Facoemulsificación bajo crioanestesia: nuestra experiencia = Phacoemulsification under cryoanalgesia: our experience

              ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2002; 13: 33-40
Facoemulsificación bajo
crioanestesia: nuestra experiencia
Phacoemulsification under cryoanalgesia:
our experience
ÁLVAREZ MARÍN J1, MONTESINOS VENTURA BM2, GUTIÉRREZ CARMONA FJ1
Servicio de Oftalmología. CH Ntra. Sra. de La Candelaria. Santa Cruz de Tenerife.
1 Doctor en Medicina y Cirugía.
2 Licenciado en Medicina.
Correspondencia:
Blanca María Montesinos Ventura
Sta. Teresa de Jornet Ibars N.º 9 2.º D
38004 Santa Cruz de Tenerife
España
E-mail: blancamv@comtf.es
RESUMEN
El presente trabajo describe una nueva técnica de analgesia para la cirugía de la catarata, desa-rrollada
sin la aplicación de la anestesia farmacológica ni siquiera anestesia tópica.
Consiste en la instilación de suero frío a 4ºC durante la cirugía reglada de la facoemulsifica-ción
independientemente del tipo de técnica y parámetros empleados. Sin embargo, es
necesario desarrollar la facoemulsificación a través de una incisión corneal clara para evi-tar
tocar la conjuntiva o la esclera.
Este método novedoso,«la crioanalgesia» para la cirugía de la catarata ha obtenido hasta aho-ra
excelentes resultados en términos de confortabilidad de los pacientes y satisfacción del
cirujano.
Palabras clave: Facoemulsificación, crioanalgesia.
SUMMARY
The present report describes a new analgesia technique for cataract extraction whereby surgery
is performed without the application of pharmacological anaesthesia (not even topical).
The technique involves previous cooling of the solutions to be instiled in surgery to around 4
degrees. Phacoemulsification may be conducted according to any surgical procedure: chip
and flip, divide and conquer, chop, etc. Nevertheless, it is important to perform phacoe-mulsification
through a clear corneal incision, to avoid touching the conjunctiva or sclera,
and the use of forceps to hold the eyeball. This novel method of cryoanalgesia for cataract
surgery has so far yielded excellent results in terms of patient and surgeon satisfaction.
Key words: Phacoemulsification, cryoanalgesia.
ARTÍCULO ORIGINAL
INTRODUCCIÓN
La córnea posee una rica inervación sensi-tiva
derivada de la rama oftálmica del V par
craneal (1). Los nervios corneales adoptan
una disposición radial dicotómica, discu-rriendo
por el estroma corneal desde el lim-bo
al centro de ésta. A partir del estroma se
forma un plexo subepitelial desde el que
emergen terminaciones nerviosas libres
intercelulares. De forma contraria a lo que
clásicamente se pensaba parece existir una
escasa especificidad histológica-funcional
para los receptores somestésicos, por ejem-plo
los nociceptores responden tanto a estí-mulos
mecánicos como térmicos y químicos;
de igual modo los receptores del tacto tam-bién
responden a estímulos térmicos. En la
córnea sólo existen terminaciones nerviosas
libres y sin embargo responden al dolor, tac-to
y temperatura. Por otro lado, las fibras ner-viosas
sí parecen poseer una mayor especifi-cidad
funcional. En este sentido se ha visto
que las fibras Aδ y C responden a estímulos
de dolor, temperatura y presión.
En Medicina es conocido desde antiguo el
efecto analgésico del frío, aunque por ahora
no han sido aclaradas sus bases fisiológicas.
Una posible hipótesis para explicar este
mecanismo, tomando como punto de partida
la inespecificidad funcional de los receptores
somestésicos podría responder a un fenóme-no
de saturación del complejo receptor-fibra
nerviosa inducido por un estímulo inicial, en
este caso el frío, de forma que se bloqueara
la respuesta a otras sensaciones distintas con-ducidas
por idénticas fibras nerviosas (dolor
o presión) mientras permaneciera el estímulo
inicial.
La cirugía de la catarata se realiza gene-ralmente
bajo anestesia local ya sea median-te
inyección retrobulbal, peribulbar o subte-noniana
o con anestesia tópica reservando la
anestesia general para cirugía pediátrica o
pacientes no colaboradores (demencia senil,
psicopatías, sordera,...).
