Ojo seco: clasificación clínica y por citología de impresión = Dry eye: clinical and impression cytology classification

              ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2002; 13: 5-11
Ojo seco: clasificación clínica y por
citología de impresión
Dry eye: clinical and impression cytology
classification
MURUBE DEL CASTILLO J1, RIVAS L2
Hospital Ramón y Cajal. Universidad de Alcalá. Fundación Rizal. Madrid.
1 Doctor en Medicina y Cirugía.
2 Licenciado en Medicina y Cirugía.
Correspondencia:
Juan Murube del Castillo
Fundación Rizal
San Modesto, 44, 1.º
28034 Madrid
España
SUMMARY
Clinical classification of dry eye (Grade 1 or subclinical: symptoms only in overexposure. Gra-de
2 or mild: symptoms in normal environments. Grade 3 or moderate: symptoms and
reversible signs. Grade 4 or severe: symptoms and irreversible signs. Grade 5 or disabling:
symptoms, signs and visual incapacity) has a numerical correlation (number to number)
with impression cytology classification (Grade 1: goblet cells 300-400 cells/mm2 with PAS-positive
cytoplasm, non secretory conjunctival cells with a size of 200-350 μm2, and N:C
ratio of 1:3-1:4; corneal cells with an area of 300-400 μm2 and N:C ratio of 1:4. Grade 2:
goblet cells 200-300 cells/mm2 with PAS-positive cytoplasm, non secretory conjunctival
cells with a size of 350-500 μm2 and N:C ratio of 1:5; corneal cells with an area of 500-
1000 μm2 and N:C ratio of 1:8. Grade 3: goblet cells 50-200 cells/mm2 with PAS-positive
cytoplasm, non secretory conjunctival cells with a size of 500-900 μm2 and N:C ratio of
1:10; corneal cells with an area of 1000-1800 μm2 and N:C ratio of 1:15. Grade 4: goblet
cells 10-50 cells/mm2 with PAS-negative cytoplasm, non secretory conjunctival cells with a
size of 900-1600 μm2 and N:C ratio of 1:20; corneal cells with an area of 1800-2500 μm2
and N:C ratio of 1:20. Grade 5: goblet cells less than 10 cells/mm2 with PAS-positive cyto-plasm,
non secretory conjunctival cells with a size of more than 1600 μm2 and N:C ratio of
1:30; corneal cells with an area of more than 2500 μm2 and N:C ratio of 1:30; cytoplasm
is keratinized).
COMUNICACIÓN SOLICITADA
El ojo seco, el síndrome oftalmológico
más frecuente, tiene que ser afrontado por
todo oftalmólogo cualquiera sea su subespe-cialidad,
incluyendo al cirujano refractivo —
que desencadenará su sintomatología al sec-cionar
las terminaciones nerviosas cornea-les—,
al estrabólogo —que bajará la secre-ción
lacrimal al inyectar toxina botulínica—,
al cataratólogo —cuyas ocasionales descom-pensaciones
endoteliales se agravan con la
sequedad de superficie ocular—, al oculo-plástico
—del que depende el mantenimien-to
o el perfeccionamiento de la cobertura pal-pebral—,
al retinólogo —que alterará las
células madres limbales al hacer perilimbo-tomías—,
etc.
Cualquier síndrome clínico de sequedad
ocular, puede deberse a una o a varias de las
aproximadamente 100 causas etiopatogéni-cas
de ojo seco, y que el llamado Decálogo
Etiopatogénico las clasifica en 10 grupos
(tabla I): 1) etarios, 2) hormonales, 3) autoin-munes,
4) farmacológicos, 5) hiponutriciona-les,
6) disgenéticos, 7) traumáticos, 8) infla-matorios,
9) neurodeprivativos y 10) tantáli-cos
(1). Generalmente, en la mayoría de los
ojos seco se superponen varias causas etiopa-togénicas,
la suma de las cuales es capaz de
desencadenar la sintomatología de sequedad
de superficie ocular —por ejemplo, la suma-ción
más frecuente es la edad presenil, la
menopausia, y la toma de ansiolíticos o
antihipertensivos—. Sólo raramente se
encuentra una causa etiopatogénica única.
