Queratomileusis in situ asistida por el láser LadarVision 4000. Resultados. = Laser in situ keratomileusis with the LadarVision 4000. Results

              ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2003; 14: 25-31
Queratomileusis in situ asistida por
el láser LadarVision 4000.
Resultados
Laser in situ keratomileusis with the
LadarVision 4000. Results
AMIGÓ RODRÍGUEZ A1, AJA HOYOS E2, ROMERO INSÚA M2
Instituto Oftalmológico Amigó y Muiños. Tenerife.
1 Doctor en Medicina y Cirugía.
2 Optometrista.
Correspondencia:
Alfredo Amigó Rodríguez
Instituto Oftalmológico Amigó y Muiños
El Humo, 1, 1.º A
38003 Tenerife
España
E-mail: amigo66@arrakis.es
SUMMARY
Objective: To present the results obtained with the LADARVision active tracking narrow beam
excimer laser system using laser in situ keratomileusis (LASIK) for correction of myopia
and hyperopia with or without astigmatism.
Material and methods: The study was performed over a serie of 483 eyes, 435 were myopes
with or without astigmatism with a spherical equivalent (SE) up to –11.0 D and astigma-tism
up to –5.5 D and 48 were hyperopes with a SE up to 4.0 D and a cylindrical compo-nent
up to –5.5 D. Treatments were performed in myopes by using an optic zone between
6.0 and 7.0 mm and a transition zone between 1.0 and 1.5 mm for astigmates. In hyperopes
the optic zone varied between 6.5 and 7.0 mm and transition zone between 1.0 and 1.5 mm.
Visual acuity, subjective refraction, complications and adverse reactions were measured.
Results: Results at the third post-operative month were obtained in 233 myopes eyes and 30
hyperopes. For myopes with or without astigmatism, uncorrected visual acuity (UCVA)
was 20/20 or better in 69.8%, 20/25 or better in 86.5% and 20/40 or better in 100%. Mean
SE was 0.08±0.62 D (–2.0\1.88). No eyes lost greater than two lines of vision. For hypero-pes
eyes with or without astigmatism, UCVA was 20/20 or better in 51.7%, 20/25 or better
in 75.9% and 20/40 or better in 100.0%; mean SE was -0.04±0.67 D (-0.87\1.50). No eyes
lost two or more than two lines of BCVA.
Conclusions: Eyes treated for myopia up to –11 D of spherical equivalent with or without
astigmatism up to –5.5 D and hyperopes eyes up to 4.0 D of spherical equivalent and astig-matism
up to –5.5 D, showed good visual results with no correction, non significant loss of
ARTÍCULO ORIGINAL
INTRODUCCIÓN
La introducción de técnicas quirúrgicas
tales como la queratectomía fotorrefractiva,
ha dado paso a la queratomileusis in situ
guiada por láser (LASIK). A la amplia acep-tación
de esta técnica ha contribuido el mar-cado
desarrollo de la tecnología del láser
excímer. Estos dispositivos láser, inicialmen-te
dotados de un haz ancho, fueron gradual-mente
sustituidos por tecnologías de segunda
generacion con haz grande tipo «scanning»,
dispositivos que finalmente han sido segui-dos
por los láseres de tercera generación que
emiten un haz pequeño de punto flotante
(«flying spot») con complejos mecanismos
para el seguimiento de los movimientos ocu-lares
involuntarios.
El láser excímer LADARVision (Alcon
Surgical, Orlando, FL) anteriormente deno-minado
Summit Autonomous, proporciona
un haz fino de menos de 1 mm de diámetro
combinado con un equipo de seguimiento
ocular (eye tracking) y sofisticados algorit-mos
que le permiten esculpir la córnea de
manera muy precisa (1-3). Esta precisión
depende en gran manera del exacto emplaza-miento
de los pulsos del láser. El dispositivo
de seguimiento ocular transmite una señal al
ojo 4.000 veces por segundo para determinar
la posición de la córnea en tiempo real. De
esta manera, el equipo es capaz de seguir los
movimientos oculares más rápidos incluyen-do,
los finos movimientos sacádicos, para
asegurar el emplazamiento preciso de los pul-sos
del láser.
