Corticoides intralesionales en cicatriz hipertrófica = Intralesional corticoids in hypertrophic scar

              ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2002; 13: 113-116
Corticoides intralesionales en
cicatriz hipertrófica
Intralesional corticoids in hypertrophic scar
PÉREZ SILGUERO D1, PÉREZ SILGUERO MA1, JIMÉNEZ GARCÍA A2,
BERNAL BLASCO I2, PÉREZ HERNÁNDEZ FR1, WEILL D1
Centro Insular de Oftalmología. Hospital Materno Infantil. Hospital General de Buenos Aires.
1 Doctor en Medicina y Cirugía.
2 Licenciado en Medicina y Cirugía.
Correspondencia:
David Pérez Silguero
Centro Insular de Oftalmología
Las Palmas de Gran Canaria
España
RESUMEN
Presentamos el caso de una cicatriz hipertrófica unilateral localizada en el párpado superior,
una ubicación inusual para esta patología, secundaria a blefaroplastia. El tratamiento qui-rúrgico
de la misma no resolvió el problema. Posteriormente se decidió tratamiento con-servador
con inyecciones de corticoides intralesionales, consiguiéndose la práctica resolu-ción
del cuadro. Defendemos el uso de este último tratamiento como la primera elección
para queloides y cicatrices hipertróficas.
Palabras clave: Queloide, cicatriz hipertrófica, corticoide intralesional.
SUMMARY
We present the unusual case of an unilateral hypertrophic scar placed in the superior eyelid
after a blepharoplasty. The surgery treatment didn´t resolve it. Then, we applied intralesio-nal
corticoids successfully. We think this must be the first line treatment in keloids and
hypertrophic scars.
Key words: Keloid, hypertrophic scar, intralesional corticoid.
CASO CLÍNICO
INTRODUCCIÓN
Los queloides y cicatrices hipertróficas
son tumores fibrosos que aparecen en res-puesta
a heridas cutáneas. Son firmes, varia-blemente
pruriginosos, más frecuentes en
segunda y tercera década de vida, pacientes
de piel oscura, localizándose sobre todo en
parte superior de espalda, hombros, pecho y
lóbulo de las orejas. Es extremadamente inu-sual
su aparición en párpado superior.
CASO CLÍNICO
Mujer de 51 años que acude a nuestro ser-vicio
por presentar retracción de párpado
superior izquierdo tras blefaroplastia cosmé-tica
realizada en otro centro. Presentaba sin-tomatología
clásica de queratopatía por
exposición. Como antecedente quirúrgico
reseñar cirugía refractiva (PRK) 5 años atrás
sin complicaciones. La exploración ocular
fue anodina exceptuando la epiteliopatía
punctata del 1/3 inferior corneal del OI, y la
exposición de 1 mm de esclera superior por
la retracción palpebral izquierda (fig. 1). El
cierre palpebral era incompleto en su OI en
el movimiento de parpadeo involuntario,
pudiendo cerrarlo completamente forzando
el orbicular. Presentó buen signo de Bell
bilateral. La herida quirúrgica de la blefaro-plastia
del OD (realizada 5 meses antes) era
casi inexistente, observándose en OI discre-tamente
hipertrófica y en posición demasia-do
cercana al borde libre.
El único tratamiento recibido tras cirugía
fue la aplicación de masajes traccionales en
dicho párpado durante los últimos 3 meses,
sin resultado aparente según refirió la pacien-te.
Se realizó el diagnóstico de cicatriz hiper-trófica
y déficit de lámina anterior sin ectro-pion.
Se procedió a la extirpación de la cica-triz
y sustitución por homoinjerto cutáneo
obtenido del área retroauricular (fig. 2). En el
acto quirúrgico se observó tejido cicatricial
profundo, con un orbicular fibrosado , y pre-cisando
incluso liberación de adherencias
que alcanzaban a la aponeurosis del elevador.
El postoperatorio inmediato fue exitoso,
mejorándose el cierre palpebral y la sintoma-tología.
Sin embargo, a la semana de retirar
la torunda compresiva que durande 5 días
mantuvimos sobre el injerto, aparecieron
varios cordones fibrosos que ocupaban todo
el eje longitudinal del injerto (fig. 3), provo-cando
de nuevo retracción y queratopatía por
exposición. Debido a la respuesta previa a la
cirugía optamos por un tratamiento conser-vador:
Iniciamos entonces inyección de cor-ticoide
intralesional en las áreas lesionadas
(trigón depot), a razón de 4 ó 5 punciones por
sesión (una sesión por semana) durante dos
meses. Continuamos dos meses más con
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PÉREZ SILGUERO D, et al.