Junto a la determinación etiopatogénica,
es necesario hacer una clasificación clínica
según la gravedad. Se hace esta clasificación
en 5 estadios (tabla II): 1 o subclínico (sínto-mas
sólo en situaciones de sobreexposición),
2 o leve (síntomas en ambientes normales), 3
o medio (síntomas y signos reversibles), 4 o
grave (síntomas y signos irreversibles) y 5 o
incapacitante (síntomas, signos reversibles e
irreversibles), y disminución de agudeza
visual (1).
La clasificación clínica se hace por los sín-tomas
(generalmente obtenidos de la anam-nesis)
y por los signos (generalmente obteni-dos
de exploraciones instrumentales y de
laboratorio). Entre estas últimas, hay una
exploración de gran interés, que es la citolo-gía
de impresión, que por falta de demanda
6 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2002; 13: 5-11
MURUBE DEL CASTILLO J, et al.
Tabla I. Decálogo Etiopatogénico (clasificación de Madrid) de los síndromes de ojo seco. Los 5 primeros grupos
suelen ser pan-exocrinos y afectar a numerosas partes del cuerpo (ojos, boca, nariz, garganta, bronquios,
vagina, oído externo, piel). Los 5 últimos grupos suelen ser mono-exocrinos, y frecuentemente afectan a un
solo ojo, o a un solo subsistema acuoso, mucoso o lípido
1. Etarios: A los 30 años comienza a descender la secreción lacrimal.
A los 45-60 años se alcanza el límite entre producción y necesidades.
Sobre los 60 años todas las personas padecen un mayor o menor grado de insuficiencia lacrimal.
2. Hormonales: lactancia, hipoovarismo, ovariectomía, anticoncepción estrogénica, toma de anti-andrógenos, castración,
envejecimiento, climaterio, postmenopausia.
3. Autoinmunológicos: síndromes de Sjögren tipo I , síndromes de Sjögren tipo II, enfermedad del injerto de médula ósea
contra el huésped, penfigoide ocular cicatricial, pénfigos, síndrome de Stevens-Johnson, síndrome de Lyell, síndrome
de Reiter.
4. Farmacológicos: toma de ansiolíticos (Lexatín, Valium, Tranxilium), antidepresivos (Tofranil), antiparkinsonianos
(Akineton), antihistamínicos (Celesemine, Zyrtec), anticolinérgicos (Atropina), antihipertensivos (Ameride), diuréticos
(Higrotona, Seguril), etc.
5. Hiponutricionales: «xeroftalmía» por avitaminosis A, alcoholismo crónico, malabsorción intestinal
6. Disgenéticos: disgenesias de glándulas acuosas (alacrimia, displasia ectodérmica anhidrótica), glándulas mucínicas
(aniridia, síndrome de Bietti) y glándulas lípidas (epicanthus-blefarofimosis, síndromes del primer arco branquial).
7. Traumáticos: destrucción física o química de glándulas acuosas (extirpación por tumores, destrucción por radiación),
mucínicas (causticaciones químicas o térmicas, extirpaciones quirúrgicas) o lípidas (destrucción accidental, recons-trucciones
palpebrales).
8. Inflamatorios: destrucción inflamatoria —generalmente infecciosa— de glándulas acuosas (dacrioadenitis), mucínicas
(conjuntivitis cicatriciales), o lípidas (blefaritis).
9. Neurodeprivativos: denervaciones aferentes por anestesia corneal, lentes de contacto (que separan la córnea del medio
ambiente), operaciones de LASIK (que cortan las terminaciones nerviosas del centro de la córnea), queratitis herpética
(que dejan mayor o menor anestesia corneal) y lesiones varias del nervio trigémino. Denervaciones eferentes por lesio-nes
pontobulbares, parálisis faciales pregeniculadas, lesiones de nervios secretorios (vidiano, ganglio esfenopalatino,
primera y segunda rama del trigémino), síndrome de Riley-Day .
10. Tantálicos: Párpados que no puedan extender la lágrima sobre la superficie ocular (por parálisis palpebral, ectropión,
lagoftalmos, coloboma palpebral, exoftalmos, laxitud palpebral, protrusiones de superficie ocular por pterygion o quis-te
dermoide, etc), o superficies corneales hidrófobas que no pueden aprovechar esta lágrima (epiteliopatías, distrofias
corneales).
está poco desarrollada, pero que es suma-mente
fácil de ejecución y aclaratoria.
