Tratamiento del pterigium recidivante con injerto de membrana amniótica. A propósito de un caso = Treatment of recidivant pterygium with amniotic membrane. A case report

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Tratamiento del pterigium
recidivante con injerto de
membrana amniótica.
A propósito de un caso
Treatment of recidivant pterygium with amniotic
membrane. A case report
FERNÁNDEZ-VEGA SANZ L1, BAAMONDE ARBAIZA MB2,
FERNÁNDEZ-VEGA SANZ J2
Instituto Oftalmológico Dres. Fernández-Vega. Oviedo. Asturias. España.
1 Profesor en Medicina y Cirugía.
2 Doctorr en Medicina y Cirugía.
Correspondencia:
Prof. L. Fernández-Vega Sanz
Instituto Oftalmológico Fernández-Vega
Oviedo (Asturias)
España
E-mail: prof.luis@fernandez-vega.com
RESUMEN
Se describe el caso de una paciente intervenida en cuatro ocasiones de pterigium en la que se
observa de nuevo otra recidiva que se decide tratar mediante la extirpación amplia de todo
el tejido fibrosado seguida de la colocación de un injerto de membrana amniótica. El pos-toperatorio
transcurrió sin complicaciones y la superficie ocular permanece estable, sin sig-nos
de recurrencia al cabo de un año de la cirugía. El injerto de membrana amniótica per-mite
realizar extirpaciones grandes en la cirugía de pterigium y se asocia con bajo índice de
recidivas.
SUMMARY
We describe here the case of a patient operated on for pterygium on four previous occasions.
As a new recurrence was observed, it was decided to make an extensive removal of all the
fibrous tissue followed by an amniotic membrane graft. The postoperative period was wit-hout
complications and the ocular surface remained stable one year after surgery, without
signs of recurrence. The amniotic membrane graft allows us to make large excisions in
pterygium surgery and reduces the frequency of recurrences.
CASO CLÍNICO
INTRODUCCIÓN
El pterigium es una degeneración de la
conjuntiva de etiopatogenia desconocida,
caracterizada por la presencia de una lámina
triangular de tejido fibrovascular que, gene-ralmente,
se localiza en la conjuntiva bulbar
nasal y que tiende a crecer invadiendo la cór-nea.
Diversos estudios epidemiológicos han
mostrado que la irradiación ultravioleta
aumenta su incidencia (1,2) y, en este mismo
sentido, se ha comprobado que su prevalen-cia
es mayor en países tropicales y subtropi-cales.
Además su aparición se ha relacionado
con otros factores tales como la sequedad
ocular, la escasa humedad ambiental, el vien-to,
el polvo, etc. (2).
Desde el punto de vista histológico se ha
observado la existencia de una degeneración
elástica del tejido conectivo que Austin y col.
(3) atribuyen a la formación de fibras elásti-cas
anormales por una anómala actividad
fibroblástica. Estos cambios degenerativos se
asocian con una proliferación fibrovascular
en el estroma que es especialmente impor-tante
en el pterigium recurrente.
Su tratamiento es quirúrgico habiendo
sido descritas múltiples técnicas que en
general buscan lograr un buen resultado cos-mético,
ocasionar pocas complicaciones y
tener bajo índice de recidivas. Básicamente
la cirugía consiste en la extirpación del pteri-gium
tras la cual algunos autores prefieren
dejar la esclera desnuda (4), mientras que
otros cubren el defecto creado bien con la
conjuntiva contigua por deslizamiento (5) o
bien con otros tejidos tales como mucosa
bucal, queratoplastia lamelar, escleroquera-toplastia,
etc. (6-8). Sin embargo, con estas
técnicas, a pesar del cuidado con el que se
realicen, no es infrecuente que el pterigium
recurra y de manera más agresiva que en su
forma primaria, estimándose esta posibilidad
hasta en más del 80% de los casos, especial-mente
en las zonas geográficas de mayor
riesgo (9,10).
Esta elevada tasa de fracasos es la que ha
llevado a utilizar otros métodos que preven-gan
en alguna medida las recidivas y que per-mitan
mejorar los resultados. De ellos los
más empleados son el uso de antimetabolitos
como la Mitomicina C, el autotrasplante
libre de conjuntiva con o sin limbo (del mis-mo
ojo o del contralateral) y más reciente-mente
el injerto de membrana amniótica.
Aún así, el tratamiento del pterigium recu-rrente
sigue siendo en la actualidad un reto
importante para los cirujanos de segmento
anterior.
CASO CLÍNICO
Una paciente de 31 años acude a nuestra
clínica el 1-3-00 presentando un pterigium
en el ojo derecho que, según refería, había
sido intervenido 4 meses antes en otro centro
sanitario. A la exploración el ojo izquierdo
tenía visión de unidad con corrección óptica
(0º –1.00) y no presentaba ninguna patolo-gía.