Presentamos los resultados retrospectivos
de una serie con el objetivo de establecer la
eficacia del Ladarvision 4000 en la correc-ción
de miopes e hipermétropes con o sin
astigmatismo.
MATERIAL Y MÉTODOS
Un mismo cirujano (AAR) llevó a cabo los
tratamientos con un mismo equipo Ladarvi-sion
4000. La corrección Lasik fue realizada
en un total de 483 ojos consecutivos. La edad
media de los pacientes fue de 33,6±9,5
(22,1/56,12) El 48,9% eran hombres y el
51,14% mujeres. Un primer grupo con una
miopía de equivalente esférico no superior a
–11 D con o sin astigmatismo inferior a –5,50
D. formado por 443 ojos y un segundo grupo
de 48 ojos con hipermetropía de equivalente
esférico igual o menor a 4,0 D, un compo-nente
esférico de hasta 5,12 D y un compo-nente
cilíndrico de hasta –5,5D. Se presentan
datos a los tres meses de 233 ojos miopes y
30 ojos hipermétropes.
Todos los pacientes fueron informados
sobre la cirugía, los riesgos y beneficios,
antes de firmar un consentimiento informado.
No existía enfermedad previa en ningún ojo y
todos alcanzaban una visión de al menos 0,5
antes de la intervención. Ningún ojo había
sido operado previamente. Se constató que
existía una estabilidad refractiva en todos los
casos desde al menos un año antes y se reali-zó
siempre la refracción manifiesta y la ciclo-pléjica.
El tamaño pupilar escotópico se
midió sistemáticamente con el pupilómetro
de Colvard y las zonas ópticas utilizadas fue-ron
ajustadas en consecuencia. En todos los
casos se dejaron de usar lentes de contacto
blandas al menos 10 días antes del examen
preoperatorio y 3 semanas antes en el caso de
las lentes gas permeable; este tiempo de espe-ra
se prolongó en algunos casos hasta alcan-zar
la estabilidad topográfica. Al menos una
valoración con video topografía convencio-nal
(EyeSys) y de elevación (OrbScan) fue
realizada en todos los ojos preoperatoriamen-
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AMIGÓ RODRÍGUEZ A, et al.
BCVA, accurate correction of astigmatism, and slight necessity of modifying the photore-fractive
keratectomy algorithm in order to avoid hypocorrections with a single treatment.
Key words: Ladar, Lasik, excimer, keratomileusis, myopia, hyperopia, astigmatism.
te. La paquimetría central ultrasónica mínima
fue obtenida en todos los casos. En la figura
1 y 2 se presentan los equivalentes esféricos
medios preoperatorios con desviación y ran-go
en ambos grupos.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
El equipo láser estaba emplazado en un
quirófano de cirugía mayor ambulatoria con
temperatura y humedad constantes y filtros
absolutos de aire ambiente.
El equipo láser se calibró antes de cada tra-tamiento
en cada ojo de acuerdo a un proto-colo
estándar que incluye: la configuración
para asegurar que el equipo láser permite una
energía segura dentro de los límites, el ajuste
geométrico que asegura que cualquier error
de alineamiento del sistema está compensado
por el software del equipo y el análisis del
volumen por disparo que realizado sobre un
material de calibración calibra el volumen de
tejido corneal ablacionado en cada pulso. El
software del sistema analiza el test de patrón
de ablación.
Antes de cada cirugía se analizó el centro
de la pupila no dilatada y su relación con el
limbo. Esto se llevaba a cabo por medio de
imágenes circulares que proporcionaba el
software del equipo y que se visualizaban en
el monitor sobrepuestos a la imagen digital
del ojo a tratar. La pupila era dilatada enton-ces
utilizando una combinación de tropicami-da
y fenilefrina para alcanzar una midriasis
no inferior a 7 mm que permitiera optimizar
la función del seguimiento ocular automáti-co.