La citología de impresión de la conjuntiva
es una técnica no invasiva, que permite deter-minar
el grado de metaplasia escamosa de la
superficie conjuntival. Fue utilizada por pri-mera
vez por Egbert et al (2), siendo modifi-cada
posteriormente por otros autores de
acuerdo con sus necesidades. Hay varios cri-terios
de graduación de la metaplasia esca-mosa
basados en parámetros morfológicos o
morfométricos; nuestro criterio, presentado
en este trabajo, también estudia la córnea,
buscando una mejor correlación entre la cito-logía
de impresión y la severidad clínica.
La citología de impresión de la superfice
ocular ha sido estudiada en ojos normales
(3,4) y secos (5-8). Se hace con anestesia
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Ojo seco: clasificación clínica y por citología de impresión
Tabla II. Clasificación clínica de los síndromes de ojo seco
Grado clínico 1 (subclínico): Síntomas de sequedad ocular sólo manifiestos en situaciones de sobreexposición (abrir la ven-tanilla
del coche, ponerse bajo aire acondicionado, usar lentillas de contacto, trasnochar, etc.).
Grado clínico 2 (leve): Síntomas de sequedad ocular en situaciones ambientales normales (picor ocular, fotofobia, sensa-ción
de arenilla, mala visión que mejora al parpadear
Grado clínico 3 (medio): A los síntomas, se añaden signos reversibles (keratopathia punctata, tinción corneal, filamentos
epiteliales, legaña, hiperemia de los trígonos conjuntivales).
Grado clínico 4 (grave): Añade la aparición de signos irreversibles (hipostesia corneal, leucomas corneales, neovasos,
retracción de surcos plico-bulbar y plico-caruncular del lago lacrimal, retracción de pliegues del fórnix conjuntival infe-rior).
Grado clínico 5 (incapacitante): Añade a las lesiones irreversibles del grado 4 una pérdida de visión permanente (leuco-mas
corneales centrales, ulceraciones incapacitantes) y una queratinización del epitelio corneal que imposibilita sus fun-ciones
biológicas protectoras.
Tabla III. Grado de metaplasia escamosa de las células epiteliales de conjuntiva y córnea, de menor a mayor
afectación
Grado 0: Conjuntiva: células caliciformes densidad >400 células/mm2, citoplasma PAS-positivo.
células epiteliales no-secretoras área 200-300 μm2, ratio N:C 1:2-1:3.
Córnea: área celular 300-350 μm2, ratio N:C 1:3.
Células conjuntivales y corneales unidas, citoplasma eosinófilo, núcleo redondo y sin alteraciones.
Grado 1: Conjuntiva: células caliciformes densidad 300-400 células/mm2, citoplasma PAS-positivo.
células epiteliales no-secretoras área 200-350 μm2, ratio N:C 1:3-1:4.
Córnea: área celular 300-400 μm2, ratio N:C de 1:4.
Células epiteliales conjuntivales y corneales unidas, pero a veces aparecen algo separadas, citoplasma eosinófi-lo,
nucleo normal.
Grado 2: Conjuntiva: células caliciformes densidad 200-300 células/mm2, citoplasma PAS-positivo.
células epiteliales no-secretoras área 350-500 μm2, ratio N:C 1:5.
Córnea: área celular 500-1000 μm2, ratio N:C 1:8.
Células conjuntivales y corneales algo separadas, citoplasma eosinófilo, ocasionalmente binucleadas.
Grado 3: Conjuntiva: células caliciformes densidad 50-200 células/mm2, citoplasma débilmente PAS-positivo;
células epiteliales no-secretoras área 500-900 μm2, ratio N:C 1:10.
Córnea: área celular 1000-1800 μm2, ratio N:C 1:15.
Células conjuntivales y corneales frecuentemente aisladas, citoplasma metacromático, núcleo alterado (binu-cleado,
picnótico o anucleado).
Grado 4: Conjuntiva: células caliciformes área 10-50 células/mm2, generalmente con citoplasma PAS-negativo;
células epiteliales no-secretoras área 900-1600 μm2, ratio N:C 1:20.
Córnea: área celular 1800-2500 μm2, ratio N:C 1:20.