El ojo derecho alcanzaba visión de 0,8
con la misma graduación y presentaba un
pterigium que invadía la córnea y tracciona-ba
discretamente del canalículo.
La paciente es intervenida quirúrgicamen-te
el 29-3-00 practicándose la extirpación del
pterigium seguida de injerto rotacional de
conjuntiva. La evolución es inicialmente
buena pero a los 2 meses se empiezan a
observar signos de recidiva y ésta es impor-tante
a los 6 meses de la cirugía.
El 22-3-01 se realiza una nueva interven-ción
extirpando otra vez el pterigium y
cubriendo el área que ocupaba con injerto de
conjuntiva del ojo contralateral, pero que
también fracasa y vuelve a requerir otra reo-peración
el 5-7-01. En esta ocasión se realiza
una extirpación simple dejando la esclera sin
cubrir.
Tres meses después de esta última cirugía
el pterigión vuelve a recidivar. Para entonces
afectaba ya a toda la conjuntiva nasal, bulbar
y tarsal, y al cuarto interno de la córnea y
además, producía cierta limitación de la
motilidad ocular, de manera que la paciente
refería diplopia en la mirada lateral.
Se decide entonces reintervenir el pteri-gium
utilizando en esta ocasión membrana
amniótica, cirugía que se realiza el 25-10-01.
La intervención transcurre sin complicacio-
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nes realizándose una extirpación amplia de la
zona fibrosada liberando el músculo recto
medio, tras la cual se coloca un injerto de
membrana amniótica. La membrana se sitúa
con el epitelio y la membrana basal hacia
arriba y se sutura a los bordes de la conjunti-va
con Nylon de 10/0.
Durante las siguientes semanas el ojo se
trata con colirio de Tobramicina-Dexameta-sona
(Tobradex®) 3 veces al día y se mantie-ne
ocluido hasta que se observan signos de
reepitelización por encima de la membrana.
Un mes después se retiran las suturas y se
suspende progresivamente el tratamiento.
En la última exploración realizada al cabo
de un año de la cirugía (15-10-02) la superfi-cie
ocular permanece estable sin signos de
recidiva y la paciente mantiene una agudeza
visual de 0.9 con corrección óptica (+1.25,
–2.50 170º).
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Tratamiento del pterigium recidivante con injerto de membrana amniótica. A propósito de un caso
Fig. 1:
A) Situación de la
paciente cuando
acude a nuestra
clínica.
Previamente
había sido ya
sometida a una
cirugía de
pterigium.
B) Recidiva del
pterigium tras la
segunda
intervención con
injerto rotacional
de conjuntiva.
C) Estado de la
superficie ocular
después de 4
operaciones. El
pterigium invade
toda la conjuntiva
nasal, bulbar y
tarsal, y el cuarto
interno de la
córnea.
D) Aspecto del
ojo durante la
quinta extirpación
del pterigium con
injerto de
membrana
amniótica.
E) Aspecto a los 7
meses de la
cirugía. No se
observan signos
de recidiva.
F) Situación final
al cabo de 1 año
de la última
intervención. El
ojo se mantiene
estable y sin
inflamación.
DISCUSIÓN
El pterigium recurrente se caracteriza por
una hiperproliferación de los fibroblastos
subconjuntivales favorecida por el trauma
quirúrgico y por la consiguiente inflamación
postoperatoria. Estos factores ocasionarían la
proliferación de fibroblastos y células vascu-lares
y el depósito de proteinas de matriz
extracelular (11). Como consecuencia, se
produce un tejido fibroso de crecimiento
mucho más rápido que el del pterigium pri-mario
que, en ocasiones, puede llegar a afec-tar
al músculo recto medio causando una res-tricción
de la motilidad ocular, e igualmente
puede dar lugar a la formación de simbléfa-ron
(12).
La cirugía de estas recurrencias fracasa
con frecuencia porque la extirpación del teji-do
fibroso es generalmente insuficiente, la
fibrosis subconjuntival persiste y el proceso
vuelve a recidivar, de ahí que sean necesarios
mecanismos que contribuyan a disminuir la
elevada tasa de fracasos y a mejorar los
resultados de la cirugía. Las técnicas utiliza-das
con mayor frecuencia son la cirugía de
extirpación seguida de la aplicación de Mito-micina
C tópica o intraoperatoria, y los injer-tos
de conjuntiva, con o sin limbo, del mismo
ojo o del contralateral.
La Mitomicina C parece ser un método
eficaz para reducir el número de recidivas
pero su empleo se asocia con efectos secun-darios
que pueden llegar a afectar a la visión,
tales como ulceras esclerales, cataratas, glau-coma,
etc. (11,13). Estas complicaciones
parecen disminuir si su aplicación se realiza
de manera intraoperatoria. Por otra parte esta
sustancia se debe usar con precaución en
pacientes con patología del tipo de ojo seco,
blefaritis o queratitis herpética (14).
