Cuerpos extraños de naturaleza vegetal
en el árbol respiratorio de los niños
P. Rodríguez Trujillo
Comunicación a la Real Academia de
Medicina de Tenerife, sesión del 30 de
abril de 1951.
En el extenso e interesantísimo capítulo de los cuerpos extraños
en el árbol respiratorio de los niños ocupa, según veremos, un lugar
preeminete la circunstancia de ser vegetal dicho cuerpo extraño. Al
revisar esta cuestión en la literatura, sorprende la poca atención que
se ha dispensado a tema de tanto interés práctico aun hoy día, cuando
la broncoscopia empieza a ser método de exploración y tratamiento
relativamente sencillo. Las únicas publicaciones serias y completas
que sobre el particular hemos encontrado son las de CHEVA-L
I E R - . J A C K S O N y colaboradores, especialmente la inserta en el Bren-nemann
bajo el título de «Bronquitis vegetal», denominación ésta
que nosotros también hemos utilizado en comunicación anterior,
si bien con el convencimiento de su inexactitud, pues bajo el epígrafe
de ((Bronquitis vegetal» caben consideraciones muy amplias
que nada tienen que ver con lo que nos ocupa ahora, como no sea
que el cuadro clínico descrito por CH E V A L I E R - JACKSON se encuadra
como ima de las formas de las susodichas bronquitis vegetales.
Es evidente que el cuadro clínico que se observa en un niño en
cuyo árbol respiratorio se ha introducido un cuerpo extraño vegetal
es completamente distinto al que vemos cuando esa sustancia
es mineral o metálica. Como es lógico, tienen una serie de puntos
comunes, los que se derivan de la común circunstancia mecánica;
pero ya veremos que sobran motivos para verificar su individualización.
La cifra de nuestra casuística resulta ridicula al compararla con
la de CH E V A L I E R - JACKSON. Frente a 17 historias de este tipo que
hemos podido estudiar, él presenta 6.30 más trabajadas y complet
a s ; ni que decir tiene que ello limita la posible originalidad de
nuestra aportación, que, en definitiva, no tiene otro propósito que
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el fijar las modificaciones que en el cuadro clínico, evolución y pronóstico
de la enfermedad ha tenido lugar con el empleo oportuno
de bacteriostáticos y antibióticos, extremos a que no hace referencia
el conocido otorrino norteamericano.
Desde el punto de vistia etiológico, son varios los factores que
hemos de considerar:
a) En primer lugar, la causa provocante: la presencia en tráquea
o bronquios de un cuerpo extraño vegetal. Entre los 695 casos
del estudio de C H E V A L I E R - J A C K S O N , 301 lo eran por cacahuetes;
seguían en orden descendente la corteza de los mismos, las nueces
y su corteza, etc. En nuestros 17 casos, ocho lo eran por cacahuete,
y los demás, por los más diversos tipos de cortezas o pepitas de vegetales.
b) El componente alérgico, que es el que, en definitiva, da sabor
de cuadro clínico independiente al que nos ocupa. Es precisamente
en los niños donde se observa tan típica forma de reaccionar,
y mientras más pequeños, la intensidad de la misma es mayor.
Dado que al principio los casos con que se encontró CH E V A L
I E R - JACKSON eran todos provocados por la pepita del cacahuete,
se pensó que era debido al aceite de los mismos la brutal respuesta
de la mucosa del árbol tráqueohronquial. A medida que la experiencia
se fué ampliando, se pudo comprobar que tales fenómenos
de hipersensibilidad de la mucosa también se presentaban con
otras muchas sustancias vegetales, por lo que se dedujo que serían,
en general, las proteínas vegetales las verdaderas causantes 'de tal
reacción. Los datos clínicos, anatomopatológicos y los obtenidos por
la observación broncoscópica confirman de forma incuestionable
que la inflamación y subsiguiente supuración a la presencia de una
sustancia vegetal en vías respiratoria, con la rapidez y malignidad
que se presenta, es debida exclusivamente a esta curiosa alergosis,^
si bien admitimos que la confirmación definitiva sólo podrá hacerse
cuando se realicen las correspondientes pruebas de alergometría. lo
que, según nuestras noticias, está por hacer.
c) Factores generales. Según ya hemos hecho observar, la edad
desempeña un papel activo. En un niño mayor o en un adulto, el
cuadro clínico pierde sus características peculiares, prevalecen casi
exclusivamente las propias de la obstrucción y de la infección mi-cótica
o bacteriana transportada por el agente, como no sea que
especiales circunstancias personales den un matiz particular a algún
caso determinado. Y en relación también con la edad está el
hecho del desarrollo de los molares y la forma en que el niño
mastica.
