Neurorretinitis asociada a infección por Bartonella henselae: casos clínicos y revisión

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2017; 28: 32-37 ARTÍCULO ORIGINAL
Neurorretinitis asociada a infección
por Bartonella henselae: casos
clínicos y revisión
Neurorretinitis associated with Bartonella Henselae
infection: review and cases report
ESPINOSA BARBERI G1, COMBARRO TÚÑEZ M1, REYES RODRÍGUEZ MÁ1,
HERNÁNDEZ FF2
RESUMEN
Objetivo: Dar a conocer nuestra experiencia tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de
la neurorretinitis producida por Bartonella henselae.
Casos clínicos: Se reportan dos casos de pacientes con neurorretinitis por Bartonella hense-lae
recogiendo su historia clínica, exploración física y ocular, exámenes de laboratorio y
serología. El inicio de la enfermedad se caracterizó por disminución de la agudeza visual
(AV) unilateral, indolora y progresiva, siendo el examen sistémico normal en ambos
casos. Los hallazgos encontrados en los exámenes funduscópicos (FO) fueron engrosa-miento
papilar, acúmulo de fluido subretiniano y estrella macular. Los niveles seroló-gicos
de IgG frente a Bartonella henselae fueron superiores a 1/256. El seguimiento se
realizó mediante exámenes funduscópicos y tomografía de coherencia óptica (OCT). El
tratamiento se realizó con antibióticos sistémicos (doxiciclina o ciprofloxacino) y cor-ticosteroides
durante 6 semanas. En los dos pacientes mejoró la AV y se resolvieron las
alteraciones funduscópicas.
Conclusiones: En los casos reportados, la aproximación diagnóstica se basó en la clínica, ante-cedentes
personales, exploración física y ocular; confirmándose el diagnóstico mediante la
serología. El uso de antibióticos y corticoides es controvertido pero parece acelerar la mejo-ría
de la agudeza visual y alteraciones funduscópicas, aunque se precisan ensayos clínicos y
un mayor número de pacientes.
Palabras clave: neurorretinitis, Bartonella henselae, estrella macular.
SUMMARY
Purpose: To report our experience in the diagnosis and treatment of the Bartonella henselae
neurorretinitis.
Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín, Barranco La Ballena s/n, 35010,
La Palmas de Gran Canarias, España.
1 Licenciada en Medicina. Servicio de Oftalmología.
2 Licenciado en Medicina. Servicio de Reumatología.
Correspondencia:
Glenda Espinosa Barberi
Barranco La Ballena s/n, 35010, Las Palmas de Gran
glenda_eb@hotmail.com
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INTRODUCCIÓN
La neurorretinitis fue descrita por prime-ra
vez por Theodore Leber en el año 1916
(1), pero fue Gass en 1977 quien le puso
nombre (3,4). Esta consiste en la inflama-ción
tanto del nervio óptico como de la re-tina,
que se presenta típicamente con edema
de papila, exudados peripapilares y desarro-llo
a posteriori de la característica estrella
macular, con o sin afectación vítrea. Clíni-camente
los pacientes suelen referir como
principal síntoma disminución o pérdida de
la agudeza visual.
Bartonella henselae es el agente infeccio-so
que con mayor frecuencia produce neuro-rretinitis
(2). Es el causante de la enfermedad
por arañazo de gato (EAG) (huésped definiti-vo,
siendo el humano un huésped accidental).
Esta enfermedad cursa con aparición de una
pápula en la zona de inoculación del germen,
linfadenopatía regional y síntomas que re-cuerdan
a un cuadro gripal (malestar general
y febrícula, entre otros).
La EAG puede producir afectación ocu-lar,
siendo lo más frecuente la presentación
del Síndrome de Parinaud, que consiste en
una conjuntivitis folicular unilateral aso-ciada
a adenopatía preauricular. Se presenta
en el 5-10% de los casos (5), mientras que
la neurorretinitis (segunda manifestación
ocular más frecuente de la enfermedad por
arañazo del gato) sólo aparece en 1-2% de
los pacientes, siendo habitualmente unila-teral
(6).
CASOS CLÍNICOS
Caso 1
Varón de 45 años con antecedentes de af-tas
orales de repetición, que acude a consulta
con su oftalmólogo de zona y refiere meta-morfopsias
en su ojo derecho (OD) de un año
de evolución. No refiere viajes recientes, há-bitos
tóxicos, relaciones sexuales de riesgo ni
mascotas presentes en su casa. No comenta
antecedentes de cuadro pseudogripal ni nin-guna
otra manifestación sistémica (altralgias,
clínica gastrointestinal o genitourinaria, ade-nopatías,
entre otros). La exploración general
fue anodina sin encontrarse alteraciones cutá-neas
ni otras alteraciones.
