Tratamiento con octreótide de la retinopatía diabética avanzada = Treatment with octreotide in the proliferative advanced diabetic retinopathy

              ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2002; 13: 61-65
Tratamiento con octreótide de la
retinopatía diabética avanzada
Treatment with octreotide in the proliferative
advanced diabetic retinopathy
PAREJA RÍOS A1, LÓPEZ ALBA A2, MANTOLÁN SARMIENTO C1,
CORDOVÉS DORTA L2, SERRANO GARCÍA MA1
Hospital Universitario de Canarias. Servicios de Endocrinología y Oftalmología.
1 Doctor en Medicina y Cirugía.
2 Licenciado en Medicina y Cirugía.
Correspondencia:
Alicia Pareja Ríos
Ofra, s/n La Cuesta
38320 La Laguna (Santa Cruz de Tenerife)
España
RESUMEN
Objetivo: Determinar la efectividad del tratamiento con Octreótide en la retinopatía diabética
proliferativa avanzada (RDPA).
Método: Tras consentimiento informado a la pacientes, se ensaya tratamiento con Octreótide
en 2 mujeres 28 y 29 años con Diabetes Mellitus tipo 1, ambas de 20 años de evolución,
con mal control metabólico crónico (HbA1c de 9-15% y 9-10%) y graves repercusiones sis-témicas
(RDPA panfotocoagulada, nefropatía diabética establecida e incipiente respectiva-mente,
dermopatía diabética, polineuropatía sensitiva).
Presentaron hemovítreo severo precisando vitrectomía y 3 reintervenciones en un caso por san-grados
sucesivos.
El Octreótide actuaría en la RDPA inhibiendo la secreción de GH y los factores de crecimien-to
angiogénicos locales. Se utilizó a dosis entre 75 y 150 mcg/24h.
Resultados: En un caso existió una respuesta muy favorable con evolución posterior manteni-da
más de 18 meses con disminución de nuevos resangrados y recuperación marcada de la
agudeza visual. Un ojo permaneció sin hemorragia con proliferación epirretiniana fibrosa
bloqueada. El otro con hemovítreo pero sin signos ecográficos de desprendimiento traccio-nal
ni proliferación vítrea. En el otro caso se observó en 6 meses un marcado control de la
proliferación y de la exudación. La ecografía abdominal fue normal en ambas. Se produjo
una disminución progresiva de la dosis de insulina con episodios de hipoglucemias severas
en un caso. que presentó, además, mejoría marcada de la nefropatía establecida.
Conclusiones: El Octreótide podría representar una alternativa terapéutica en pacientes con
RDPA.
Palabras clave: Octreótide, retinopatía diabética.
ARTÍCULO ORIGINAL
INTRODUCCIÓN
La somatostatina es una hormona de 14
aminoácidos elaborada en los núcleos hipo-talámicos
cuya función es inhibir la libera-ción
hipofisaria de hormona de crecimiento
(GH) y de la TSH (que a su vez estimula la
síntesis de T3 y T4). La somatostatina se
encuentra ampliamente distribuida por el sis-tema
nervioso central y periférico así como a
lo largo del tubo digestivo y en el páncreas.
La somatostatina podría actuar a nivel de los
islotes como un regulador local de su fun-ción.
A pesar de la supresión de la respuesta
de la GH (al ejercicio, a la hipoglucemia, al
sueño,...) su secreción basal continúa. La
mínima dosis efectiva es de 1,3 microgra-mos/
min. En pacientes acromegálicos diabé-ticos
se comprobó con la administración de
somatostatina una mejoría de la tolerancia
hidrocarbonada y una reducción de las dosis
de insulina necesarias para controlar la glu-cemia.
Su vida media es muy corta (alrede-dor
de 4 min), pero se han obtenido análogos
de acción prolongada como la SMS 201-995
o el octreotide.
El interés que despiertan estos análogos de
la somatostatina en oftalmología se debe a
que hay indicios de que tienen una acción
beneficiosa sobre la retinopatía diabética ya
sea por su acción inhibitoria sobre la GH3,7 o
sobre factores de crecimiento locales (PDGF,
bFGF, IGF-I) que están implicados en la neo-angiogénesis
(1,2,7). En el tratamiento con
análogos de la somatostatina como el octreo-tide
se ha visto que, debido a su efecto sobre
la TSH se produce con frecuencia estados
hipotiroideos por lo que los pacientes requie-ren
tratamiento sustitutivo con tiroxina. La
forma de administración del octreotide de la
que se dispone es mediante inyecciones sub-cutáneas
por lo que los grupos control no sue-len
recibir tratamiento placebo.