Células conjuntivales y corneales aisladas, citoplasma basófilo, débil queratinización, núcleo picnótico o ausente.
Grado 5: Conjuntiva: células caliciformes <10 células/mm2).
células epiteliales no-secretoras área >1600 μm2, ratio N:C 1:30.
Córnea: área celular >2500 μm2, ratio N:C 1:30.
Células conjuntivales y corneales aisladas, queratinizadas, citoplasma basófilo, núcleo lítico o ausente.
Fig. 1a: Citología
de impresión de la
conjuntiva de
persona normal
(grado 0). Se
observa gran
número de células
caliciformes entre
células epiteliales
no-secretoras
pequeñas y
unidas. Tinción
con PAS-hematoxilina.
Magnificación
x40.
tópica de la córnea y conjuntiva por instila-ción
de una gota de colirio anestésico. Noso-tros
usamos hidrocloruro de tetracaína y oxi-buprocaína
(Colircusí Anestésico Doble,
Alcon Cusí SA). A continuación, con una
pinza se toma una tirita de papel de filtro de
acetato de celulosa (Millipore HAWP304) y
se coloca sobre la superficie ocular a estu-diar,
sobre la que se comprime suavemente
durante unos segundos con la parte plana de
la pinza, y se retira el papel de filtro, que
arrastrará pegadas a él 1 ó 2 capas superfi-ciales
del epitelio conjuntival y 1 sola capa
del corneal. Se pueden hacer tomas en varias
áreas —p. ej., conjuntiva bulbar subpalpebral
superior, conjuntiva bulbar expuesta (trígo-nos
conjuntivales medial y lateral), conjunti-va
bulbar subpalpebral inferior y centro de la
córnea—, para obtener un mapeo bastante
completo de la superficie ocular. Las tiras se
fijan en etanol 96% y se tiñen con ácido per-yódico
de Schiff (PAS) y hematoxilina, des-hidratada
en grados ascendentes de etanol.
Después se colocan en xilol para completar
la deshidratación y aclarar el papel de filtro,
y por último se colocan permanentemente en
resina Entellan con un cubre. Las muestras
ya teñidas se estudian al microscopio óptico,
prestando una especial atención al número de
células epiteliales conjuntivales mucosecre-toras
(células caliciformes) si como al área
del citoplasma y núcleo de las células no-secretoras,
las alteraciones y tinción citoplás-micas,
las alteraciones nucleares y la rela-ción
entre las áreas nucleares y citoplásmicas
(ratio N:C). Para la medida de las áreas pue-de
usarse un planímetro de imagen de
Pro/Media Cybernetics con un sistema CDA
basado en un programa IPP-Plus; pero con
un poco de experiencia, esta medida puede
suplirse por una estimación subjetiva. La
determinación cuantitativa de células calici-formes
se hace con una rejilla calibrada
sobre fotografías realizadas al mismo
aumento y tamaño, y se realiza directamente
con el microscopio o sobre las fotografías
antes mencionadas: nuestra experiencia
aconseja la utilización de objetivo con
aumento x40.
Las características que hemos encontrado
en citologías de impresión de la superficie
ocular de sujetos normales y de pacientes
con progresivos grados de gravedad de ojo
seco son las siguientes (tabla III):
— Grado 0 (normal). En la conjuntiva
hay un abundante número de células calici-formes
(más de 400 células/mm2) con cito-plasm
PAS-positivo; y las células epiteliales
no-secretoras son pequeñas (área media de
200-300 μm2) y con una ratio N:C de 1:2-
8 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2002; 13: 5-11
MURUBE DEL CASTILLO J, et al.
Fig. 2a: Citología
de impresión de la
conjuntiva de
paciente con ojo
seco de grado 1.
Se observa un
número moderado
de células
caliciformes entre
células no-secretoras
de
mayor tamaño y
ligeramente
separadas. Tinción
PAS-hematoxilina.
Magnificación
x40.
Fig. 1b: Citología
de impresión de la
córnea de persona
normal (grado 0).
Las células
epiteliales no-secretoras
son
pequeñas e
íntimamente
unidas. Tinción
PAS-hematoxilina.
Magnificación x40.
Fig. 2b: Citología
de impresión de la
córnea de paciente
con ojo seco de
grado 1. Las
células epiteliales
no-secretoras son
mayores y
ligeramente
separadas. Tinción
PAS-hematoxilina.
