Endotropía acomodativa pura: manejo convencional y eficacia del tratamiento = Refractive accommodative esotropia: current management and effectiveness of treatment

              ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2003; 14: 65-70
Endotropía acomodativa pura:
manejo convencional y eficacia del
tratamiento
Refractive accommodative esotropia: current
management and effectiveness of treatment
MESA LUGO F1, PÉREZ BARRETO L1, NUBEL W2, FERNÁNDEZ-BACA G1,
DÍAZ ALEMÁN T1, RODRÍGUEZ MARTÍN FJ1
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario de Canarias. La Laguna. Tenerife. España.
1 Licenciado en Medicina y Cirugía.
2 Optometrista.
Correspondencia:
Leonor Pérez Barreto
Servicio de Oftalmología
Hospital Universitario de Canarias
C/. Ofra, s/n
España
RESUMEN
La endotropía o esotropía acomodativa pura es una de las formas más comunes de los estra-bismos
en la infancia. Su manejo consiste en establecimiento adecuado de la agudeza
visual, refracción ciclopléjica, medida de la desviación y examen del fondo.
Se corrige totalmente a todas las distancias de fijación mediante la corrección óptica del error
refractivo hipermetrópico. Si existe ambliopía también es tratada.
La mayoría de los niños tienen un resultado excelente en términos de agudeza visual y visión
binocular.
Palabras clave: Endotropía acomodativa, hipermetropía.
SUMMARY
Refractive accommodative esotropia is one of the most common forms of childhood strabis-mus.
The management consists in careful assessment of visual acuity, cycloplegic refrac-tion,
measurement of the deviation and examination of the fundus. The full cycloplegic
refraction spectacle correction is prescribed to control the accommodative esotropia. If
amblyopia is present this is also treated.
Most children have a favourable outcome in terms of visual acuity and binocular vision.
Key words: Accommodative esotropia, hyperopia
REVISIÓN
INTRODUCCIÓN
La endodesviación es el tipo más frecuen-te
de desviación ocular y representa más del
50% de los estrabismos de la población
pediátrica. Existen multitud de clasificacio-nes
según el criterio elegido como primor-dial.
Jeanrot diferencia: Congénitos o precoces,
esenciales de la primera infancia, tardíos nor-mosensoriales,
acomodativos y por exceso
de convergencia, microestrabismos o micro-tropías,
psicosomáticos o psíquicos, del adul-to.
Los estrabismos acomodativos se pueden
dividir a su vez en: puros, con ángulo resi-dual
de cerca, acomodativo parcial. Se consi-deran
estadíos de evolución diferentes de un
mismo tipo que conducen a degradaciones
sensoriales o motoras más o menos impor-tantes.
ETIOLOGÍA
Debido a alteraciones de la regulación de
la sinergia acomodación-convergencia. Fac-tor
desencadenante: la hipermetropía (es una
respuesta fisiológica a una hipermetropía
excesiva).
Donders (1884) ya describió que la rela-ción
entre la convergencia y la acomodación
para enfocar la imagen retiniana borrosa que
causaba el error refractivo hipermetrópico no
corregido era la causa principal de este
mecanismo.
La hipermetropía varía entre 2 y 6 dioptrías.
La desviación es variable, no es proporcional
a la importancia de la hipermetropía. Por
encima de 6 dioptrías no se observan a menu-do
estrabismos acomodativos.
El esfuerzo acomodativo produce una con-vergencia
acomodativa al mirar de lejos y de
cerca. La relación convergencia acomodati-va/
acomodación (AC/A) debe ser normal o
mayor de lo normal para producir una con-vergencia
acomodativa excesiva debido a
una hipermetropía no corregida y por lo tan-to
una endotropía (1).
Los pacientes con una endoforia acomo-dativa
causada por una relación AC/A alta
presentan los síntomas para visión cercana,
mientras que aquéllos con un índice AC/A
normal, causado por una alta hipermetropía,
presentan los síntomas tanto para lejos como
para cerca (2).
PRESENTACIÓN
La manifestación de la esotropía acomo-dativa
puede ocurrir a cualquier edad entre
los 6 meses y los 7 años, siendo más fre-cuente
hacia los 2 años de edad. Suele ini-ciarse
con fases de intermitencia, normal-mente
empieza como un cruce intermitente
de los ojos, pero puede, a menudo, progresar
a una desviación constante.