El examen oftalmológico mostró una AV
de 0,8 en el ojo derecho (OD) y 1 en el ojo
izquierdo (OI). En el segmento anterior des-tacaba
la presencia de Tyndall positivo en
Clinical cases: Two clinical cases in patients with Bartonella henselae neurorretinitis are re-ported,
including their clinical history, physical and ocular examination, laboratory test and
serology. The onset of the disease was characterized by a progressive and painless decline
of the unilateral visual acuity, which was painless and progressive in all the patients. The
systemic studies were normal. The funduscopy examination showed papillary thickening,
accumulation of the subretinal fluid and a macular star. The serological levels for Bartonella
henselae were superior to 1/256. Follow-up was provided through funduscopy examinations
and OCT. The treatment included both systemic antibiotics (doxycycline and ciprofloxacin)
and corticoids during six weeks. Good results were obtained regarding the improvement of
both visual acuity and funduscopy alterations.
Conclusions: In the reported cases, the diagnostic approach was based on the clinic, personal
history, physical and ocular exploration and the confirmation through serology. Even if the
use of antibiotic and corticosteroid is controversial, it has proved to accelerate the acuity and
funduscopy alterations improvement, although clinical trials and more number of patients
are needed.
Keywords: neurorretinitis, Bartonella henselae, macular star.
Fig. 1:
Retinografía
a color de OD
donde se aprecia
edema a nivel del
nervio óptico.
ESPINOSA BARBERI G, et al.
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el OD. La presión intraocular (PIO) era de
16 mmHg en ambos ojos (AO). El examen
de FO mostraba edema de disco óptico que
se extendía hacia la zona del polo posterior
(fig. 1). En la OCT se comprueba la presencia
de líquido subretiniano.
Ante la sospecha de neurorretinitis, se
solicitan como pruebas complementarias un
hemograma, bioquímica básica, velocidad de
sedimentación globular (VSG), proteína C
reactiva (PCR), serología infecciosa, radio-grafía
de tórax y una angiografía fluoresceí-nica
(AGF). En los resultados encontramos
leucocitosis neutrofílica y una serología posi-tiva
para Bartonella henselae con títulos de Ig
G de 1/256. En la AGF se aprecia edema de
papila y escape de contraste hacia la región
macular (fig. 2).
Para controlar la evolución se inicia trata-miento
con ciprofloxacino oral 500 mg c/12
horas y prednisona 60 mg/día durante 6 se-manas.
A las 8 semanas de haber iniciado el
tratamiento la AV del OD mejoró hacia la uni-dad.
A las 12 semanas no se evidencia edema
de papila, más si la persistencia de la estrella
macular (fig. 3).
Caso 2
Varón de 17 años, estudiante, sin antece-dentes
de interés, que acude con visión bo-rrosa
en su OD y cefaleas intermitentes de 2
semanas de evolución. No comenta historia
de viajes previos recientes, relaciones sexua-les
de riesgo, tiene como mascota un gato. No
refiere hábitos tóxicos, relaciones sexuales
de riesgo, ni clínica sistémica (lesiones mu-cocutáneas,
cuadro pseudogripal, síntomas
gastrointestinales o genitourinarios, adenopa-tías,
alralgias, entre otros). A la exploración
oftalmológica se aprecia una AV de 0,15 en el
OD y 1 en el OI. El polo anterior era normal
en AO. La PIO fue de 7 mmHg en AO. La ex-ploración
del FO del OD reveló edema de pa-pila
y estrella macular (fig. 4) y la OCT gran
exudación lipídica a nivel macular (fig. 5).
Se realizan pruebas complementarias para
el despistaje de posibles causas (hemograma,
bioquímica general, PCR, VSG, serología
y radiografía de tórax). La serología mues-trauna
positividad para Bartonella henselae
con títulos de Ig M de 1/1600; y de Ig G de
1/1280. Se inicia tratamiento con doxiciclina
oral a dosis de 100 mg c/12 h y prednisona
60 mg/día durante 6 semanas. La evolución
fue favorable y a las 8 semanas de tratamien-to
experimentó una mejoría de la AV notable
(OD = 1). En la OCT de control no se aprecia
edema de papila ni estrella macular (fig. 6).
