Telemedicina en el screening de la retinopatía diabética: nuestra experiencia = Telemedicine screening of diabetic retinopathy: our experience

              ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2003; 14: 21-24
Telemedicina en el screening de la
retinopatía diabética:
nuestra experiencia
Telemedicine screening of diabetic retinopathy:
our experience
ABREU REYES P1, GIL HERNÁNDEZ MA2, ABREU R3
Complejo Hospitalario de La Candelaria. Santa Cruz de Tenerife.
1 Jefe del Servicio de Oftalmología del Hospital de la Candelaria.
2 Doctora en Medicina y Cirugía. Adjunto de Oftalmología.
3 Licenciado en Medicina y Cirugía.
Correspondencia:
P. Abreu Reyes
Hospital Universitario de la Candelaria
Complejo Hospitalario Candelaria-Ofra
Santa Cruz de Tenerife
España
RESUMEN
Objetivo: El objetivo de este proyecto es presentar nuestra experiencia con la Telemedicina en
el screening de la retinopatía diabética.
Material y Métodos: Se efectuó el estudio del fondo ocular de 1.000 pacientes diabéticos a
través de un retinógrafo no midriático ubicado en centros de salud. Cada imagen obtenida
se envió a nuestro Hospital a través del correo electrónico, tras su diagnóstico efectuamos
las recomendaciones para el control posterior de los pacientes.
Resultados: La prevalencia de presentar algún grado de retinopatía fue de un 17,20%.
Conclusiones: Destacamos la rapidez de la exploración, siendo efectiva como método de scree-ning
de la retinopatía diabética.
Palabras claves: Cámara no midriática, telemedicina, retinopatía diabética.
SUMMARY
Purpose: The objective of this project is to present our experience using telemedicine in dia-betic
retinopathy screening.
Methods: A total of 1,000 diabetic patients were screened for diabetic retinopathy using non-mydriatic
digital fundus imaging system located in centres of health. Images of each fun-dus
were obtained and sent to our Hospital by electronic mail. Once reviewed each image,
eye disease was diagnosed and recommendations made for subsequent care.
Results: The prevalence of any form of diabetic retinopathy was 17.20%.
ARTÍCULO ORIGINAL
INTRODUCCIÓN
La retinopatía diabética (RD) es, en la
actualidad, la principal causa de ceguera en el
mundo industrializado. En 1980 dos estudios
multicéntricos: Diabetic Retinopathy Study
(1) y el Early Treatment Diabetic Retino-pathy
Study (2) demostraron que el trata-miento
efectivo de la retinopatía diabética
puede reducir la pérdida de visión en un 94%.
Esto nos confirma el beneficio que repre-senta
el efectuar una exploración oftalmoló-gica
regular para asegurar la detección precoz
de la retinopatía así como su tratamiento pos-terior.
Al ser una enfermedad crónica, el cuidado
del paciente es complejo, implica importan-tes
gastos sanitarios y requiere muchos recur-sos
humanos. De ahí que se hayan considera-do
justificados y coste-efectivos los progra-mas
sistemáticos de screening de la retinopa-tía
diabética (3).
En la actualidad gracias a la evolución de
las tecnologías de la información disponemos
de un gran número de aplicaciones informáti-cas
para ayudar al diagnóstico, tratamiento y
gestión de los pacientes. La Telemedicina
permite transmitir a tiempo real datos e imá-genes
digitalizadas que pueden ser estáticas o
dinámicas a través de fibra óptica o línea tele-fónica,
este sistema puede estar orientado: a)
hacia el médico, diseñados para su uso en el
hospital o consulta del especialista; y b) hacia
el paciente, para registrar o monitorizar su
control metabólico (4-5).
La Telemedicina aplicada a la oftalmolo-gía
(Tele-Oftalmología) está estructurada de
la siguiente manera: en los Centros de Salud
se dispone de un sistema de captación de
imágenes del fondo ocular, sin requerir
midriasis, que luego son transmitidas hacia el
Centro Hospitalario de referencia donde
serán interpretadas por especialistas. A través
de este sistema también se efectúa la transmi-sión
de datos, antecedentes e historia del
paciente. Podemos emplearla como scree-ning
de la población diabética, detectando los
pacientes con patología retiniana (6-7).
En este trabajo queremos mostrar nuestra
experiencia con esta nueva técnica reflejando
sus ventajas e inconvenientes.