CASOS CLÍNICOS
Paciente 1
Mujer de 30 años de edad entre cuyos
antecedentes cabe resaltar: Diabetes Mellitus
de 21 años de evolución, con múltiples ingre-
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PAREJA RÍOS A, et al.
SUMMARY
Aim: Determine the effectiveity of the treatment with Octreotide in the proliferative advanced
diabetic retinopathy (PADR).
Method: After informed consent to the patients, assay treatment with Octreotide in 2 women
28 and 29 years with Diabetes Mellitus type 1, both of 20 years of evolution, with bad meta-bolic
chronic control (HbA1c of 9-15% and 9-10%) and serious systemic repercussions
(PADR with photocoagulation, established nephropathy diabetic and incipient respectively,
diabetic dermopathy, sensitive peripheral neuropathy ). They presented hemovitreous seve-re
precising vitrectomy and 3 surgicals procedures in a case by bleding successive. Octre-otide
would act in PADR inhibitting the secretion of GH and the factors of growth angio-genyc
local factors. Was utilized to dose between 75 and 150 mcg/24h.
Results: In a case exists a very favorable response with back evolution kept over 18 monthes
with decrease of new rebledings and marked recuperation of the visual sharpness. An eye
remains without hemorrhage with proliferation epirretiniana fibrous blocked. The other
with hemovitreous but without ecografics signes of traction retinal detachement nor proli-feration.
In the other case was observed in 6 monthes a marked control of the proliferation
and of to exude. The ecografía abdominal was normal in both. Produced a progressive
decrease of the dose of insulin with episodes of hypoglycemia severe in a case. That pre-sented,
furthermore, improved marked of the nefropathy established.
Conclusions: Octreotide could represent a therapeutic alternative in patients with PADR.
Key words: Octreotide, diabetic retinopathy.
sos por descompensaciones agudas, con mal
control metabólico crónico (HbA1c de 9-
15%), con graves repercusiones sistémicas a
saber: RDP, nefropatía diabética establecida
en tratamiento con IECAs (captopril 25 mg
1-0-1), dermopatía diabética muy importante
y polineuropatía sensitiva. Presentaba, asi-mismo,
mala aceptación de la enfermedad
(valorada por el Servicio de psiquiatría en
1991) y múltiples ingresos por cetoacidosis
diabética e hipoglucemias (170 días en total).
Hija de padre diabético tipo 2 con antece-dentes
personales de: alergia a la penicilina,
asma bronquial autolimitada en la infancia,
dislipemia en tratamiento (Simvastatina),
amenorrea primaria y osteoporosis en trata-miento
con difosfonatos y calcio (con densi-tometría
con valores críticos respecto al
umbral de fractura).
Fue por primera vez en nuestro Servicio
en mayo de 1984 presentando una explora-ción
oftalmológica dentro de la normalidad,
indicándose controles anuales pero no acu-diendo
a los mismos hasta pasados 4 años
(1989). El estudio oftálmico continúa siendo
normal hasta enero de 1996 en que se detec-ta
una RPNP leve pero con EMCS en ambos
ojos (Av=0,7 AO) requiriendo fotocoagula-ción
focal con láser argón recuperando la Av
de la unidad en ambos ojos. En mayo de
1998 la Av ha declinado y presenta una
RDNP severa con vasculopatía hipertensiva
por lo que se decide iniciar una panfotocoa-gulación.
Tres meses más tarde se aprecian
neovasos papilares en OD y un mes después
se produce el primer hemovítreo costatándo-se
además una isquemia macular importante
en ambos ojos así como pequeñas hemorra-gias
retrohialoideas en ojo izquierdo. En
enero de 1999 se realiza una cirugía vitreo-rretiniana
del ojo derecho produciéndose un
primer resangrado a la semana. A finales de
ese mes se interviene también el OI resan-grando
en marzo de ese año. Dado que la
visión es de bultos en AO se decide reinter-venir
el OD dado que el hemovítreo no se ha
reabsorbido. En agosto de 1999 resangra el
OD y en noviembre de ese mismo año lo
hace el OI. El Servicio de Endocrino del
HUC instaura entonces tratamiento con San-dostatín.
