PRL™ Una alternativa al LASIK = PRL™ An alternative to LASIK

              ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2002; 13: 27-31
PRL™. Una alternativa al LASIK
PRL™. An alternative to LASIK
AMIGÓ RODRÍGUEZ A1, HERRERA PIÑERO R2, MUIÑOS GÓMEZ-CAMACHO JA2
Instituto Oftalmológico Amigó-Muiños. Santa Cruz de Tenerife.
1 Doctor en Medicina y Cirugía.
2 Licenciado en Medicina y Cirugía.
Correspondencia:
A. Amigó Rodríguez
Instituto Oftalmológico Amigó-Muiños
C/. El Humo 1, 1.º A
38003 Santa Cruz de Tenerife
España
RESUMEN
Objetivo: Estudiar los resultados iniciales de la Lente Fáquica Refractiva (PRL™) implantada
en pacientes miopes no susceptibles de ser corregidos mediante LASIK.
Material y Métodos: A pacientes con miopía, con o sin astigmatismo, en los que existían con-traindicaciones
para el LASIK y que cumplían con los criterios de inclusión, se les ofreció
como alternativa la PRL™. Se analiza la dificultad técnica y las complicaciones per y pos-toperatorias
así como los resultados visuales al mes evaluando el defecto refractivo previo,
la exactitud en el cálculo de la potencia de la PRL™, la mejor agudeza visual (MAV) pre-operatoria,
la AV obtenida sin corrección y la MAV postoperatoria.
Resultados: Se implantó una PRL™ en 12 ojos de 7 pacientes. La dificultad técnica fue baja
y no se presentaron otras complicaciones que edema corneal en 2 casos e iritis leve en otros
2 que cedieron en la primera semana. El defecto refractivo previo medio fue de –13,00 D
(–9,50 / –16,00), el defecto refractivo postoperatorio medio fue –0,06 ± 0,6D (–1,25 / 0,87),
la MAV preoperatoria se mantuvo en 1 caso, mejoró 1 línea en 5, 2 líneas en 4, 3 o más
líneas en otros 2 casos. En ningún caso hubo pérdida de MAV preoperatoria.
Conclusiones: Los resultados iniciales con la PRL™ nos revelan que es técnicamente sencilla
de implantar y muy bien tolerada. El cálculo de potencia es muy bueno y los resultados
visuales sobresalientes, mejorando en el 84% de los casos la mejor agudeza visual preope-ratoria.
Por tanto, a falta de nuestros resultados a largo plazo, creemos que constituye una
clara alternativa cuando el LASIK está contraindicado.
Palabras clave: PRL™, lente fáquica refractiva, LASIK, miopía, Canarias.
SUMMARY
Purpose: To study the early results with the phakic refractive lens (PRL™) implanted in myo-pes
not candidates for LASIK.
Material and Methods: To myopes with or without astigmatism where Lasik were contrain-dicated
and accomplishing the inclusion criteria, was offered a PRL™ as alternative. Tech-
ARTÍCULO ORIGINAL
INTRODUCCIÓN
La queratomileusis in situ asistida por
láser (LASIK) es la técnica actual de prime-ra
elección en el tratamiento quirúrgico de la
miopía con una gran aceptación tanto por
pacientes como cirujanos. Sin embargo, su
rango terapéutico es cada vez más restringi-do
bien por no exceder un número de diop-trías
a tratar o por patología corneal subya-cente
de la que el queratocono frustre es la
más llamativa. Por esta razón el uso de lentes
fáquicas refractivas (LFR) está experimen-tando
un auge muy significativo como alter-nativa
al LASIK. Se trata de una lente
implantable en un ojo fáquico para corregir
un defecto refractivo y según el modelo ele-gido,
puede ser implantada en cámara ante-rior,
fijada al iris o colocada en la cámara
posterior.
