sean inmunoló-gicos
(vascularización profunda, inflamación
activa, presensibilización,...) o no inmunoló-gicos
(calidad del injerto, glaucoma, recidiva
de la patología preexistente, traumatismos o
sobreinfecciones y otros transtornos de la
superficie ocular).
CONCLUSIÓN
El concepto de células stem limbares ha
ayudado a potenciar un procedimiento quirúr-gico
llamado transplante limbar, técnica poco
empleada hasta ahora en la cirugía de la super-ficie
ocular y que puede, no obstante, servir de
gran ayuda para resolver casos complejos, en
ocasiones con resultados espectaculares.
Pacientes con deficiencias limbares sufren
frecuentemente disminución de la visión y,
generalmente, son pobres candidatos para el
transplante corneal convencional, ya que
sólo presenta células de amplificación de
tránsito corneal de vida corta; además, si pre-existe
vascularización corneal e inflamación,
el riesgo de rechazo se incrementa.
La aplicación del transplante de células
madre limbares debería ser realizado de for-ma
rutinaria para reconstruir la superficie
ocular en los ojos con enfermedades oculares
avanzadas, bien de forma individual o com-binado
con otros procedimientos como el
transplante de membrana amniótica (fig. 3).
BIBLIOGRAFÍA
1. Thoft RA, Friend J. Biochemical transforma-tion
of regenerating ocular surface epithelium.
Invest Ophthalmol Vis Sci 1977; 16: 14.
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2003; 14: 71-76 75
Transplante de limbo en patología de la superficie ocular
Fig. 3: Mujer de
75 años de edad
con ceguera
bilateral de más
de 15 años de
evolución.
Fotos A-C:
Insuficiencia
limbar y
queratopatía
crónica asociado
a catarata
hipermadura en
ojo derecho y
PVR terminal
antiguo de ojo
izquierdo con
córnea intacta.
Fotos D-F:
Translocación
corneal con
transplante de
limbo en ojo
derecho y EIC.
Recubrimiento
conjuntival de ojo
izquierdo.
Recuperación de
visión útil en ojo
derecho.
A B
D
C
D E
2. Rodríguez Martín J, De Bonis Redondo E,
Rodríguez Santana A, Glez de La Rosa MA.
Trasplante de membrana amniótica en patología
de superficie ocular. Arch Soc Canar Oftal
2001; 12: 101-107.
3. Kenyon KR, Tseng SCG. Limbal auto-graft
transplantation for ocular surface disorders.
Ophthalmology 1989; 96: 709.
4. Durán de La Colina JA. La Superficie Ocular.
Arch Soc Esp Oftal 2000; 75: 11.
5. Tthoft RA, Friend J. The X, Y, Z hypothesis of
cor-neal epilhelial maíntenance (letter). Invest
Ophthalmol Vis Sci 1983; 24: 1442-1443.
6. Copeland RA, Char DH. Limbal aulograft
reconstruction after conjuntival squamous cell
carci-noma. Am J Ophthalmol 1990; 110: 412-
415.
7. Piñero Bustamante A. Aparato ocular. 1992; 7:
28-29.
8. Puangsricharen V, Tseng SCG. Cytologic evi-dence
of corneal diseases with limbal stem cell
defi-ciency. Ophthalmology 1995; 102: 1476-
1485.
9. Álvarez de Toledo J. Transplantes de limbo,
cirugía de la superficie ocular. Oftalmología
práctica 1996; 30-47.
10. Reeh MJ et al. Cirugía ocular reparadora y plás-tica.
Espaxs 1979; 76-78, 210-211.
11. Weise RA, Mannis MJ, Vastine DW. Conjunc-tival
transplantation: autolo-gous and homolo-gous
grafts, Arch Ophtholmol 1985; 103: 1223.
12. Beyer CK, Albert DM. The use and fate of fas-cia
lata and sclera in ophthalmic plastic and
reconstructive surgery. Ophthalmology 1981;
88: 869.
13. Pfau B, Fruse FE, Klein U, Thorn M, Rohrsch-neider
K, Volcker HE. Comparison between
local and sistemic Cyclosporin A concerning
the concentration in anterior chamber and con-junctiva.
Ger J Ophthalmol 1993; 2: 272.
14. Tseng SCG, Chen JJY, Huang AJW, Kruse FE.
Tsal RJ. Classification of conjunctival surgeries
for corneal diseases based on stem cell concept.
Ophthalmol Clin North Am 1990; 3: 595.
15. Tseng SCG. Conjunctival grafting for corneal
diseases, Duane's Clinical Ophthalmology, Vol
6, Chap 34; 1-11 co-94.
16. Barraquer RI, Kargacin M. Prognostic factors in
penetrating keratoplasty, Draeger J, Winter
R(eds): New Micro-surgical Concepts II, Cor-nea.
Posterior Segment, External Microsurgery,
Dev Ophthalmol, Basel, Karger. 1989; 18: 165.
76 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2003; 14: 71-76
RODRÍGUEZ MARTÍN J, et al.