DISCUSIÓN
El género Bartonella incluye más de 20
especies, todas son bacterias intracelulares
gram-negativas. Su reservorio son los mamí-
Fig. 2:
Angiografía con
fluoresceína en
el que se puede
observar fuga de
contraste a nivel
del nervio óptico
que se mantiene
hasta tiempos
tardíos.
Fig. 3: A las
3 semanas de
haber iniciado
el tratamiento se
puede observar en
la retinografía los
depósitos lipídicos
radiales típicos de
la estrella macular
y regresión del
edema papilar.
Fig. 4:
Retinografía
realizada el
primer día de
la consulta en
urgencias donde
se observa
la exudación
amarillenta de
disposición radial
conocida como
estrella macular.
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feros y la infección se transmite por medio
de vectores succionadores de sangre (7). Las
especies que principalmente generan infec-ciones
en humanos son la Bartonella henselae
y Bartonella quintana. El principal reservorio
de Bartonella henselae es el gato; y su trans-misión
depende del artrópodo Ctenocephali-des
felis (también conocida como pulga de
los gatos (8,9).
Aunque la principal fuente de infección
para los gatos y humanos parece ser la ino-culación
de las heces de pulgas durante los
arañazos, la transmisión a humanos puede
ocurrir por mordedura de un gato, a través de
su saliva sí penetra en una herida abierta; o
por picadura de pulgas de manera directa. Se
han descrito otros posibles vectores de la Bar-tonella
henselae como son las garrapatas, así
como la infección de perros, aunque aún no
son considerados reservorios de manera cla-ra.
Todas estas maneras de transmisión pue-den
explicar que en el primero de los casos el
paciente se infectara sin tener un gato.
En pacientes inmunocompetentes son
múltiples las manifestaciones sistémicas pro-ducidas
por el bacilo, siendo la EAG la más
frecuente y típica. Su relación con Bartonella
henselae apenas fue descrita en 1983; y se
caracteriza por un cuadro sistémico autolimi-tado
con aparición de una pápula en la zona
de inoculación del bacilo, síntomas gripales
y adenopatías (cervical o axilares) (10). En-tre
las manifestaciones oculares de la enfer-medad
destaca el síndrome oculoglandular
de Parinaud, descrito como una conjuntivitis
asociada a linfadenopatía regional (preauri-cular)
y fiebre (11).
La neurorretiniris por la EAG es la segun-da
forma más frecuente de presentación de la
enfermedad y fueron Sweeney y Drance los
que en 1970 describieron el primer caso de
neurorretinitis asociado a ésta (12). Se pre-senta
en el 1-2% de los casos y tiene una pre-valencia
en nuestro medio aproximada del
13% (13). Teniendo en cuenta todos los casos
de neurorretinitis con serología positiva para
Bartonella henselae, se puede decir que en
2/3 de los mismos es el agente causal (13).
El cuadro clínico se caracteriza por pér-dida
de visión, indolora, generalmente uni-lateral,
que en 2/3 de los casos en pacientes
inmunocompetentes viene precedida de un
cuadro pseudogripal, lo que no ha ocurrido
en nuestros pacientes, cuya clínica previa al
cuadro ocular fue anodina, así como la explo-ración
sistémica.
Funduscópicamente hallamos edema de
papila y desprendimiento exudativo retinia-no,
siendo la estrella macular la manifesta-ción
más frecuente (14), que es un signo que
indica enfermedad ya establecida, aparece
2-4 semanas después de la infección y pue-de
demorar meses en resolverse. En la eva-luación
del FO de nuestros pacientes se en-contraron
signos compatibles, incluso en el
segundo la estrella macular formada desde la
primera visita.
En un principio, para la aproximación
diagnóstica, es importante la historia clínica
con una anamnesis detallada de viajes, rela-ciones
sexuales, mascotas, alimentos, entre
otros; además de un examen sistémico inicial.
Dada la dificultad para el cultivo de éstas es-
Fig. 5: Estudio
tomográfico
inicial con
exudados lipídicos
en capas externas
de la retina.
Fig. 6: Evolución
tomográfica que
muestra mejoría
de la arquitectura
histológica del
paciente.
ESPINOSA BARBERI G, et al.
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pecies, la serología es la mejor prueba de con-firmación
diagnóstica, que aunque son más
sensibles presentan una baja especificidad.