El autoinjerto de conjuntiva también es un
buen método para reducir el número de reci-divas
(5) si bien parece que la técnica y la
experiencia del cirujano pueden tener gran
influencia en este sentido. En general, se
considera que aquellos injertos que incluyen
tejido límbico tienen mejores resultados que
los que no lo incluyen, quizás porque contri-buyen
a restablecer la barrera del limbo y a
su vez este hecho inhibe la recurrencia. Por
otra parte esta técnica no ocasiona complica-ciones
importantes, pero su inconveniente
fundamental surge cuando la zona de extir-pación
es grande y se requiere mucho tejido
para cubrirla porque la cantidad de conjunti-va
disponible es limitada. Además también
plantearía problemas en el caso de que el
paciente necesitase en el futuro ser sometido
a cirugía filtrante por glaucoma (5,15,16).
La membrana amniótica es la capa más
profunda de las membranas fetales y está for-mada
por un epitelio con una membrana
basal gruesa y por un estroma avascular. Kim
y Tseng (17) describieron hace unos años la
utilización de esta membrana para el trata-miento
reconstructivo de la superficie ocular
y desde entonces se ha empleado tanto en
casos de patología corneal (18-22), como
conjuntival (23-28).
Los distintos estudios realizados han mos-trado
que esta membrana facilita la epiteliza-ción
y reduce la inflamación, la vasculariza-ción
y la fibrosis. Su membrana basal contie-ne
diversas proteínas que favorecen la adhe-sión,
migración, diferenciación y previenen
la apoptosis de las células epiteliales (14,29).
Por otra parte la matriz estromal suprime la
expresión del TGF-ß (transforming growth
factor ß) inhibiendo la proliferación de fibro-blastos
y la formación de matriz extracelular
(30). Además parece que actúa reduciendo la
inflamación al inhibir la expresión de cito-quinas
por los fibroblastos y de la interleuki-na
1 por las células epiteliales, disminuye la
neovascularización (14) e igualmente podría
actuar como barrera anatómica frente al teji-do
fibroso (24). Todos estos mecanismos
podrían influir en la reducción de las recu-rrencias.
A pesar de estas ventajas teóricas, los
resultados clínicos son variados. Así Prabha-sawat
y col. (25) describen un 10,9% de reci-divas
en pterigium primario y hasta el 37,5%
en el recurrente, aunque en un estudio poste-rior,
el mismo grupo de autores tras una
pequeña modificación de la técnica, presenta
porcentajes del 3,0% y 9,5% respectivamen-te
(26). Estas cifras se asemejan más al 3,8%
que describen Ma y col. (14) en casos de pte-rigium
primario y son claramente mejores
del 10,7% que observan Tekin y col. (27)
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también en pterigium primario. En ninguno
de estos estudios la técnica quirúrgica oca-sionó
complicaciones importantes.
Por otra parte, su eficacia parece similar a
la que se obtiene con la mitomicina C o el
autoinjerto de conjuntiva. Ma y col. (14), en
un estudio comparativo en el que utilizan los
tres métodos de tratamiento en casos de pte-rigium
primario, describen cifras de recidi-vas
en el 3,7% con Mitomicina C, el 5,4%
con autoinjerto de conjuntiva y el 3,8% con
membrana amniótica. Sin embargo, esta últi-ma
ofrece importantes ventajas frente a las
otras dos como son: la ausencia de complica-ciones
severas y la disponibilidad grande de
tejido que permite hacer extirpaciones
amplias de toda la zona afectada. En este
sentido cabe destacar que numerosos autores
han señalado la importancia de que la zona
extirpada sea grande y que incluya todo el
tejido fibrovascular estromal llegando a con-juntiva
sana: cuanto mayor es la cantidad de
tejido que se retira, menor es la probabilidad
de fracaso (26), si bien, con frecuencia, esto
es difícil de realizar en la práctica porque no
se puede hacer una demarcación exacta del
área afectada durante la cirugía y, además,
una extirpación importante de conjuntiva
puede asociarse con mayores riesgos teóricos
como por ejemplo la posibilidad de lesionar
las inserciones musculares.
En resumen podemos destacar, que, aun-que
el mecanismo exacto por el que actúa la
membrana amniótica es desconocido, sus
propiedades únicas hacen de este tejido un
material eficaz para tratar la fibrosis subcon-juntival.
Su utilización en la cirugía del pte-rigium
permite hacer extirpaciones grandes
de toda la zona fibrosada, reduce el número
de recurrencias y no ocasiona complicacio-nes
importantes.
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