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Clínica.—La descripción que CH E V A L I E R - J A C K S O N hace de la
«bronquitis vegetal» distingue tres estadios o momentos evolutivos
del proceso, suponiendo, claro está, que no se verifica la inmediata
extracción del cuerpo extraño. Lo típico del mismo es, particularmente,
la segunda fase. Estas sustancias provocan ima reacción pulmonar
aguda, difusa y violenta, conjuntamente con una profunda
alteración del estado general del paciente, lo que, sin discusión alguna,
está en franco contraste con lo que se produce cuando el tal
cuerpo extraño no es vegetal. Ni que decir tiene que entre ambos
existe una sintomatología común : la que corresponde a la primera
fase de nuestro tema; es ello el atragantamiento—o amordaza-miento—,
la inmediata tos espasmodica, irritativa, cuya intensidad
y tiempo de duración depende del tamaño y localización del agente,
así como de la idiosincrasia del enfermo. Como se comprende,
son también muy frecuentes las crisis de ahogo y, al fin, un
síntoma de extraordinario valor, sobre el que han insistido algunos
de los colaboradores de CH E V A L I E R - . IACKSON en publicaciones especiales,
y que suele notarse transcurridas dos o tres horas del accidente,
el que dicho autor llama «jadeo asmatoide», porque recuerda
perfectamente ese singular estridor que presentan los asmáticos;
por lo que nosotros hemos visto, este síntoma de la primera fase
es muy raro encontrarlo cuando el cuerpo extraño no es vegetal.
En varias de nuestras historias se recoge la espontánea manifestación
de las madres, haciendo curiosas descripciones al respecto.
Con mayor o menor evidencia, esta primera fase no falta nunca;
si siempre no se descubre, escapándose con ello un puntal decisivo
para el diagnóstico, es por la inconsecuencia de nuestro interrogatorio
o por la desorientación en que nos hace incurrir el familiar
del paciente.
La comentada segunda fase comienza casi sistemáticamente a
las doce, veinticuatro o treinta y seis horas del atragantamiento.
Tan prolijo y evidente es el cuadro respiratorio que se recoge a la
exploración, tanta la fiebre y la afectación del estado general, que
suele echarse al olvido o no hacerse caso de la primera fase que
comentamos. En dos de nuestras historias, los médicos que al principio
vieron a los niños en cuestión (en una de ellas fueron tres)
diagnosticaron neumonía y negaron repetida e insistentemente toda
relación entre los accesos de tos por supuesto atragantamiento y la
enfermedad, cosa que con curiosa intuición establecían las madres.
Desde el punto de vista semiológico, los datos que se perciben
en estos primeros momentos conllevan la idea de una atelectasia,
si el hecho se relaciona con la participación de un cuerpo extraño,
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o el de una neumonía crupal manifiesta, si no se establece dependencia
alguna con aquél. Como bien saben los que han tenido ocasión
de encontrarse en este momento cronológico del proceso, cuando
el cuerpo extraño no es vegetal, no hay entonces otra cosa que
una sintomatología de carácter irritativo, dependiente directamente
de las condiciones mecánicas del caso, o, lo que es muy frecuente,
im silencio sintomatológico absoluto. Las similitudes entre ambos
vuelven a aparecer, más tarde, en la tercera fase, o de las complicaciones;
en ella todo cursa por el estilo; si acaso, que en la
«bronquitis vegetal» aquéllas suelen ser más graves y difíciles de
resolver.
Según CHEVALIER- . 1ACKSON, y nuestra experiencia así lo confirma,
si no se extrae el cuerpo extraño, esta segunda fase dura uno o
dos meses; el cuadro aquel cede en lisis y tiende a la cronicidad;
mejora el estado general, se amortigua el síndrome respiratorio y
queda vina febrícula residual tenaz. Y como era de suponer, es nquí
donde cabe una modificación fundamental a la descripción clásica
que hemos venido haciendo. El empleo de los antibióticos y bacteriostáticos
ha acortado visiblemente este período; desaparece la
febrícula con mucha mayor rapidez; se recupera con mayor pront
i t ud el estado general, haciéndose, por tanto, mucho más discreta
y silenciosa, como un verdadero período libre, la susodicha fase
de cronicidad. Asi, no es de extrañar que eu nuestras historias haya
un espacio de tiemj)o de dos, tres y cuatro meses en que el niño
está completamente bien : aumenta el apetito, engorda, mejora de
color, está alegre...; todo lo más, presentan una tosccita seca y esporádicamente
en dos de nuestros casos, el famoso «jadeo asma-toide
».
Tercera fase, la de las complicaciones. Su aparición se hace
esperar, a veces, hasta seis y siete meses después del accidente;
empero, ello no es óbice para que en algunos casos se presente a las
pocas semanas o en medio del que hemos llama «tiempo o período
libre». Como es lógico, esta fase está en íntima relación con el papel
de transportador de gérmenes que el cuerpo extraño tiene. C H E V
A L I E R - J A C K S O N llama a ésta la «fase de los síntomas tardíos» e,
insistiendo, una vez más, en el carácter peculiar del síndrome por
él descrito, llama la atención sobre la mayor frecuencia de tales
complicaciones en los casos de cuerpo extraño de naturaleza vegetal.