La Phakic Refractive Lens (PRL™)
MedenniumInc. Irvine USA es el resultado
de trabajos preliminares en el Instituto Oftal-mológico
de Moscú bajo la dirección del
fallecido profesor Syvataslav Fyodorov en
colaboración con el Dr Dimitrii Dementiev
entre otros, y se implanta en la cámara poste-rior
del ojo (fig. 1). El diseño original ha ido
siendo modificado por el Dr. Dementiev tras
múltiples implantaciones. Es distribuida
mundialmente por CIBA Visión Ophthal-mics
(Duluth, USA) y actualmente implanta-da
en Europa con sello de la CE.
El objeto de este trabajo es dar a conocer
los resultados iniciales obtenidos con la
PRL™ como primera experiencia en Cana-rias.
MATERIAL Y MÉTODOS
La PRL™ es una lente ultrafina de silico-na
altamente purificada (con un índice
refractivo de 1,46) con curvatura que remeda
la de la superficie anterior del cristalino (fig.
2). Para la miopía el diámetro de la óptica es
de 5 mm y la longitud mayor entre hápticos
es de 11,3 mm, existiendo un modelo de 10,8
mm para diámetros corneales pequeños, y se
oferta con potencias desde –3,00 D hasta
28 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2002; 13: 27-31
AMIGÓ RODRÍGUEZ A, et al.
nical difficulty, per and postoperative complications and visual results at one month are
analyzed by evaluating the previous refractive defect, the accuracy in PRL™ power calcu-lation,
the best preoperative visual acuity (BPVA), uncorrected postoperative visual acuity
and best postoperative visual acuity.
Results: PRL™ was implanted in 12 eyes of 7 patients. Surgical difficulty was low and no
other complications were observed than corneal edema in 2 eyes and mild iritis in 2 other
that disappeared in the first week. Pre-existent refractive mean defect was –13.00 D (–9.50
/ –16.00), postoperative mean refractive defect was –0.06 ± 0.6D (-1.25 / 0.87), BPVA
acuity did not change in 1 eve, improved 1 line in 5, 2 lines in 4, 3 or more lines in 2. The-re
were no lost of BPVA.
Conclusions: Early results with PRL™ show us that is technically easy and very well tolera-ted.
The accuracy in power calculation is very high and the visual results outstanding,
improving the best preoperative visual acuity in 84% of the cases. Therefore, in awaiting
our long term results, we believe it is a clear alternative when Lasik is contraindicated.
Key words: PRL™, phakic refractive lens, LASIK, myopia, Canary Islands.
Fig. 1: PRL™
después de la
cirugía vista con
la pupila en
midriasis
(cortesía Dr.
Dementiev).
–20,00 D en incrementos de 0,5 D para la
miopía. Para la hipermetropía, la óptica tiene
un diámetro de 4,5 mm y una longitud mayor
entre hápticos de 10,6 mm, y el rango de
potencias va desde las 3,00 D hasta las 15,00
D con incrementos de 0,5 D. La superficie de
los hápticos tiene una textura levemente des-lustrada
en todos los modelos. El cálculo de
la potencia de la lente es determinado en
base al equivalente esférico del defecto
refractivo.
Por su características paramétricas y cur-vatura
se debe considerar a la PRL™ dife-rente
de otras lentes fáquicas de cámara pos-terior,
tales como la Adatomed IOL (Chi-ron/
Bausch & Lomb, Claremont, USA) y la
Staar ICL (STAAR Surgical Monrovia,
USA). La Adatomed está hecha de Silicona y
su uso es actualmente desaconsejado y la
ICL es una lente de colámero con un diseño
diferente.
Los criterios de inclusión para la implan-tación
de PRL™ son los siguientes:
• Pacientes con edades comprendidas
entre los 18 y 50 años.
• Tener un defecto refractivo con un com-ponente
esférico (con o sin cilindro) que pue-da
ser tratado con una PRL™ de potencias
comprendidas entre –3,0 D y –20,0 D para
miopía y entre +3,0 D y +15,0 D para hiper-metropía.