La anestesia local mediante inyección
retrobulbar, peribulbar o subtenoniana se ha
impuesto por sus grandes ventajas (cirugía
ambulatoria, rápida deambulación, elimina-
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Fig. 1.
ción de las complicaciones derivadas de la
anestesia general pero no está exenta de com-plicaciones
(perforación, hematoma retro-bulbar,
diplopía, ptosis, daño directo del NO,
complicaciones sistémicas por paso del anes-tésico
a la circulación general o al SNC por
vía hendidura esfenoidal).
Las técnicas quirúrgicas de pequeña inci-sión
en la extracción de la catarata (facoe-mulsificación
o facofragmentación manual)
han impulsado el uso de la anestesia tópica
más intracamerular. El primero en iniciar su
aplicación fue Hirschberg en 1910 quien
operaba cataratas de forma habitual usando
una solución de cocaína al 2%. En 1985
Smith empleó una mezcla de anestesia tópi-ca
y subconjuntival con lidocaína en una
cirugía de EEC.
En 1992 Fichman es el primero en intro-ducir
el empleo de lidocaína intracamerular
en la facoemulsificación más implante de
LIO.
En 1998 en la India Amar Agarwal (2)
realiza la primera facoemulsificación sin
anestesia farmacológica.
Y por último en febrero 1999 Gutiérrez
Carmona (3) realiza la 1.ª facoemulsificación
bajo crioanalgesia modificando el método de
Agarwal.
La crioanalgesia ha sido utilizada en dis-tintos
campos de la medicina: en cirugía
torácica para realizar lobectomías pulmona-res
a través de minitoracotomías (4,5), en el
tratamiento del dolor postoperatorio de las
toracotomías (6); en unidades del dolor para
tratamiento de la espasticidad del adductor
de la cadera o la neuralgia del obturador (7).
La técnica que en este trabajo presentamos
muestra la posibilidad de realizar la cirugía
de la catarata aplicando frío o crioanalgesia
(fig. 1).
TÉCNICA QUIRÚRGICA
(figs. 2-9)
Para llevar a cabo la cirugía (8), es nece-sario
que previamente todas las soluciones a
instilar, excepto las gotas de povidona yoda-da,
se enfríen a una temperatura de 4ºC.
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Facoemulsificación bajo crioanestesia: nuestra experiencia
Fig. 2.
Fig. 3.
Fig. 4.
Antes de la operación, una máscara ocular
de gel frío se coloca sobre el ojo durante 10
minutos, proporcionando algún grado de
analgesia a los párpados facilitando la colo-cación
del blefarostato.
La asepsia ocular previa a la cirugía se
consigue usando gotas de povidona diluida al
5%. A continuación se instila una gota de
metilcelulosa fría en el ojo antes de colocar
el apósito de plástico adherente para aislar
los párpados. La metilcelulosa fría reduce la
sensación de picor de la povidona.
Es importante desarrollar la facoemulsifi-cación
a través de una incisión corneal clara,
evitar tocar la conjuntiva y la esclera y el uso
de pinzas para sujetar el ojo.
La Paracentesis
La córnea se enfría previamente con irri-gación
continua de solución salina fría (BSS)
en el área donde se va a realizar la paracen-tesis;
accediendo a cámara anterior mediante
un cuchillete de paracentesis.
Incisión en córnea clara
Primero se inyecta material viscoelástico
frío en la CA a través de la paracentesis. La
córnea la enfriamos continuamente con BSS,
principalmente donde vamos a hacer la inci-sión
corneal tunelizada; realizándola a 90º de
la paracentesis con un cuchillete de 3,2 mms
previa preincisión con un cuchillete de 45º.
La capsulorrexis y la hidrodisección
nuclear
Primero se inyecta material viscoelástico
frío dentro de la CA. Después se realiza una
capsulorrexis circular continua con un cisti-tomo
o con pinzas capsulares.
El núcleo lenticular se hidrodiseca con
BSS frío usando una Binkhorst o una cánula
recta de Rycroft.
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Fig. 5.
Fig. 6.
Fig. 7.
La facoemulsificación nuclear
Dependiendo de la preferencia del ciruja-no
nuestro método analgésico puede acomo-darse
al uso de la bomba peristáltica como a
un sistema Venturi.
La facoemulsificación puede desarrollarse
por cualquier técnica quirúrgica: divide y
vencerás, técnicas de Chop,... modificando
los parámetros del facoemulsificador depen-diendo
del tipo de catarata, tipo de máquina
y preferencia del cirujano.