La anestesia se realizó con proparacaína
tópica instilada justo antes del inicio de la
intervención, momento en que se repetía la
paquimetría central ultrasónica. En los casos
con astigmatismo superior a 0,75 D se mar-caron
previamente en lámpara de hendidura,
las posiciones de las 3 y las 9 horas en el lim-bo
con el fin de facilitar el alineamiento del
eje del cilindro a corregir en relación al plano
horizontal de la córnea para minimizar así el
posible error inducido por ciclotorsión del
ojo a tratar y/o mal posición de la cabeza
durante la ablación.
Se obtuvo una lámina (flap) corneal de
espesor variable utilizando un microquerato-mo
SKBM (Alcon Summit Autonomous) que
crea una bisagra nasal, o un Hansatome
(Baush & Lomb) de bisagra superior. Levan-tado
el flap, se midió la paquimetría del lecho
estromal antes de la ablación en todos los
casos. Una vez activado el sistema de segui-miento
ocular, se determinaba la posición de
la ablación en función de la geometría de los
anillos de centrado tomada y almacenada
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Queratomileusis in situ asistida por el láser LadarVision 4000. Resultados
Fig. 1:
Resultados
refractivos en los
miopes con o sin
astigmatismo.
Equivalente
esférico medio
obtenido a los 3
meses.
Visita Ojos Media ± D.E. Rango
Preoperatorio 418 –4,72±2,2 –11 / –1,0
24 horas 44 0,57±0,61 –1,5 / 1,5
1 semana 69 0,39±0,68 –2,25 / 2
2 semanas 20 0,18±0,93 –2,62 / 2,25
1 mes 308 0,14±0,57 –1,38 / 1,88
3 meses 233 0,08±0,62 –2 / 1,88
6 meses 17 –0,02±0,45 –0,87 / 0,75
Visita Ojos Media ± D.E. Rango
Preoperatorio 63 1,69±1,83 –1,37 / 5,12
24 horas 4 –0,97±1,55 –3 / 1
1 semana 13 –0,28±0,62 –1,25 / 0,75
2 semanas 3 –0,42±0,59 –1,25 / 0
1 mes 40 –0,04±0,67 –1,12 / 1,88
3 meses 30 0,04 ± 0,56 –0,87 / 1,5
6 meses 1 0 ± 0 0 / 0
Fig. 2:
Resultados
refractivos en los
hipermétropes con
o sin
astigmatismo.
Equivalente
esférico medio
obtenido a los 3
meses.
antes de la dilatación pupilar realizándose a
continuación la fotoablación del estroma cor-neal.
La ablación se calculó para un lecho
final estromal superior a 280 micras en el
centro de la ablación variando la zona óptica
y/o la ablación cuando fue necesario para
asegurar este lecho residual mínimo. Las
ablaciones esféricas se realizaron preferente-mente
con una zona óptica de 6,5, aunque en
ocasiones varió entre 6 y 7 mm; salvo en dos
ojos en los que se aplicó una zona óptica de
5,75 mm para asegurar un lecho residual ade-cuado.
En los miopes con astigmatismo, la
zona óptica preferente fue de 6,5 mm varian-do
ocasionalmente también entre 6 y 7 mm
en función de los parámetros preoperatorios;
la zona de transición osciló entre 1 y 1,5 mm
(área total 6,0-7,0 x 8,0-10,0 mm). En los
hipermétropes se utilizó una zona óptica
nunca inferior a 6,5 mm y en ocasiones de
hasta 7,0 mm con una zona de transición de
1,5 mm.
A los pacientes se les permitió la opción de
obtener una hipocorrección intencionada en
el ojo no dominante cuando se decidía obte-ner
monovisión.