Algunos pacientes mantienen un patrón de
esotropía intermitente sin manifestaciones de
una evolución hacia esotropía constante, sin
embargo, en otros casos se incrementa la fre-cuencia
y duración de la esotropía rápida-mente,
convirtiéndose en esotropía perma-nente
(2).
EXAMEN CLÍNICO
Los pacientes con endotropía acomodativa
controlada con gafas, incluida bifocales, son
examinados a intervalos de 6 meses hasta los
6 años de edad y a continuación anualmente.
Según Raab (3) la monitorización de endo-tropía
acomodativa a intervalos de 9 a 12
meses es adecuado para la mayoría de los
pacientes, al menos en los 2 primeros años,
con la excepción de aquellos que requieran
tratamiento por condiciones asociadas tales
como la ambliopía.
El examen clínico de estos pacientes exige
una evaluación de la refracción ciclopléjica,
medida de la agudeza visual, de la desvia-ción,
de los fenómenos motores y sensoriales
acompañantes y examen del fondo de ojo.
Refracción ciclopléjica
La repetición de la refracción ciclopléjica
en las semanas posteriores a la prescripción
de las primeras gafas normalmente revela
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más hipermetropía que la detectada en el
refracción inicial (2), por lo tanto en las pri-meras
visitas la repetiremos tantas veces
como sea necesario hasta asegurar la exacti-tud.
También ha sido demostrado que la
hipermetropía cambia lentamente en niños
con endotropía a los que se corrige totalmen-te
con gafas. Mulvihill (4) realizó un estudio
con 103 niños, observando que la principal
refracción ciclopléjica permaneció estable a
través del período de seguimiento en la
mayoría de ellos. Pero otros trabajos han
demostrado que estos niños se comportan de
modo diferente. Así, Raab (5) observó una
reducción de la hipermetropía de 0,18 por
año en estos niños, comparado con 0,22 por
año en niños hipermetrópicos. Algunos estu-dios
han proporcionado evidencias de que
llevar gafas puede impedir la emetropiza-ción.
Mulvihill (4) apoya esta teoría. Teóri-camente
sólo con la corrección óptica hiper-metrópica
completa cabría esperar que se
inhibiera completamente la emetropización.
Los cambios refractivos encontrados por
Wilson et al (6), sugieren que la emetropiza-ción,
considerada por algunos como una ten-dencia
universal, no es característica en la
endotropía acomodativa en pacientes meno-res
de 8 años.
Desviación
La alineación ocular se mide con y sin
gafas mediante cover test en todos los casos
y con el sinoptóforo cuando sea posible. Son
estrabismos de ángulo variable. Puede alcan-zarse
con la prueba del oclusor en descom-pensación
máxima 40 dioptrías prismáticas o
más.
Fenómenos motores y sensoriales
acompañantes
La motilidad puede ser normal, a veces se
manifiesta un síndrome V. Con corrección es
normal.
Estado sensorial sin corrección: se produ-ce
neutralización alterna. Con corrección: se
produce una correspondencia retinocortical
normal con amplitud de fusión más o menos
buena, presente en el espacio y con el sinop-tóforo
(1).
Inicialmente cuando la endotropía se pre-senta
aparece diplopía, sin embargo, los
niños pronto suprimen y adoptan una corres-pondencia
retiniana anómala para evitar
cualquier imagen irregular durante la fase de
endotropía. Hasta que esto ocurre el niño a
menudo manifiesta diplopía y confusión
visual y lo expresa de modo verbal, por el
cierre u oclusión de un ojo y por la torpeza
(2).
A medida que el ángulo de endotropía se
incrementa, la correspondencia retiniana
anómala y la localización del escotoma de
supresión cambian para ajustarse al ángulo
mayor. En la endotropía intermitente se desa-rrolla
supresión y correspondencia retiniana
anómala mientras los ojos no están derechos
y fijación central cuando están alineados,
adaptando de este modo su estado sensorial a
la alineación de sus ojos (2).
Agudeza visual. Ambliopía
Si permanece una fijación alternante no se
desarrolla ambliopía.
La ambliopía no está relacionada con la
supresión y la correspondencia retiniana anó-mala.
En fase intermitente de la endotropía
acomodativa puede desarrollarse supresión y
correspondencia retiniana anómala, sin
embargo, no se desarrolla ambliopía porque
existe suficiente fijación bifoveal para preve-nirla.