Fig. 1: Se observa
la asimetría de la
hendidura
palpebral, con
exposición escleral
en ojo izquierdo.
Fig. 2: Imagen del
homoinjerto
cutáneo en tiempo
postquirúrgico
inmediato.
Fig. 3: Cordones
fibrosos en el área
del homoinjerto
cutáneo.
sesiones quincenales. La respuesta fue rápi-da,
observándose reducción de volumen de
los cordones fibrosos tras la tercera aplica-ción,
aumentando la mejoría de manera pro-gresiva
(fig. 4). Actualmente, tras 7 meses de
la cirugía, el cuadro permanece estable, pre-sentando
un cierre palpebral bueno y remi-sión
de sintomatología subjetiva (fig. 5).
DISCUSIÓN
Los queloides y cicatrices hipertróficas
son tumores fibrosos que aparecen como res-puesta
anormal a heridas cutáneas. Su pre-sencia
en el párpado superior es extremada-mente
inusual en pacientes sanos. Debe dis-tinguirse
de un deficit de lámina anterior por
exceso de extirpación en una blefaroplastia
mal realizada, o por la colocación de un
injerto de escasa superficie. Sí es posible
observar cicatrizaciones anómalas palpebra-les
en pacientes con tracoma, ictiosis, sarcoi-dosis,
extirpación de lesiones tumorales, e
incluso en el síndrome de Down.
Su aparición se asocia con un aumento de
celularidad y gran actividad de fibroblastos
queloideos (1), que además presentan una
menor tasa de apoptosis. Ésta puede aumen-tarse
en respuesta a corticoides, gammainter-ferón
e hipoxia (2). Existe también una des-regulación
focal de p53 combinada con un
aumento de bcl-2, que estimula la prolifera-ción
celular y disminuye la tasa de muerte
celular en las áreas más jóvenes del keloide
(2). A ello se añaden alteraciones de glicosa-minoglicanos,
del metabolismo del colágeno
y defectos enzimáticos (3,4).
La distinción clínica entre cicatrices hiper-tróficas
y queloides se basa en la capacidad
de este último de crecer más allá de los lími-tes
de la herida original y responder con
mayor porcentaje de recurrencias a la exci-sión
simple, del orden del 50-100% (5), por
lo que se recomienda evitar la cirugía agresi-va,
y la extirpación debe acompañarse siem-pre
de inyecciones intra y postoperatorias de
corticoides y presión (6).
Son varios los tratamientos aplicados a las
cicatrices hipertróficas y queloides. La
inyección intralesional de corticoides es uti-lizada
por muchos autores como el trata-miento
inicial de elección: Provoca una dis-minución
de tejido conectivo, reduciendo el
volumen de la cicatiz (2,4,6,7). La presión es
otro de los tratamientos conservadores utili-zados
por su capacidad para provocar hipo-xia
(2,4,6,7), a veces asociada con el uso de
materiales derivados de la silicona (geles,
conformadores,…) (4). La silicona actuaría
por hidratación, aunque algunos autores abo-guen
por su capacidad para generar electrici-dad
estática (8). La criocirugía con nitrógeno
líquido, la radioterapia (5), el PDL (pulse
dye laser) (4), gammainterferón y alfa2b-interferón
intralesionales , y el láser de CO2
(4) son otros tratamientos utilizados.
CONCLUSIÓN
Creemos aconsejable el tratamiento con-servador
de las cicatrices hipertróficas y los
queloides, utilizando como primera elección
los corticoides intralesionales. La buena res-puesta,
la casi ausencia de efectos adversos
derivados de su uso, y la posibilidad de reali-
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Corticoides intralesionales en cicatriz hipertrófica
Fig. 4: Mejoría
evidente tras
primeras sesiones
de inyecciones de
corticoides
intralesionales. Se
puede apreciar los
puntos de
infiltración.
Fig. 5: Tras siete
meses de la
cirugía el aspecto
del área
cicatricial es
prácticamente
normal.
zación de una cirugía como tratamiento alter-nativo
no contraindicado por el uso previo de
los corticoides, ratifican dicha afirmación.
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