MATERIAL Y MÉTODO
A través de Telemedicina fueron explora-das
las imágenes obtenidas del fondo ocular
de un total de 1.000 pacientes diabéticos, 467
hombres y 533 mujeres. De edades compren-didas
entre 48 y 84 años, con edad media de
67,6 años.
El tipo de diabetes era tipo I o insulinode-pendiente
en un 1,37% y diabetes tipo II o no
insulinodependiente en un 98,63% de los
casos.
Las imágenes son capturadas en el Centro
de Salud de los Gladiolos, mediante una
cámara de fondo no midriática (Retinógrafo
Topcon TRC NW-6S con cámara Sony DXC-
950P), que abarca 45º de la retina central,
siendo transportadas vía internet por medio
de una línea punto a punto de 2 mega bits que
el Servicio Canario de Salud dispone entre el
Centro de Salud y el Hospital de referencia,
Hospital Universitario de La Candelaria.
El software empleado (Documed), desa-rrollado
para la captura y trasmisión de imá-genes,
también permite enviar datos sobre la
historia del paciente (edad, tipo de diabetes,
tiempo de evolución de la diabetes, trata-miento,
etc.).
La visualización de las imágenes tiene
lugar en el Servicio de Oftalmología del Hos-pital
donde se dispone de un monitor de alta
resolución TFT de 19 pulgadas. Dos especia-listas,
tras estudiar las imágenes, efectúan su
diagnóstico y un informe individualizado del
tipo de retinopatía diabética de cada paciente,
el cual es de nuevo remitido de forma auto-mática
al centro de exploración inicial (fig. 1).
22 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2003; 14: 21-24
ABREU REYES P, et al.
Conclusions: We highlight the speed of the exploration, being effective as screening method
for diabetic retinopathy.
Key words: Non-mydriatic camera, Telemedicine, Diabetic Retinopathy.
La retinopatía diabética fue catalogada,
según la clasificación actual, en Ausente,
Leve, Moderada, Severa, Muy Severa y, Pro-liferante
de bajo y de alto riesgo.
RESULTADOS
Entre un 6-8% de las imágenes recibidas
fueron devueltas por mala visualización del
fondo ocular.
El tiempo empleado en la realización de la
historia y de las imágenes en el Centro de
Salud varió entre 3-5 minutos por cada
paciente, y el tiempo utilizado para el estudio
de las imágenes y envío del resultado de la
prueba en el servicio de oftalmología fue de
3 minutos.
De los pacientes analizados, presentaban
retinopatía diabética en alguno de sus grados
el 17,20%, y no tenían retinopatía o era
ausente el 82,80% (fig. 2).
De los pacientes con algún grado de retino-patía
era del tipo Leve en un 6,85%, Modera-da
en un 4,45%, Severa en un 0,68%, Muy
Severa en 0,34%, Proliferante bajo riesgo en
un 3,77% y de alto riesgo en un 1,03% (fig. 3).
El edema macular clínicamente significati-vo
estaba presente en un 6,80%.
DISCUSIÓN
Para prevenir o retrasar la pérdida de
visión en los pacientes diabéticos es funda-mental
la detección precoz de la retinopatía y
su posterior tratamiento a través de progra-mas
de exploración anual.
En la actualidad no disponemos de un méto-do
ideal de screening, aunque se han efectuado
diversos estudios empleando: cámaras no
midriáticas 8, fotografías Polaroid 9-10, imá-genes
de video digital 11, estereofotografías en
color de siete campos según ETDRS 12-13.
En nuestro caso hemos empleado el inter-cambio
de información médica desde un
lugar, el centro de Salud, donde se ha ubica-do
una cámara no midriática encargada de
captar las imágenes del fondo ocular de los
pacientes diabéticos, y a través de la comuni-cación
electrónica podemos realizar una
valoración de las mismas, indicando el grado
de afectación de la retina del paciente. Con
este método hemos podido efectuar un scree-ning,
descartando de los centros especializa-dos
a 828 pacientes que no presentan retino-patía
diabética, frente a 172 que sí presentan
alguna patología retiniana.
A los que presentaban una retinopatía de
grado moderado o superior se les derivó a
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2003; 14: 21-24 23
Telemedicina en el screening de la retinopatía diabética: nuestra experiencia
Fig. 1: Sistema
de captación y
transmisión de
imágenes.
nuestro Centro Hospitalario para efectuar una
angiografía fluoresceínica, con lo que la
exploración oftalmológica era más completa
y se valoraba la necesidad de emplear trata-miento
láser.