• Profundidad de cámara anterior mayor
de 3,0 mm.
• Contaje de células endoteliales mayor
de 2.000 c/mm2.
• Presión intraocular menor de 20 mm
Hg.
• AV sin corrección peor de 0,5.
• Mejor AV con corrección en ojo contra-lateral
de 0,1 o mejor.
Asimismo se excluyen los pacientes en los
que se dan los siguientes criterios:
• Infección ocular o sistémica o historia
de queratitis herpética.
• Presencia de catarata.
• Patología ocular que pudiera verse com-plicada
con el implante de la PRL™, tales
como edema macular de distinta etiología,
glaucoma, desinserción zonular.
• Presencia de glaucoma o de un ángulo
estrecho.
• Alergia a alguna medicación usada
durante o tras la intervención quirúrgica.
La técnica quirúrgica es la del Dr. Demen-tiev,
que monitoriza personalmente las pri-meras
intervenciones y que está publicada en
varios libros de texto (1). A esta técnica
hemos añadido pequeñas modificaciones,
quedando la misma como se describe a con-tinuación.
Precisa la realización de 2 iridotomías con
Láser YAG al menos 1 semana antes de la
intervención y realizadas una a 90º de la otra
para prevenir la oclusión de ambas por los
hápticos. Han de revisarse para confirmar
que son permeables y de tamaño mayor o
igual a 0,7mm.
La dilatación preoperatoria ha de ser
amplia pero no máxima. Basta con alcanzar
los 8 mm de midriasis. Debe evitarse la atro-pina.
Tras la anestesia retrobulbar se realiza una
incisión de 3,2 a 3,5 mm en limbo anterior o
en córnea clara temporal. La cámara anterior
se rellena entonces con viscoelástico de baja
densidad (en nuestro caso Ophthalin de
CIBA, o Biolon como alternativa). Viscoe-lásticos
más densos resultan desventajosos.
Se practica una doble paracentesis de 1,0 a
1,5 mm a las 6,00 y 12,00 horas.
La lente es sujetada a lo largo de su eje
mayor con los fórceps diseñados por el Dr.
Dementiev e insertada a través de la incisión
y liberada en cámara anterior. Ha de tenerse
especial cuidado en evitar el contacto corneal,
lenticular e iridiano. Posteriormente, con la
ayuda de una espátula plana se procede a
colocar los hápticos tras el iris y a centrar la
óptica sin presionar la LFR contra el cristali-no.
A continuación se extrae el viscoelástico
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2002; 13: 27-31 29
PRL™. Una alternativa al LASIK
Fig. 2: La
curvatura de la
PRL™, tanto
miópica como
hipermetrópica,
imita la de la
superficie anterior
del cristalino.
por irrigación, sin intentar extraer el que pue-da
quedar bajo la LFR y se inyecta Acetilco-lina
para contraer la pupila y confirmar el
centrado de la LFR. La cirugía se concluye
comprobando la estanqueidad de la incisión
y las paracentesis.
Los controles postoperatorios que se reali-zan
son: primer día, tercer día, primera sema-na,
primer mes, sexto mes y anual.
RESULTADOS
Desde el 20 de noviembre de 2001 hasta el
14 de febrero de 2002 fueron intervenidos 12
ojos de 7 pacientes de los que 4 fueron muje-res.
La edad media fue de 37 años (31-49). El
defecto refractivo medio fue de –13,00 diop-trías
de miopía, con un rango de –9,50 a
–16,50 dioptrías. En 1 paciente fue necesario
combinar la PRL™ con LASIK para la
corrección del astigmatismo, en este caso los
resultados que presentamos son previos al
Lasik (casos 3 y 4).
Los aspectos más importantes de los resul-tados
son los resultados visuales (AV sin
corrección, variación de la mejor AV preope-ratoria,
exactitud en el cálculo del poder de la
lente, que se resumen en la tabla I, y la inci-dencia
y severidad de las complicaciones.