Durante la facoemulsificación la córnea
debe mantenerse fría con BSS. Cuando el
Tip del facoemulsificador se introduce den-tro
de la CA la incisión corneal se enfría con
irrigación continua de BSS.
Aspiración cortical
Se desarrolla con irrigación fría de acuerdo
a los parámetros de cada facoemulsificador.
Implante de LIO y cierre de la incisión
Se inyecta material viscoelástico dentro
del saco capsular y la incisión corneal se
amplía a 4,1 mm después de enfriarla. Nue-vamente
la córnea es enfriada con BSS, se
implanta la lente plegable en saco. Se cierra
la incisión con hidratación estromal usando
suero frío.
MATERIAL Y MÉTODOS
Realizamos un estudio prospectivo com-parativo
de facoemulsificación con crioanal-gesia
versus anestesia tópica.
Se incluyeron 82 pacientes consecutivos
intervenidos de cataratas. De forma aleatoria,
los pacientes fueron asignados a uno de los
dos grupos siguientes:
Grupo I: crioanalgesia.
Grupo II: anestesia tópica.
De estos 82 pacientes 37 eran varones y 45
mujeres. Todos ellos previamente firmaron el
consentimiento informado.
Con este estudio queremos valorar la cola-boración
global del paciente y el estrés del
cirujano. También la inflamación ocular
postquirúrgica subjetiva.
Nuestra intención en un futuro es realizar
un estudio prospectivo a doble ciego de la
cirugía de la catarata mediante facoemulsifi-cación
usando crioanalgesia o anestesia tópi-ca
y valorar la inflamación ocular postquirúr-gica
objetiva mediante Flare meter; y el con-taje
endotelial postoperatorio comparando los
resultados entre las dos técnicas de anestesia.
RESULTADOS
La edad media de los pacientes fue de
72,31 años ± 11,08.
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Facoemulsificación bajo crioanestesia: nuestra experiencia
Fig. 8.
Fig. 9.
Un mínimo de 40 y un máximo de 93. La
mediana era 74 años (tabla I).
Se diseñó un cuestionario en el que se
recogieron todos aquellos datos relacionados
con la cirugía, como la presión positiva pal-pebral
y vítrea, el dolor referido por el
paciente en los distintos pasos de la cirugía,
el grado de colaboración del paciente, como-didad
del cirujano,... en una escala creciente
cuantitativa de 0 a 3 equivalente a una escala
cualitativa (mala, regular o buena).
Dichos datos fueron analizados mediante
el programa estadístico Rsigma Babel.
Valoramos la curva de analgesia en cada
fase de la cirugía (tabla II).
Hubo diferencias casi significativas en el
confort con el blefarostato, esto es un apa-rente
menor requerimiento de analgesia en
los pacientes con anestesia tópica, esto es,
una mayor intolerancia por dolor con la crio-analgesia.
No obstante la varianza fue no
homogénea.
Obtuvimos diferencias significativas en la
paracentesis, siendo mayor el requerimiento
de analgesia adicional con los sueros fríos
que con la anestesia tópica. La varianza fue
homogénea.
No hubo diferencias significativas en el
resto de los pasos quirúrgicos.
También valoramos la confortabilidad del
cirujano y la colaboración del paciente
durante la cirugía (tabla III).
Hubo diferencias significativas en la
midriasis peroperatoria mayor con anestesia
tópica. La varianza fue no homogénea.
Las diferencias en la colaboración global
del paciente fueron casi significativas, esto
es, aparente mayor comodidad del paciente
en la anestesia tópica. La varianza fue no
homogénea.
La técnica quirúrgica fue la misma en
todos los casos: facoemulsificación reglada e
implante de LIO plegable en el saco capsular.
No obstante tuvimos complicaciones tanto
en pacientes operados con crioanalgesia
como con anestesia tópica. Comparamos
ambos resultados mediante el test estadístico
de la Chi2 y no hubo diferencias significati-vas
pero puede no ser un resultado represen-tativo
por haber dos celdas con menos de 5
casos (tablas IV y V).
Con la crioanalgesia hubo tres roturas cap-sulares
que precisaron de vitrectomía ante-rior
y sutura de un punto corneal. Una de
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Tabla I. Datos demográficos
Edad media Varones Mujeres
Crio 73,14 19 23
Tópica 71,43 18 22
Total/media 72,31 37 45
N= 82.