El tratamiento postoperatorio consistió en
colirio de dexametsona cada 6 horas durante
10 días y una fluoroquinolona cuatro veces al
día durante 3 días. El uso de una lágrima arti-ficial
sin conservantes fue sistemáticamente
prescrito hasta tres meses después de la inter-vención
en una dosis variable. En pacientes
con tendencia o riesgo de ojo seco se implan-taron
tapones lagrimales.
El tratamiento del segundo ojo podía
hacerse simultáneo o en un segundo tiempo.
Un total de 20 ojos (4,14%) requirieron retra-tamientos
por ametropía residual sintomáti-ca.
Los resultados aquí presentados se limitan
a los del tratamiento primario. El nomograma
utilizado fue el suministrado por la casa
Alcon (nomo.com) modificado en función de
los resultados obtenidos y del nomograma
aportado por el Dr. Ángel López Castro
(Madrid).
SEGUIMIENTO
Los pacientes eran examinados a los 30
minutos de la intervención, 1 día, 2 días, una
semana, 1 mes, 3, 6 y 12 meses.
RESULTADOS
Se obtuvieron resultados al mes en 308
ojos miopes y en 40 ojos hipermétropes. A
los 3 meses se obtuvieron resultados en 233
ojos miopes con o sin astigmatismo y en 30
ojos hipermétropes con o sin astigmatismo.
En un total de 220 ojos no se recogieron
datos a los 3 meses por razones ajenas al tra-tamiento
láser, en concreto, por no acudir
puntualmente al control del 3.er mes postope-ratorio,
principalmente por hallarse residien-do
en zonas alejadas y/o siendo seguidos en
otros centros. Solo los datos recogidos en
nuestro centro se consideraron en este estu-dio.
Los resultados de la agudeza visual sin
corrección (AVSC) a los 3 meses se presen-tan
en la figura 3. Este análisis no excluye los
ojos que no alcanzaban una mejor agudeza
visual corregida (MAVC) preoperatoria de
1,0, los ojos intencionalmente hipocorregidos
para monovisión, ni diferencia ojos con o sin
astigmatismo. LA AVSC al mes fue de 1,0 o
mejor en 64,18%, 0,8 o mejor en 81,1% y 0,5
o mejor en 100,0%.
El grado de seguridad (safety index) obte-nido
analizando la disminución de MAVC y
la incidencia de complicaciones o reacciones
adversas fue de 1,07±0,9. La eficacia (effi-cacy
index) basada en la AVSC y exactitud y
estabilidad de la refracción fue de 0,87±0,19.
La MAVC disminuyó dos líneas en dos
ojos (0,96% de los casos) del grupo de
pacientes miopes con o sin astigmatismo; en
ningún caso se perdieron más de dos líneas.
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AMIGÓ RODRÍGUEZ A, et al.
Fig. 3:
Resultados
visuales en los
miopes e
hipermétropes
con o sin
astigmatismo.
Agudeza visual
obtenida sin
corrección a los 3
meses por
grupos: miopía
leve < –3,0 D;
moderada < 6,0D;
severa >6,0 D;
hipermetropía
global.
20/20= 1,0;
20/25= 0,8;
20/40= 0,5
En el grupo de hipermétropes en ningún caso
se perdieron dos o más líneas.
La evolución de la refracción en el grupo
total de miopes con o sin astigmatismo se
representa en la figura 1 y en el de hipermé-tropes
en la figura 2, en forma de evolución
del equivalente esférico manifiesto refractivo
en el tiempo. En ambos casos la hipercorrec-ción
inicial había cedido al primer mes. La
estabilidad refractiva se alcanzó entre el pri-mer
y tercer mes teniendo menos de 0,2 D de
cambio de equivalente esférico manifiesto.
La diferencia media (± desviación estándar)
entre el primer y tercer mes fue de 0,06±0,59 D
para los miopes con o sin astigmatismo y de
0,08±0,61 D en el grupo de hipermétropes
con o sin astigmatismo.
En la figura 4 se representa gráficamente la
exactitud de la corrección en forma del equi-valente
esférico manifiesto que se pretendía
corregir versus el corregido en el grupo de
miopes con o sin astigmatismo y en el grupo
de hipermétropes con o sin astigmatismo en
la figura 5.
