Transplante limbal alógeno. Su supervivencia determinada por la clínica y la citología de impresión = Limbal allograft. Its survival studied by clinical examination and impresion cytology

              ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2003; 14: 11-14
Transplante limbal alógeno.
Su supervivencia determinada por
la clínica y la citología de impresión
Limbal allograft. Its survival studied by clinical
examination and impresion cytology
CHENZHUO L1, OCAÑA M2, MURUBE E2
1 Doctor en Medicina y Cirugía.
2 Licenciado en Medicina y Cirugía.
Correspondencia:
Marina Ocaña
Fundación Rizal de Investigación Oftalmológica
C/. San Modesto, 44
28034 Madrid
España
RESUMEN
Objetivos: Investigar el efecto del transplante querato-limbal alógeno (TQLA) para tratar los
defectos epiteliales corneales persistentes.
Métodos: Se efectuó TQLA en 5 ojos que padecían defectos epiteliales corneales que persis-tían
durante 21,8±11,3 semanas. Se previno el rechace inmunológicos con Ciclosporina A.
Cada caso se siguió clínicamente y por citología de impresión antes del TQLA y 1, 3, y 6
meses después de él.
Resultados: El defecto epitelial corneal curó en 2,6±0,5 semanas. Todos los casos mostraron
un epitelio inestable cuando se suprimió la inmunosupresión. La citología de impresión
mostró que las nuevas células epiteliales limbales sobrevivían, pero eran escasas y anor-males.
Conclusiones: El TQLA es un procedimiento viable para la reconstrucción corneal. La inmu-nosupresión
es obligatoria.
Palabras clave: Transplante limbal alógeno, citología de impresión, inmunosupresión.
SUMMARY
Objective: To investigate the effect of allograft kerato-limbal transplantation (AKLT) for trea-ting
persistent corneal epithelial defects.
INVESTIGACIÓN
INTRODUCCIÓN
Se ha comprobado que las células madres
del epitelio corneal se localizan en el anillo
limbal (1). El transplante autólogo de limbo
corneal fue primeramente efectuado por
Strampelli (1960) y Barraquer (1964) (2),
cuando aún se desconocía la localización de
la células madres del epitelio corneal. Lo uti-lizaron
en quemaduras químicas y en ptery-giones
recurrentes o avanzados. Recientes
estudios (3) muestran que el ojo donante
puede desarrollar trastornos irreversibles en
el área donante. Por ello, se considera cada
vez más el hacer transplantes querato-limba-les
alógenos (TQLA).
Una de las desventajas del TQLA es el
riesgo de rechazo inmunológico. Por ello,
debe determinarse el sistema HLA antes de
cada uno de estos transplantes para encontrar
la mayor compatibilidad donante-receptor.
El uso de Ciclosporina A en el ojo receptor
es necesario durante el postoperatorio.
CASOS CLÍNICOS
Se describe una serie de 5 casos consecu-tivos
de úlcera corneal persistente a los que
se aplicó TQLA y que fueron explorados por
fentobiomicroscopia, acuimetría visual y
citología de impresión preoperatoriamente y
1, 3 y 6 meses tras el TQLA.
En el Hospital Ramón y Cajal, de Madrid,
hemos estudiado 5 casos consecutivos de
pacientes con úlceras corneales que persistían
tras 21,8±11,3 semanas (tabla I). Estos casos
incluían 3 pacientes con úlceras corneales
estériles, un caso con síndrome de Stevens-
Johnson y un caso con aniridia. Todos los
casos tenían signos y síntomas consistentes
con deficiencia limbal crónica de células
madres: conjuntivalización del epitelio cor-neal
y limbal con metaplasma escamosa, vas-cularización
y nefelios corneales, disminu-ción
de visión y fotofobia.
El procedimiento quirúrgico del TQLA
consistió en el transplante a cada ojo afectado
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CHENZHUO L, et al.
Methods: AKLT was performed on 5 eyes with corneal epithelial defects, which have been
present for 21.8±11.3 weeks. Immune rejection was prevented with Cyclosporin A. Clini-cal
examination and impression cytology were done prior to and 1, 3 and 6 months after
AKLT.
Results: The epithelial defects healed in 2.6±0.5 weeks. All cases showed unstable ocular sur-face
when immunosuppression was discontinued. Impression cytology showed survival of
the new limbal epithelial cells, but their number was scarce.
Conclusions: AKLT is a viable procedure for cornea reconstruction. Immunosuppression is
necessary after AKLT.
Key words: Allograft limbal transplantation, impression cytology, immunosuppression.
Tabla I.
Pacientes Ojo Diagnóstico Agudeza Agudeza PDE Epitelización Tratamiento Seguimiento
N.º edad sexo visual visual (semanas) (semanas) (meses)
corregida corregida
Preop. Postop.
1 24 F OD Úlcera corneal 20/25 20/30 28 2 LCT 4
CsA
2 28 M OD Úlcera corneal FC 10 cm 5/10 38 3 LCT 9
CsA
3 28 M OS Síndrome de FC 10 cm FC/ 10 cm 16 3 LCT 5
Stevens-Johnson CsA
4 20 F OS Aniridia 20/100 20/100 9 3 CsA 11
5 3 M OD Úlcera corneal 18 2 CsA 6
20,6±10,4 21,8±11,3 2,6±0,5 7,5±4,85
PDE: persistencia del defecto epitelial; LCT: lentilla corneal terapéutica.
de dos trapezoides queratolimbales (casos 1,
3, 4 y 5) o de un transplante circular querato-limbal
(caso 2) (figs. 1 y 2) de origen alógeno.
Se usó anestesia local o general. El tejido
donante se tomó de cadáver en el caso 2 y de
parientes vivos en los otros 4 casos. Ninguno
de estos casos eran HLA-compatibles.