Resulta de especial interés la ganancia de
líneas de visión que se produce en 11 de los
12 ojos intervenidos (84%), que se describe
en la columna Ganancia MAV de la tabla I.
Este aspecto beneficioso en pacientes con
miopía ha sido observado en todos los tipos
de lentes fáquicas, pero continúa siendo
cuestionable el que la pequeña diferencia de
posición [de 2,5 mm (cámara anterior) a 4
mm (cámara posterior)] entre una lente de
contacto y la lente fáquica sea la causa única
de este fenómeno.
Otro aspecto importante es la exactitud de
la corrección expresada en la diferencia del
equivalente esférico pretendido y el obtenido
en el postoperatorio; este resultado da el error
predictivo de la PRL™ En nuestros casos
puede verse en la tablal I, en la columna error.
En lo referente a complicaciones, hubo
algunas menores, particularmente en el pos-toperatorio
inmediato. En 2 ojos hubo edema
corneal transitorio que desapareció totalmen-te
antes de la primera semana y fue causado
por la disminución de cámara anterior duran-te
la implantación debido a incisiones algo
mayores de 3,5 mm. En 2 ojos se evidenció
la presencia de una iritis significativa a las 24
horas manifestada por efecto Tyndall ++ en
la CA que cedió con tratamiento tópico en el
curso de 48 horas. En 4 ojos existía aún
algún signo de reacción inflamatoria en
cámara anterior (Tyndall +) a la segunda
semana del postoperatorio, habiendo desapa-recido
al mes. En ningún ojo hubo reacción
hipertensiva. No se presentó ninguna otra
complicación evidente. Por lo tanto los efec-tos
adversos fueron escasos y dentro de los
parámetros de seguridad.
6 de los ojos presentaron estrechamiento
significativo de la cámara anterior por empu-
30 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2002; 13: 27-31
AMIGÓ RODRÍGUEZ A, et al.
Tabla I. Resultados de la serie de PRL™ implantadas
Caso R. preop MAV Target R. postop Avsc MAV Error Ganancia
Preop postop postop MAV
1 –14,50 –1,75 x 8° 0,5 0 +1,50 –1,25 x 170° 0,4 0,6 0,87 1
2 –13,25 –0,75 x 180° 0,5 0 +0,25 –1,25 x 175° 0,4 0,7 –0,37 2
3 –15,00 –3,00 x 30° 0,6 –1,5 +0,50 –3,50 x 17° 0,5 0,8 0,25 2
4 –11,00 –3,00 x 145° 0,8 –1,5 +0,50 –3,00 x 145° 0,5 0,9 0,5 1
5 –9,00 –1,00 x 30° 1 0 +1,00 –1,00 x 30° 0,8 1,2 0,5 1
6 –9,25 –1,00 x 165° 1,2 0 +0,25 –0,25 x 145° 1,2 1,2 0,12 0
7 –14,75 –0,50 x 100° 1 0 –0,25 x 25° 1 1,2 0,12 1
8 –14,50 –0,75 x 100° 0,9 0 +0,25 –0,50 x 90° 1,33 1,33 0 2
9 –9,00 –1,25 x 35° 1 0 +0,50 –0,50 x 50° 0,8 1,33 0,25 1
10 –14,25 –0,75 x 90° 0,5 0 +0,25 –0,25 x 95° 0,8 1 0,12 5
11 –13,50 –0,75 x 105° 0,4 0 –0,25 –0,50 x 58° 0,5 0,6 –0,5 2
12 –10,00 –2,75 x 45° 0,5 0 +0,50 – 1,50 x 40° 0,5 0,8 –0,25 3
R. Preop: Refracción preoperatoria; MAV Preop: Mejor AV preoperatoria; Target: Objetivo refractivo postoperatorio; R. postop: Refracción
postoperatoria; Avsc Postop: AV sin corrección postoperatoria; MAV Postop: Mejor AV postoperatoria; Error: Diferencia entre el objetivo
refractivo y el equivalente esférico obtenido postoperatoriamente.
je de la PRL™, probablemente localizada en
sulcus, a diferencia del resto de los ojos, don-de
las cámaras anteriores sufrieron escasa
variación en su profundidad. En todo
momento se apreció un espacio evidente,
aunque de amplitud variable entre cristaloi-des
anterior y cara posterior de la lente.