En la tabla I se presenta un resumen de las
complicaciones y/o reacciones adversas
relacionadas con el tratamiento en algún
momento de los 3 meses de seguimiento de
todos los pacientes. La complicación más
frecuente fue la alteración epitelial (6,62%)
bien durante la cirugía por el paso del
microqueratomo (2,48%, 12 ojos) o bien en
el postoperatorio por desecación y/o altera-ción
neurotrófica (4,14%, 20 ojos). Una
queratitis lamelar difusa, que requirió
aumento en la dosis de tratamiento esteroi-deo
tópico, se presento en 21 ojos (4,34%),
en 3 de los cuales se procedió a levanta-miento
del flap y lavado de la interface. En
todos estos casos la MAVC obtenida en la
última visita fue de 0,8 o superior. Una
paciente con alta miopía, desarrolló una
reacción adversa inicialmente más marcada,
en forma de disminución de la calidad de
visión en penumbra relacionada con la abe-rración
esférica inducida y actualmente se
encuentra a la espera de un retratamiento en
forma de ablación personalizada. Una
paciente con miopía moderada presentó des-lumbramientos
nocturnos de forma persis-tente
que le impedían conducir de noche.
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Queratomileusis in situ asistida por el láser LadarVision 4000. Resultados
Fig. 4:
Equivalente
esférico de la
refracción
manifiesta
pretendida versus
la obtenida a los 3
meses en el grupo
de miopes con o
sin astigmatismo.
Fig. 5:
Equivalente
esférico de la
refracción
manifiesta
pretendida versus
la obtenida a los 3
meses en el grupo
de hipermétropes
con o sin
astigmatismo.
Tabla I. Resumen de las complicaciones y reacciones
adversas durante el período postoperatorio
Complicaciones y reacciones adversas % de todos
los ojos
n=483
Alteración epitelial 6,62%
Queratitis lamelar difusa significativa 4,34%
Pliegues en el flap 0,41%
Amputación del pedículo lamelar (free cap) 0,20%
Hipertensión ocular significativa 0,62%
Alteración significativa de la visión nocturna 0,82%
DISCUSIÓN
Durante este estudio se trató un espectro
de errores esferocilíndricos muy amplio que
alcanzó un equivalente esférico miópico de
hasta 11 dioptrías y un componente cilíndri-co
de más de 5 dioptrías si bien estos extre-mos
del rango de tratamiento se alcanzaron
excepcionalmente. En el caso de los hiper-métropes,
el equivalente esférico máximo tra-tado
alcanzó 4 D y el componente cilíndrico
las 5,5 D. A pesar de este rango tan elevado
de tratamientos los resultados obtenidos son
particularmente buenos teniendo en cuenta
que no se han excluido del estudio los ojos
que requirieron un retratamiento ni los que
no alcanzaban una MAVC preoperatoria de
1,0. Tampoco hemos diferenciado los resulta-dos
visuales en función de la cantidad de
fotoablación realizada o de la presencia o no
de astigmatismo. En estos buenos resultados
ha influido el estricto control preoperatorio
con particular atención a la refracción mani-fiesta
y ciclopléjica que continúa siendo el
principal factor en la valoración preoperato-ria
no exento de frecuentes dificultades. Asi-mismo
creemos que el haber sido realizados
todos los procedimientos por un mismo ciru-jano
con una técnica y criterios únicos ha dis-minuido
factores de variabilidad en los resul-tados.
Las cualidades del Ladarvision 4000
han influido de manera igualmente decisiva
en la exactitud de los resultados obtenidos.
Un aspecto de la mayor importancia es el
control del eje astigmático durante la inter-vención,
característica única en este equipo,
sabido que un error en el eje de 15 grados
provoca una reducción del 50% en el astig-matismo
corregido con el cambio de eje y del
componente esférico consecuente, y que este
error no sigue una progresión lineal sino
potencial (A. Amigó. ¿Cuánto afectan 15º de
error en la corrección del astigmatismo?