Estudios actuales como la Telemedicina
aplicada a la Oftalmología nos permite reali-zar
un screening, de toda la población diabé-tica,
detectando la población afectada, de la
población con retinopatía diabética ausente.
La Tele-Oftalmología presenta unas venta-jas
y desventajas que tenemos que valorar:
Ventajas: detección precoz de la patolo-gía,
menor tiempo de espera de consulta,
rapidez de la exploración, mejor seguimiento
por su médico (endocrinólogo o médico de
familia), no-masificación de los centros espe-cializados,
menos personal facultativo y auxi-liar,
disminución del coste. Podemos captar
un ángulo de 45º de retina central, aunque
podemos también tomar imágenes de la reti-na
periférica con lo que creamos imágenes
panorámicas de la retina, todo ello con diá-metros
pupilares de 3,7-4 mm.
Inconvenientes: necesidad de un personal
preparado, tanto el que realiza las capturas de
imágenes como personal facultativo que las
estudia; aparataje específico (retinógrafo,
ordenador, red de transmisión de imágenes
de gran rapidez, sistema de almacenamiento
de imágenes).
BIBLIOGRAFÍA
1. Photocoagulation treatment of proliferative dia-betic
retinopathy. Clinical application of Diabe-tic
Retinopathy Study (DRS) findings, DRS
report Number 8. the Diabetic Retinopathy
Study Research Group. Ophthalmology 1981;
88: 583-600.
2. Photocoagulation for diabetic macular edema. Early
Treatment Diabetic Retinopathy Study report 1.
Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Rese-arch
Group. Arch. Ophthalmol 1985; 1796-1806.
3. James M, Turner DA, Brodbent DM, Vora J,
Harding SP. Cost-effectiveness analysis of scre-ening
for sight treating diabetic eye disease.
BMJ 2000. 17; 320 (7250): 1627-1631.
4. Gómez EJ, del Pozo F, Hernando ME. Teleme-dicine
for diabetes care: the DIABTel approach
towards diabetes telecare. Med. Inform (Lond)
1996; 21(4): 283-295.
5. Whitlock WL, Brown A, Moore K, Pavliscsak
H, Dingbaum A, Lacefield D, Buker K, Xenakis
S. Telemedicine improved diabetic manage-ment.
Mil Med. 2000; 165(8): 579-584.
6. Yogesan K, Constable IJ, Barry CJ, Eikelboom
RH, McAllister IL, Tay-Kearney ML. Teleme-dicine
screening of diabetic retinopathy using a
hand-held fundus camera. Telemed J. 2000;
6(2): 219-223.
7. Penman AD, Saaddine JB, Hegazy M, et al.
Screening for diabetic retinopathy: the utility of
nonmydriatic retinal photography in Egyptian
adults. Diabet. Med. 1998; 15: 783-787.
8. Taylor R, Lovelock L, Tunbridge WMG, et al.
Comparison of non-myidriatic retinal photo-graphy
with oftalmoscopy in 2159 patients:
mobile retinal camera study. BMJ 1990; 301:
1243-1247.
9. Ryder REJ, Kong N, Bates AS, et al. Instant
electronic imaging systems superior to Polaroid
at detecting sight-threatening diabetic retino-pathy.
Diab. Med 1998; 15: 254-258.
10. Rogers D, Bitner-Glindzicz M, Harris C, Yud-kin
JS. Non-mydriatic retinal photography as a
screening service for general practitioners.
Diab. Med 1990; 7: 165-167.
11. Yogesan K, Constable IJ, Eikelboom RH, van
Saarloos PP, Tele-ophthalmic screening using
digital imaging devices. Aust. N.Z.J. Ophthal-mol
1998; 26 (Suppl): 9-11.
12. Aldington SJ, Kohner EM, Meuer S, et al. Metho-dology
for retinal photography and assessment of
diabetic retinopathy: the EUODIAB IDDM Com-plications
Study. Diabetologia 1995; 38: 437-444.
13. Bresnick GH, Mukamel DB, Dickinson JC,
Cole DR. A screening approach to the survei-llance
of patients with diabetes for the presence
of vision-threatening retinopathy. Ophthalmo-logy
2000; 107: 19-24.
24 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2003; 14: 21-24
ABREU REYES P, et al.
Fig. 2:
Prevalencia de la
retinopatía
diabética.
Fig. 3: Diferentes
grados de
retinopatía
diabética.