DISCUSIÓN
La experiencia con la PRL™ ha continua-do
una prometedora trayectoria desde su
diseño inicial hace más de 10 años. La ausen-cia
de desarrollo de catarata en 10 años ha de
ser especialmente resaltada (1-3). Esta prác-tica
ausencia de cataratas inducidas a medio-largo
plazo está directamente relacionada
con el diseño abovedado de la PRL™ (fig.
2), que como hemos podido valorar en todos
nuestros casos mantiene una separación evi-dente
entre lente y cristalino. Es este hecho el
que la diferencia claramente de las otras len-tes
fáquicas de cámara posterior con elevado
efecto cataratogénico como la Adatomed (4)
y menor, pero descrito efecto cataratogénico,
como la ICL (5).
Una gran ventaja de la PRL™ sobre la
cirugía refractiva corneal su reversibilidad
derivada de la facilidad con la que puede ser
extraída si se precisara en el futuro. Otra ven-taja
es que el poder corneal no se afecta y de
ahí que el cálculo de la LIO pueda ser fácil-mente
realizado en caso de que el paciente
desarrollase catarata senil.
Por sus buenos resultados visuales y alta
predictibilidad, por la sencillez de la técnica
quirúrgica, por ser plegables con un manejo
y una reversibilidad menos traumática que
las rígidas, por su baja incidencia de compli-caciones
y la levedad de las mismas, así
como por la ausencia de observaciones de
cataratas inducidas a medio–largo plazo nos
han inclinado por la PRL™ como la lente
fáquica idónea actual.
No obstante estos resultados son a corto
plazo y será el tiempo quien confirme o des-mienta
nuestras impresiones. Desde aquí nos
comprometemos a comunicar los resultados
a más largo plazo el próximo año. Mientras
tanto, las indicaciones LASIK continúan dis-minuyendo
al tiempo que aumentan las de
las lentes fáquicas refractivas.
BIBLIOGRAFÍA
1. Dementiev DD, Hoffer KJ. Phaquic Refractive
Lenses (PRLs) En: Lovisolo CF, Pesando PM,
eds. The implantable Contact Lens (ICL) and
Other Phaquic IOLs,. Regione S. Giovanni,
Canelli, Italia: Fabiano Editore s.r.l.; 1999; 259-
274.
2. Dementiev DD, Hoffer KJ, Sborgia G, Maruc-chi
P, D’Amico A. Phaquic Refractive Lens for
correction of high myopia and hyperopia. En:
Agarwal S y cols., eds. Refractive Surgery.
Nueva Deli. India: Jaypee Brothers Med Publ,
Ltd; 2000; 440-461.
3. Hoffer KJ, Dementiev DD. Experience with de
IVI Medennium phaquic intraocular lens. En:
Probst LE & Doane JF, eds. Refractive Surgery,
A Color Sinopsis. New York, NY: Thieme Med
Publ, Inc; 2001; 185-197.
4. Braweiler PH, Wehler T, Busin M. High inci-dence
of cataract formation after implantation
of a silicone posterior chamber lens in phakic,
highly myopic eyes. Ophthalmology 1999; 106:
1651-1655.
5. Bechman M, Ulrich S, Thiel MJ, Kenyon KR,
Ludwig K. Imaging of posterior chamber pha-kic
intraocular lens by optical coherence tomo-graphy.
J Cataract Refract Surg 2002; 28: 360-
363.
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2002; 13: 27-31 31
PRL™. Una alternativa al LASIK