En su descripción habla de aspecto séptico, piel gris pálida,
fiebre en agujas, secreción abundante, que se hace más patente
cuando baja la temperatura. Sin solución de continuidad, de esta
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fase de bronquitis supurativa se pasaría en poco tienij)o al de la
complicación organizada, sea—lo más frecuente—el absceso de pulmón,
sea la atelectasia impura, sea lo que él denomina «neumoni-tis
», que sería una supuración paulatina que se iría extendiendo
a todo el árbol respiratorio, anegándolo todo y acompañándose de
la correspondiente afectación pleural. Nosotros no hemos visto esta
curiosa forma evolutiva; los casos que llegaron a esta tercera fase
lo hicieron con absceso de pulmón o grandes atelactasias impuras;
asimismo, tampoco nos ha sido dable ver unas bronconeumonías
que él dice tienen también diferente carácter que las habituales.
Broncoscopia.—Lo que con mayor frecuencia se encuentra al
principio es el cuadro correspondiente a una atelectasia o a u n enfisema
obstructivo, pero con gran rapidez ambos j)ueden ser reemplazados
por el «piilmón anegado» a que antes hicimos referencia.
El doctor PocH V i Ñ A L S , otorrino del Servicio de Pediatría del
doctor RAMOS, en Barcelona, poseedor de una amplia experiencia
en estos asuntos, insiste en sus informes que el edema y el enrojecimiento
de la mucosa del árbol tráqueobronquial es mucho más
intenso y extenso que cuando el cuerpo extraño no es vegetal, y es
esta fácil tumefacción la que explica la velocidad con que puede
aparecer una atelectasia o enfisema obstructivo, con todas sus consecuencias,
en estos niños.
Diagnóstico.—Según hemos visto, el cuadro qtie nos ocupa queda
definido por los característicos síntomas iniciales, el intervalo
libre y los síntomas tardíos. Dada la naturaleza mecánica del hecho,
al principio, los signos clínicos que se recogen a la exploración
pueden ser los mismos que los de cualquier cuerpo extraño
no vegetal:
•—• la salida y entrada del aire puede no estar interrumpida (posibilidad
extraordinariamente rara). La sintomatología respiratoria
puede entonces quedar reducida a la de simples
manifestaciones bronquiales;
— el cuerpo extraño y la mucosa tumefacta realizan el papel
de válvula y permiten la entrada del aire, pero no la salida;
se provoca así la formación de un enfisema;
— pero es, sin duda, lo más frecuente que desde el principio
se constituya una atelectasia siguiendo los conocidos principios
de Patología general.
Según CHEVALIER-JACKSON, el mejor medio diagnóstico es la radiología,
pese a que las sustancias vegetales sean transparentes. Sostiene
que es fácil determinar si hay enfisema o telectasia realizando
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r a d i o g r a f í a s en e s p i r a c i ó n y a s p i r a c i ó n forzadas. Dejando aparte el
hecho de Jas enormes dificultades que existen para conseguir que
u n niño enfermo, sea c u a l sea s u e d a d , permita l a r e a l i z a c i ó n de
esta técnica, nuestra experiencia no está de acuerdo con l a general
i z a c i ó n de esta idea. D e l o s casos por nosotros estudiados en el
S e r v i c i o del profesor RAMOS, en los q u e se h i z o detenido estudio
r a d i o l ó g i c o , y contando con l a dificultad a que antes aludíamos,
sólo una f u é demostrativo en este aspecto de l a cuestión, correspondiendo
al síndrome atelectásico de todo el pulmón izquierdo,
p e r c e p t i b l e clínicamente—el trozo de l a castaña se h a l l a b a en bron-q
u i o p r i n c i p a l — a radioscopia, y l a correspondiente radiografía
mostraba xm tenue velo y l a consiguiente retracción de los espacios
intercostales, imagen que desapareció como por ensalmo al verificar
l a e x t r a c c i ó n de l a castaña.
Pronóstico.—Ni que d e c i r tiene que éste será tanto más favorab
l e cuanto más r á p i d a y l i m p i a sea l a extracción.
S e g ú n CHEVALIER-JACKSON, en u n 30 por 100 de los casos la
e x p u l s i ó n del cuerpo extraño se hace espontáneamente.
S i l a extracción se hace en l a primera semana, el pronóstico
suele ser m u y b e n i g n o , importando considerar de nuevo, no obstante,
que el mismo se ensombrece notablemente con l a poca edad
del niño.
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