El ojo receptor se trató primero con peri-tomía
conjuntival limbal (fig. 1) a nivel del
área receptora. Después, se disecó y eliminó
el epitelio corneal displásico y el tejido fibro-vascular
subyacente. La anchura de los trans-plantes
trapezoidales fue de 4-5 mm, y su
longitud radial la suficiente para cubrir apro-ximadamente
0,5 mm de córnea en dirección
central y 2 mm de esclera en direcció perifé-rica.
Los alotransplates se fijaron al lecho
receptor con varios puntos separados de nai-lon
10-0. Se aplicó una lentilla vendaje para
proteger el transplante del frote palpebral. Se
instiló colirio Maxitrol, quater in die, duran-te
1 mes, y se administró Ciclosporina A 100
mg, ter in die, durante un mes postoperato-rio.
En los casos 4 y 5 la Ciclosporina A se
administró también durante una semana pre-operatoria.
La concentración hemática de
Ciclosporina A se mantuvo en niveles que
oscilaron entre 150 y 500 ng/ml.
RESULTADOS
El seguimiento medio tras el TQLA fue de
7,5±4,85 semanas. En todos los casos se con-siguió
una reepitelización completa en
2,6±0,5 semanas. La agudeza visual mejoró
poco, por persistir un leucoma estromal, sal-vo
en el caso 2, en que quedó un nefelion
poco intenso. Cuando se interrumpió la
medicación tópica (Maxitrol) y sistémica
(Ciclosporina A) al mes de postoperatorio
empeoró la situación clínica, lo que se detec-tó
por la tinción con fluoresceína en la fento-biomicroscopia
y por citología de impresión.
Inmediatamente se reinstauró el tratamiento
inmunosupresor sistémico, que ya se mantu-vo
ininterrumpidamente. La evolución clíni-ca
fue mejor en los casos 4 y 5 que recibie-ron
Ciclosporina A antes del TQLA. El caso
4 desarrolló una hipertricosis como efecto
colateral de la Ciclosporina A.
La citología de impresión mostró que la
conjuntivalización corneal y limbal disminu-yó
tras el TQLA (figs. 3 y 4). Sin embargo,
las células epiteliales no secretoras siguieron
siendo más escasas, más grandes y con una
ratio núcleo/citoplasma baja. Entre ellas no
había células epiteliales secretoras calicifor-mes
ni células inflamatorias.
DISCUSIÓN
El TLA es una alternativa al transplante
limbal autólogo. Tiene la ventaja de que res-peta
y preserva el limbo normal del paciente,
y de que aumenta las indicaciones a los
pacientes con defectos binoculares. Sin
embargo tiene también desventajas, siendo la
mayor el alto riesgo de rechazo inmunológi-co
en los casos en que el donante no es inmu-nológicamente
compatible; el rechazo agudo
en los casos sin inmunoprotección sistémica
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Transplante limbal alógeno. Su supervivencia determinada por la clínica y la citología de impresión
Fig. 1: Aspecto
del caso 2, en el
que se ha hecho
una peritomía del
limbo conjuntival,
y se está
denudando de
epitelio corneal.
Fig. 2: Aspecto
del caso 2 al día
siguiente de la
intervención. El
anillo
queratoconjuntival
transplantado
aparece suturado
a córnea y
conjuntiva. La
parte conjuntival
se ve blanca
porque aún no se
ha
revascularizado.
es del 30% de los casos, y en los casos de
protección con Ciclosporina A es del 15-
44% (4,5). La inmunotinción es otro buen
método para conocer la evolución del epite-lio
(6). Las complicaciones potenciales a lar-go
plazo están aún mal definidas.
Los resultados obtenidos en este estudio son
estimulantes. Estos casos han mostrado diver-sos
grados de rechazo de tipo agudo y crónico.
Especialmente el caso 2, que tuvo un donante
cadáver, sufrió un rechazo agudo cuando tenía
una ciclosporinemia de 263 ng/ml, y que se
controló al subir la inmunosupresión. En
nuestra serie, todos los pacientes han tenido
que continuar la inmunosupresión para impe-dir
el rechazo. Éste es un tratamiento incó-modo,
caro y con riesgos potenciales secun-darios.
Además, la citología de impresión
muestra que el epitelio limbal del alotrans-plante
no es un epitelio sano, sino parcial-mente
alterado.
CONCLUSIÓN
Tras nuestra experiencia, concluimos que
el rechazo del TQLA con donantes no per-fectamente
HLA-compatibles fue una mani-festación
constante, y que por ello, no debe
ser interrumpida la inmunosupresión.
Sin embargo, el TLA es un procedimiento
viable en casos de trastornos epiteliales cor-neales
por alteración de células madres que
afecten a ambos ojos. Se necesita más investi-gación
para controlar el rechazo inmunológico.
BIBLIOGRAFÍA
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allograft and amniotic membrane for
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2003; 110: 481-486.
14 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2003; 14: 11-14
CHENZHUO L, et al.
Fig. 3: Citología
de impresión del
limbo de un
paciente previo al
transplante
limbal. Las
células epiteliales
están
moderadamente
metaplásicas con
algunas
alteraciones
nucleares. Se
observa la
presencia
patológica de dos
células
caliciformes.
Tinción PAS-hematoxilina.
Aumento original
x40
(Dr. Luis Rivas).
Fig. 4: Citología
de impresión del
paciente de la
figura 3, 12 meses
después del
transplante
queratolimbal.
Las células
epiteliales son
más pequeñas, no
tienen
alteraciones
nucleares y están
más juntas que
antes de la
intervención
quirúrgica. La
conjuntivalización
corneal ha
desaparecido.
Tinción PAS-hematoxilina.
Aumento original
x40
(Dr. Luis Rivas).