En nuestro país, dada la seroprevalencia
en el 13% de la población, se utiliza un punto
de corte para la Ig G por inmunofluorescencia
indirecta (IFI) de 1/256, lo que indica infec-ción
activa o reciente con una sensibilidad y
especificidad de 88% y 99% respectivamen-te
(levemente superior a la reportada para
ELISA). Los títulos de Ig G inferiores a 1/64
indican que el paciente no tiene infección
activa por Bartonella, los valores entre 1/64
y 1/256 sugieren una posible infección y se
deben repetir las pruebas en 10 o 14 días. Tan
sólo el 25% de los pacientes con EAG tiene
títulos positivos de Ig G 1 año después de la
infección.
La positividad de la Ig M indica infección
aguda, pero su producción es muy breve,
siendo el 92% de los pacientes seronegativos
después de haber transcurridos 3 meses del
inicio de la enfermedad. La determinación
por Ig M ha demostrado tener menor sensi-bilidad
que la Ig G tanto con ELISA como
con IFI (15). Ante una manifestación clínica
sugerente y exámenes serológicos negativos,
se recomienda repetir la determinación de Ig
G por IFI a las dos semanas aproximadamen-te.
En algunos casos donde persiste la nega-tividad,
se recomienda la determinación me-diante
reacción en cadena de la polimerasa en
tejidos oculares.
Se ha apreciado que el curso clínico sin
tratamiento suele ser favorable, al ser un caso
autolimitado aunque prolongado, con recu-peración
casi completa de la agudeza visual.
Solley et al defienden que no existen diferen-cias
entre la recuperación visual de pacientes
tratados con corticoides y antibióticos sisté-micos
con aquellos no tratados (16). En Ja-pón,
Kodama et al estudiaron a 14 pacientes
con EAG, de los cuales 13 presentaban neu-rorretinitis
y llegaron a la conclusión de que
el tratamiento combinado, aunque no genera
mayor mejoría de la AV, acelera la resolución
del cuadro y previene tanto recidivas como
complicaciones (17).
Existen múltiples antibióticos eficaces
contra el bacilo, pero los más usados actual-mente
son la doxiciclina a 200 mg/día aso-ciada
o no a la rifampicina 600 mg/día; o el
ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas con una
duración de 4 a 6 semanas. De forma adyu-vante,
los corticoides ayudan a reducir la re-acción
inflamatoria (18).
Dado que el curso de la enfermedad sin
tratamiento es habitualmente favorable, pero
impredecible (se han descrito de manera in-frecuente
complicaciones como obstruccio-nes
de ramas vasculares y desprendimientos
de retina), en nuestros pacientes se decidió
la administración de terapia antibiótica por
vía oral. Se usaron la doxiciclina 200 mg/día
y el ciprofloxacino 500 mg c/12 horas aso-ciados
a corticosteroides durante 6 semanas
respectivamente al ser los antibióticos más
empleados en la práctica clínica en la actua-lidad
y con los que se tiene más experiencia.
Se obtuvieron buenos resultados en cuanto a
la mejoría de la AV y la clínica, persistiendo
la estrella macular en el FO a las 12 semanas
de seguimiento del primer paciente, lo que se
ha descrito como un hallazgo funduscópico
normal que puede permanecer incluso duran-te
1 año después del inicio de la enfermedad
y no requiere tratamiento.
En conclusión se puede decir que las
neurorretinitis son entidades raras y poten-cialmente
graves, que presentan síntomas
visuales inespecíficos e incluso pueden pasar
desapercibidas. Ante un cuadro de sospecha
es de vital importancia el diagnóstico pre-coz,
usando como herramientas una anam-nesis
detallada, la exploración sistémica y
las pruebas de laboratorio. Existen múltiples
patologías causantes tanto infecciosas como
no, siendo la infección por Bartonella hense-lae
la causa más frecuente, aunque se ha de
tener en cuenta la realización de un adecuado
diagnóstico diferencial (con infecciones víri-cas
producidas por el virus de herpes simple,
hepatitis B, VIH; infecciones bacterianas
como la sífilis, Borrelias; neuropatía óptica
de Leber, entre otros). El diagnóstico de con-firmación
será determinado por las pruebas
serológicas, que si son negativas deberían
repetirse, o incluso llegar a realizar una PCR
de humor acuoso.
Aunque el tratamiento es controvertido,
se ha propuesto que la combinación de an-tibióticos
con corticoides administrados de
manera sistémica reduce el tiempo de evolu-ción
de la enfermedad, así como disminuye
la frecuencia de posibles complicaciones y
recidivas. En los pacientes revisados se lo-gró
recuperación completa de la agudeza
visual.
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