Magnificación x40.
1:3. En la córnea, las células epiteliales son
pequeñas (área media de 300-350 μm2), con
ratio N:C de 1:3. Tanto las células conjunti-vales
como las corneales están perfectamen-te
unidas, con citoplasma eosinófilo, y el
núcleo es redondo y sin alteraciones (figs. 1a
y 1b).
— Grado 1. En la conjuntiva, la densidad
de células caliciformes disminuye ligera-mente
(entre 300-400 células/mm2); su cito-plasma
es PAS-positivo. Las células epitelia-les
no-secretoras están ligeramente agranda-das
(área media de 200-350 μm2) y con una
ratio N:C de 1:3-1:4. Las células epiteliales
corneales están algo agrandadas (tamaño
medio de 300-400 μm2) con ratio N:C de 1:4.
Tanto las células epiteliales conjuntivales
como las corneales suelen estar unidas, pero
a veces aparecen algo separadas, con cito-plasma
eosinófilo y sin alteraciones nuclea-res
(figs. 2a y 2b).
— Grado 2. En la conjuntiva, las células
caliciformes están muy disminuidas en
número (200-300 células/mm2), y con cito-plasma
PAS-positivo. Las células epiteliales
no-secretoras están moderadamente aumen-tadas
de tamaño (área media 350-500 μm2) ,
con una ratio N:C de 1:5. Las células cornea-les
son mayores (área media 500-1000 μm2)
y ratio N:C de 1:8. Las células conjuntivales
y corneales están moderadamente separadas,
con citoplasma eosinófilo (algo más las cor-neales),
y ocasionalmente aparecen binuclea-das
(figs. 3a y 3b).
— Grado 3. En la conjuntiva, las células
caliciformes son escasas (entre 50-200 célu-las/
mm2) y con citoplasma débilmente PAS-positivo;
las células epiteliales no-secretoras
son grandes (área media 500-900 μm2) y con
ratio N:C alrededor de 1:10. Las células cor-neales
son grandes (tamaño medio 1000-
1800 μm2), con una ratio N:C de 1:15. Las
células conjuntivales y corneales están fre-cuentemente
aisladas, con citoplasma meta-cromático
y con núcleo generalmente altera-do
(binucleado, picnótico o anucleado) (figs.
4a y 4b).
— Grado 4. En la conjuntiva, las células
caliciformes son raras (10-50 células/mm2),
generalmente con citoplasma PAS-negativo;
y las células epiteliales no-secretoras son
muy grandes (área media, 900-1600 μm2),
con ratio N:C aproximado de 1:20. En la cór-nea,
las células epiteliales son muy grandes
(área media 1800-2500 μm2), con ratio N:C
de 1:20. Las células conjuntivales y cornea-les
están siempre aisladas, con citoplasma
basófilo, a veces con débil queratinización, y
con núcleo alterado, frecuentemente picnóti-co
o ausente (figs. 5a y 5b).
— Grado 5. En la conjuntiva, las células
caliciformes suelen haber desaparecido total-mente
o ser escasísimas (menos de 10 célu-las/
mm2); cuando se encuentra alguna, apa-
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2002; 13: 5-11 9
Ojo seco: clasificación clínica y por citología de impresión
Fig. 3a: Citología
de impresión de la
conjuntiva de
paciente con ojo
seco de grado 2.
Se observa
número pequeño
de células
caliciformes entre
células epiteliales
no-secretoras de
mayor tamaño y
moderadamente
separadas.
Algunas células
son binucleadas.
Tinción PAS-hematoxilina.
Magnificación
x40.
Fig. 3b: Citología
de impresión de la
córnea de
paciente con ojo
seco de grado 2.
Las células
epiteliales no-secretoras
son
mayores y
moderadamente
separadas.
Algunas células
son binucleadas.
Tinción PAS-hematoxilina.
Magnificación
x40.
rece muy alterada. Las células conjuntivales
epiteliales no-secretoras son muy grandes
(más de 1600 μm2), y con ratio N:C de alre-dedor
de 1:30. Las células epiteliales cornea-les
son muy grandes (área superior a 2500
μm2), también con ratio N:C de 1:30. Tanto
las células conjuntivales como las corneales
están aisladas, tienen citoplasma basófilo,
están moderadamente o fuertemente querati-nizadas,
y su núcleo es lítico o ausente (figs.