La mayoría de los pacientes con endo-tropía
permanente acomodativa seleccionan
un ojo fijador y excluyen el otro, lo que con-duce
pronto a la ambliopía del ojo no utiliza-do
(2). La mayoría de los niños amblíopes se
benefician visualmente del tratamiento con
parches y/o atropina penalización. En los
niños mayores al retirar la corrección es fre-cuente
observar fases de diplopía.
Visión binocular
La restauración de la visión binocular es
posible en la endotropía acomodativa refrac-
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Endotropía acomodativa pura: manejo convencional y eficacia del tratamiento
tiva. Encontramos grados altos de estereopsis
si los ojos estaban alineados antes o poco
después del establecimiento de la desviación
constante. La presencia de visión binocular
con fusión contribuye a mantener la alinea-ción
ocular.
TRATAMIENTO
El reconocimiento temprano de la endo-tropía
y la rápida iniciación del tratamiento
es primordial para prevenir las complicacio-nes
sensoriales y motoras, el desarrollo de la
ambliopía y el deterioro de la alineación ocu-lar.
Se prescribe la corrección total después de
refracción con atropina. Uso constante. La
corrección óptica corrige por completo la
desviación de lejos y de cerca. En adolescen-tes
y adultos se corrige adecuadamente con
el uso de lentes de contacto (1).
El paciente es reexaminado a intervalos
mensuales hasta que el oftalmólogo está
seguro de que las gafas están controlando la
endotropía acomodativa. Si la endotropía
permanece en visión cercana, pero los ojos
están alineados de lejos, se prescribe una
corrección adicional bifocal de +2,5 (2).
Si la hipermetropía es leve o moderada y
el paciente permanece asintomático con una
fusión estable, entonces no se requiere
corrección. Sin embargo, se recomienda
hacer revisiones regulares si la endoforia se
convierte en intermitente o si aparecen sínto-mas,
en cuyo caso el error refractivo se debe
corregir con gafa (7).
La cirugía está contraindicada en pacien-tes
cuya endotropía se corrija totalmente
mediante corrección óptica.
Los niños que desarrollan una endotropía
permanente antes de recibir tratamiento,
aquéllos en los que las gafas no reducen su
ángulo hasta permitir alineación y aquellos
en los que lo hicieron inicialmente pero esca-paron
a este control y ahora presentan eso-tropía
con gafas, requieren cirugía. Cualquier
niño en el cual se realice cirugía debe haber
recibido previamente tratamiento adecuado
con oclusión para eliminar la ambliopía (2).
DISCUSIÓN
La mayoría de los niños con endotropía
acomodativa refractiva tienen un resultado
excelente en términos de agudeza visual y
visión binocular. Las estrategias corrientes
de manejo para esta afectación resulta en una
marcada reducción en la prevalencia de
ambliopía comparada con la prevalencia en
la presentación.
Las gafas siguen siendo el tratamiento de
elección en la endotropía refractiva acomoda-tiva.
Sin embargo se debería tener más consi-deración
con los efectos a largo plazo de lle-var
corrección completa hipermetrópica ya
que el grado de hipermetropía permanece
incambiable y con pocas perspectivas para
dejar de necesitar gafas. Se cree sin embargo,
que estos niños se comportan de modo dife-rente
a los normales y están predestinados a
permanecer hipermetrópicos (4).
Está ampliamente reconocido que la endo-tropía
acomodativa, aunque inicialmente
intermitente, tiende a progresar a desviación
constante si el tratamiento se retrasa. La
endotropía constante puede entonces condu-cir
a pérdida permanente de visión estereos-cópica.
Normalmente ésta es excelente en los
ojos alineados antes o poco después del esta-blecimiento
de la desviación constante (8).
Si la media de retraso de establecimiento del
estrabismo y la prescripción de las primeras
gafas pudiera acortarse a 1 mes o incluso 3
meses quizás la visión estereoscópica sería
más alta ya que pocos pacientes serían endo-trópicos
a la hora de recibir sus primeras
gafas. Wilson et al (5) realizaron un trabajo
para valorar la binocularidad en la esotropía
acomodativa, encontrando que mientras que
las gafas iniciales mejoraron la alineación en
todos los pacientes, el 79% de los pacientes
con monofijación tenían endotropía residual
a pesar de la corrección óptica completa. La
endotropía constante estaba también presen-te
con frecuencia durante el tratamiento con
parches por la ambliopía y mientras espera-ban
intervención quirúrgica por endotropía
residual o descompensada.