Paciente 2
Mujer de 29 años con antecedentes de
Diabetes Mellitus tipo MODY vs. 1 de 19
años de evolución. Mal control metabólico
crónico (HbA1c 9%). Tratamiento inicial
con insulina, luego antidiabéticos orales
durante 17 años (en Argentina) y nuevamen-te
insulina el último año. Graves repercusio-nes
sistémicas con retinopatía diabética pro-liferativa
panfotocoagulada, Nefropatía dia-bética
incipiente (microalbuminuria de 36 y
72 mg/24 h) y dermopatía diabética muy
importante.
Tras el tratamiento con octreotide se pro-dujo
un control de la proliferación vascular
muy significativa mejora de la exudación y el
edema macular influenciada por el octreotide
y/o la laserterapia.
La evolución de la gudeza visual se puede
observar en las figuras 1 y 2.
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Tratamiento con octreótide de la retinopatía diabética avanzada
Fig. 1: Evolución
de la agudeza
visual en paciente
1.
Fig. 2: Evolución
de la agudeza
visual en paciente
2.
DISCUSIÓN
La administración de SMS 201-995 en
diabéticos insulino dependientes disminuye
la secreción de GH (Plewe y cols), mejora la
agudeza visual (Shumak y Mallet ) y dismi-nuye
las dosis de insulina necesarias para el
control glucémico hasta en un 41% (R=
46,5-27,3).
Amann (1) y cols demostraron que el
octreótide produce un efecto inhibitorio en la
proliferación de las células del epitelio pig-mentario
retiniano bovino cuando se expone
un cultivo de dichas células a esta sustancia
y a factores de crecimiento locales (PDGF,
bFGF). En la misma línea, Clemens (6) y
cols observaron una disminución del factor
de crecimiento I insulina-like (IGF-I) y del
nivel de la trombomodulina (marcador del
daño de células endoteliales) en 27 diabéti-cos
tratados con octreotide. Además consta-taron
una disminución en la excreción urina-ria
de albúmina (marcador de la disfunción
renal) y en la HbA1c. Por su parte Hyer (7) y
cols estudian a 9 pacientes insulino-depen-dientes
con retinopatía y a 7 voluntarios nor-males
y demuestran que el octreótide supri-me
de forma marcada los niveles de IGF-I
mientras que sólo disminuye de forma par-cial
la secreción de GH.
Se han realizado estudios en los que se
pone de manifiesto que el tratamiento con
octreótide reduce la incidencia de hemoví-treo
y por ende la necesidad de cirugía vitre-orretiniana
(8,9). Boehm y cols (2001) con-taron
con nueve pacientes con retinopatía
diabética proliferativa avanzada a los que se
les puso 100 microgr de octreotide subcutá-neos
y un grupo de nueve diabéticos a los
que no se les dio placebo y que servían como
controles. Se siguieron un máximo de 3 años
y observaron que el grupo tratado presentó
un número significativamente menor de
hemovítreos que los controles.
Por su parte Grant (10) y cols van más allá
y utilizan octreótide (200-5.000 microgr/día)
en 11 pacientes con retinopatía diabética no
proliferativa (RDNP) severa o retinopatía
diabética proliferativa (RDP) sin característi-cas
de alto riesgo (CAR) y constatan un
enlentecimiento en la progresión de la RD
hacia estadios más avanzados (RDP con
CAR) que requieran panfotocoagulación
(PFC) frente a 12 diabéticos en similares
estadios usados como grupo control (inci-dencia
de progresión de los primeros: 27%
frente al 42% de los últimos). En un trabajo
antiguo Kirkegaard (11) y cols (1990) no
aprecian efecto alguno en la progresión de la
retinopatía diabética en 7 pacientes con DM
tipo I con RDNP leve-moderada tratados con
octreotide durante 1 año.
En ambos casos presentados la evolución
tras el tratamiento con octrotide fue muy
favorable con una marcada recuperación de
la agudza y funcionalidad visual.
CONCLUSIONES
El octreótide podría representar una posi-bilidad
terapéutica en pacientes con retinopa-tía
diabética proliferativa avanzada (RDPA)
En tratamiento de largo plazo no ha pro-vocado
efectos secundarios de relevancia
Ha sido eficaz en el control sobre todo, de
los fenómenos hemorrágicos y proliferativos
de la RDPA.
Su uso debiera ser muy cuidadoso con una
intensa monitorización de los niveles de glu-cemia
para los ajustes de la insulinoterapia
para evitar las hipoglucemias severas que
pudieran producirse.
De todas formas, la mejor forma de evitar
las graves complicaciones crónicas visuales
de la Diabetes es mantener un adecuado con-trol
metabólico.
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