6a y 6b).
Una característica morfológica no reseña-da
en esta gradación es la presencia de cro-matina
serpentiforme (snake-like cells). Sue-le
presentarse en la conjuntiva bulbar supe-rior,
y menos en áreas expuestas, y se inter-preta
como un resultado de la fricción del
párpado superior (9).
Al definir el grado de gravedad histológi-ca
observamos que los valores tienen ligeras
variaciones dentro de un mismo paciente
(10), porque el área conjuntival más conser-vada
suele ser la protegida tras el párpado
inferior (mayor humectación, menor roce de
parpadeo), siguiéndole en afectación el área
conjuntival subpalpebal superior (mayor
fricción del parpadeo), y siendo la más afec-tada
el área expuesta de superficie conjunti-val
y corneal (fricción del parpadeo, evapo-ración,
viento, polución). A fin de simplificar
la aplicación clínica de la citología de impre-sión
creemos que es conveniente uniformizar
el área estudiada, reduciendo las tomas de
muestras. Nosotros, para clasificación clíni-ca,
preferimos seleccionar sólo las áreas
expuestas cuando el ojo está abierto, es decir,
los dos trígonos conjuntivales y la córnea.
Cada grado de metaplasia escamosa mues-tra
valores homogéneos con diferencias sig-nificativas
entre ellos, y presenta una rela-ción
estadística con un grado concreto de
severidad clínica. Nuestros resultados descri-ben
seis grados estadísticamente diferentes
tanto en la graduación de la metaplasia esca-mosa
como en el de la severidad clínica, que
van desde el grado 0 o de normalidad hasta el
grado 5 o de máxima gravedad. Así, las rela-ciones
entre la clasificación numérica de gra-vedad
clínica (de 0 a 5) y la clasificación
numérica de degradación histológica (tam-bien
de 0 a 5) son paralelas, es decir, cada
10 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2002; 13: 5-11
MURUBE DEL CASTILLO J, et al.
Fig. 4a: Citología
de impresión de la
conjuntiva de
paciente con ojo
seco de grado 3.
Se observan
escasas células
caliciformes entre
células epiteliales
no-secretoras de
gran tamaño y
bastante
separadas.
Algunas células
son picnóticas.
Tinción PAS-hematoxilina.
Magnificación
x40.
Fig. 4b: Citología
de impresión de la
córnea de paciente
con ojo seco de
grado 3. Las
células epiteliales
no-secretoras son
grandes y bastante
separadas.
Algunas células
son picnóticas.
Tinción PAS-hematoxilina.
Magnificación x40.
Fig. 5a: Citología
de impresión de la
conjuntiva de
paciente con ojo
seco de grado 4.
No suelen existir
células
caliciformes. Las
células epiteliales
no-secretoras son
muy grandes y
están muy
separadas o
aisladas. Las
células suelen ser
picnóticas. Tinción
PAS-hematoxilina.
Magnification x40.
grado de severidad clínica se corresponde
con el mismo grado de metaplasia escamosa
(11). Esto ayuda grandemente a establecer
una buena clasificación clínica.
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Ojo seco: clasificación clínica y por citología de impresión
Fig. 5b: Citología
de impresión de la
córnea de paciente
con ojo seco de
grado 4. Las
células epiteliales
no-secretoras son
muy grandes y
están muy
separadas o
aisladas. La
mayoría de las
células son
picnóticas. Tinción
PAS-hematoxilina.
Magnificación
x40.
Fig. 6a: Citología
de impresión de la
conjuntiva de
paciente con ojo
seco de grado 5.
Las células
epiteliales no-secretoras
son muy
grandes,
queratinizadas y
están aisladas. Los
núcleos son
picnóticos o están
ausentes. Tinción
PAS-hematoxilina.
Magnificación x40.
Fig. 6b: Citología
de impresión de la
córnea de paciente
con ojo seco de
grado 5. Las
células epiteliales
no-secretoras son
muy grandes,
queratinizadas y
están muy
separadas o
aisladas. La
mayoría de las
células tienen
núcleos picnóticos
o son anucleadas.
Tinción PAS-hematoxilina.
Magnificación
x40.