Sühan (8) publicó un estudio en el que resal-taba
que la presencia de ortotropía, conseguida
en estos pacientes gracias al tratamiento de la
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ambliopía y a la corrección de la hipermetro-pía,
no garantizaba la presencia de visión este-reoscópica
normal en muchos casos.
La causa de endotropía acomodativa
determina el curso clínico. La endotropía
acomodativa debido a la hipermetropía y a
una relación AC/A normal permanece bien
controlada una vez que que las gafas mantie-nen
los ojos derechos. Esto sin embargo no
es verdad para la endotropía acomodativa
debido a un coeficiente alto AC/A, en este
caso, a pesar del uso de gafas para el control
inmediato de la endotropía, existe la posibili-dad
de aparición gradual de un componente
de endotropía no acomodativa, escapando al
control inicial que otorgaban las gafas (2).
Ludwing et al (9) analizaron el grado de
deterioro en la endotropía acomodativa en
relación al índice AC/A. La descompensa-ción
ocurrió en un 7,7% de los pacientes con
AC/A normal, mientras que lo hacía en un
52% en el caso de que la relación AC/C fue-ra
alta (>30), confirmando que la endotropía
acomodativa tiende a descompensarse con
índices de AC/A altos.
Elegimos al azar 8 de nuestros pacientes
con endotropía acomodativa pura y revisa-mos
su evolución. Todos los pacientes fueron
valorados a intervalos de 6 meses aproxima-damente
después del diagnóstico. En las visi-tas
se valoraron la agudeza visual, refracción
bajo cicloplejía, motilidad ocular, grado de
desviación con y sin corrección, capacidad
de fusión y visión estereoscópica.
Comprobamos que en nuestro caso los
pacientes presentaban una agudeza visual de
la unidad o próxima a la unidad. La refrac-ción
ciclopléjica era < de 6 dioptrías en siete
de los pacientes. El grado de hipermetropía
se mantuvo prácticamente invariable durante
todo el seguimiento, a excepción de un
paciente que de +2,5 dioptrías evolucionó a
la emetropía. A excepción de un paciente, en
el que tuvo que practicarse cirugía para dis-minuir
el ángulo, el resto presentaba ortofo-ria
con su corrección hipermetrópica. Sólo
uno manifestó un síndrome alfabético en A
leve. Todos ellos presentaron corresponden-cia
retiniana normal. Cuatro de ellos consi-guieron
un buen nivel de visión estereoscópi-ca,
mientras que los 3 restantes excluían uno
de los ojos.
Aunque nuestra muestra no es significati-va,
nuestros pacientes evolucionaron del
modo esperado con el manejo habitual de las
endotropias acomodativas puras (tabla I).
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Tabla I.
Edad Mejor AV Refracción Desviación Desviación Fusión, CR Worth TNO Titmus
corregida cerca lejos
1 10 OD 1 difícil OD +2,5 +0,5 a 176° CC +6° CC 0° Fijación central Excluye OI Negativo
OI 1 difícil OI +2,25 +0,5 a 180° SC+15°
2 9 OD 1 OD +4,5 CC ortoforia CC ortoforia Fijación central + I-II positivo
OI 1 OI +4,5 SC +1° SC +3°
3 14 OD 1 OD neutro SC 0° SC Fijación central Excluye OD Fly neg.
OI 1 OI neutro OD-vd2° Excluye
OI -vd 1,5°
domina OI
4 5 OD 0,8 D +7,25 (+1,0 a 103°) CC 0° CC 0° Fijación central + Fly +, anim
OI 0,8 I +6,25 (+1,25 a 84°) SC +15° SC 15° A-C, cir 1-7+,
Lang II+,
TNO I-V+
5 8 OD 1 OD +4,5 CC +1° CC ortoforia Fijación central + TNO I-VI+
OI 1 OI +4,5 SC +15° SC +15° Fly+, anim a-c,
cir 1-6+
6 15 OD 1 OD +1,0 CC +4°/5° CC +3°/4° Fijación central Excluye OD Fly neg
OI 1 OI +1,0 CC +4°/5° CC +3°/+4° Excluye OD
7 6 OD 1 OD +3,0 CC ortoforia CC ortoforia Fijación central + Plate I-V
OI 1 OI +3,0 SC +10° SC +10° positivo
8 3 OD 1 OD +4,0 +0,25 a 48° CC ortoforia CC ortoforia Fijación central + Lang +
OI 1 OI +4,0 SC +15° SC 15°
CC= con corrección; SC= sin corrección; CR= correspondencia retiniana.
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