Tabla IV. Complicaciones
Crio Tópica Total
Sí 3 (7,14%) 1 (2,5%) 4 (4,87%)
No 49 39 75
Total/media 42 40 82
N= 82.
Tabla II. Curva de analgesia
Tabla III. Curva de confortabilidad del cirujano y
paciente
ellas requirió reconversión y en otro se optó
por la facofragmentación manual.
Con la anestesia tópica hubo un caso de
reconversión por rotura capsular más vitrec-tomía
anterior más sutura corneal. Con anes-tesia
tópica se realizaron 14 incisiones lim-bares
relajantes.
Con crioanalgesia se realizaron dos inci-siones
limbares relajantes.
Respecto a las preferencias del paciente
por una determinada técnica de analgesia no
hubo diferencias significativas entre crioa-nalgesia
y anestesia tópica pero puede no ser
representativo por haber 2 celdas con menos
de 5 casos (tabla VI).
Hay que destacar que dos casos operados con
anestesia tópica y del ojo contralateral con anes-tesia
retrobulbar prefirió la anestesia tópica.
Un caso operado con crioanalgesia y el ojo
contralateral con a. tópica más lidocaína
intracamerular prefirió la crioanalgesia.
Un caso bajo anestesia tópica precisó un
trankimazin sublingual intraoperatorio al
realizar la incisión.
Dos casos bajo anestesia tópica precisaron
tratamiento antihipertensivo durante la cirugía.
Un caso que se operó de un ojo con crioa-nalgesia
(madre de una cirujana del hospital)
solicitó crioanalgesia al operarle el otro ojo.
DISCUSIÓN
El desarrollo de la cirugía de la catarata
con incisión pequeña en córnea clara ha per-mitido
el uso de la anestesia tópica. Ésta tie-ne
como principal ventaja el disminuir el
riesgo de las serias complicaciones de las
inyecciones como hemorragia retrobulbar y
perforación inadvertida del globo. Además
de una inmediata recuperación visual posqui-rúrgica.
No obstante, nosotros creemos firmemen-te
que la crioanalgesia es un paso importante
para evitar la yatrogenia de la anestesia far-macológica,
evitando los efectos secundarios
a la anestesia tópica tales como las reaccio-nes
alérgicas, daño epitelial corneal.
Este método novedoso de facoemulsifica-ción
usando crioanalgesia desarrolla exce-lentes
resultados tanto a nivel del paciente
como de la satisfacción del cirujano.
Un importante punto a subrayar es la irri-gación
continua fría de la superficie corneal
antes de la paracentesis y de la incisión cor-neal
y previo a la introducción de cualquier
instrumento en la CA:
Pensamos que el uso de fluidos fríos dis-minuiría
la inflamación postoperatoria y el
riesgo de endoftalmitis, también el trauma
endotelial causado por el calor del tip facoe-mulsificador.
Las ventajas son una menor
irritación del ojo con una disminución signi-ficativa
del enrojecimiento, ambos durante y
después de la cirugía y una disminución de la
respuesta de las prostraglandinas.
Actualmente estamos evaluando el nivel
ideal de analgesia para el confort máximo del
paciente durante el periodo pre y postopera-torio
y el confort del cirujano cuando realiza
una facoemulsificación.
CONCLUSIÓN
La crioanalgesia se trata de una técnica
analgésica posible usando una técnica qui-rúrgica
depurada.
Algunos pacientes la prefieren a las técni-cas
analgésicas convencionales. Es útil en
caso de alergia a anestésicos.
Nuestra apreciación subjetiva es de una
menor inflamación ocular al día siguiente de
la intervención en los pacientes operados con
crioanalgesia.
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Facoemulsificación bajo crioanestesia: nuestra experiencia
Tabla V. Conversión
Crio Tópica Total
Sí 1 (2,38%) 1 (2,5%) 2 (2,43%)
No 41 39 80
Total/media 42 40 82
N= 82.
Tabla VI. Preferencias
Crio Tópica Total
Sí 40 (95,23%) 39 (97,5%) 79 (96,34%)
No 2 1 3
Total/media 42 40 82
N= 82.
El 95,23% de los pacientes operados con
sueros fríos se volverían a operar con crioa-nalgesia
versus 97,5% en anestesia tópica.
También destacar que el estrés del ciruja-no
es similar operando con anestesia tópica o
con crioanalgesia (no diferencias estadística-mente
significativas).
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