Comunicación personal no publicada.
KMSG, Santiago de Chile, 7 Dic. 2002). Esta
frecuente fuente de error se minimizó
mediante el marcado ocular previo de las
posiciones de las 3 y las 9 en la lámpara de
hendidura, para compensar las posibles ciclo-torsiones
y/o malposiciones de la cabeza
durante el tratamiento del astigmatismo, tan-to
en casos de miopía como de hipermetro-pía.
Estas marcas son extremadamente útiles
durante la fotoablación dada la capacidad del
LadarVision de rotar el eje quirúrgico intrao-peratoriamente
para adaptarse a la rotación
del eje horizontal que se aprecia a través del
microcopio quirúrgico con el paciente en
decúbito. La rotación del eje observada, varía
de manera activa incluso durante el trata-miento,
bien por los cambios manifiestos de
la ciclotorsión o por inclinación no intencio-nada
de la cabeza del paciente. Es de destacar
cómo estos cambios en el eje aumentan con
la ansiedad del paciente.
Otro factor en la actual exactitud de los
resultados obtenidos es el uso de láser por
pequeño spot flotante (flying spot). Ésta es
una tecnología relativamente reciente y sus
ventajas sobre los láseres de haz ancho no
pueden ser obtenidas sin la ayuda de un dis-positivo
de seguimiento sobresaliente de
seguimiento ocular (1) lo que permite un tra-tamiento
sin el riesgo de descentramientos,
anomalías en la alineación o dispersiones del
patrón de ablación.
La suma de los factores antes mencionados
es responsable del bajo numero de retrata-mientos
que observamos (4,14% en este estu-dio)
porcentaje que en la actualidad continúa
descendiendo.
En la baja incidencia obtenida de reaccio-nes
adversas, especialmente de alteraciones
visuales en visión mesópica y/o escotópica
antiguamente tan frecuentes, ha tenido una
importancia particular el uso sistemático de
zonas ópticas relativamente grandes que
alcanzaron hasta 7 mm en función del diáme-tro
pupilar escotópico, de la cantidad de abla-ción
pretendida y particularmente en los ojos
hipermétropes.
La obtención de un nomograma adecuado
siempre supone una dificultad a los resulta-dos
visuales debido a los pequeños pero con-tinuos
ajustes necesarios en base a los resul-tados
que se van obteniendo. Inicialmente
existía una tendencia hacia la hipocorrección
que fue cediendo al final de este estudio.
Estos cambios pueden ser debidos no ya solo
a variaciones del propio equipo sino también
a las de nuestra técnica quirúrgica que de for-ma
imperceptible pero significativa va intro-
30 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2003; 14: 25-31
AMIGÓ RODRÍGUEZ A, et al.
duciendo sutiles modificaciones en los pará-metros
quirúrgicos que afecten al tiempo de
exposición o hidratación estromal.
BIBLIOGRAFÍA
1. McDonald MB, Deitz MR, Frantz JM, Kraff
MC, Krueger RR, Salz JJ, Kraff CR, Maguen E,
Matta CS, Nesburn AB, Piebenga LW. Photore-fractive
Keratectomy for Low-to-Moderate
Myopia and astigmatism with a Small-beam,
Tracker-directed Excimer Laser. Ophthalmo-logy
1999; 106: 1481-1489.
2. Salz JJ, Stevens CA; LADARVision LASIK
Hyperopia Study Group. LASIK correction of
spherical hyperopia, hyperopic astigmatism,
and mixed astigmatism with the LADARVision
excimer laser system. Ophthalmology 2002
Sep; 109(9): 1647-1656; discussion 1657-1658.
3. Laser epithelial keratomileusis for myopia with
the autonomous laser. J Refract Surg. 2002
May-Jun; 18(3): 217-224.
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2003; 14: 25-31 31
Queratomileusis in situ asistida por el láser LadarVision 4000. Resultados