Evaluación de los conocimientos de las inyecciones intravítreas de factores antiangiogénicos en los oftalmólogos de dos centros hospitalarios de Santa Cruz de Tenerife. Assessment of the knowledge of ophthalmologists on antiangiogenic therapy based on intravitreous injections in two hospitals of Santa Cruz of Tenerife

              57
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2014; 25: 57-62 ARTÍCULO ORIGINAL
Evaluación de los conocimientos de
las inyecciones intravítreas de factores
antiangiogénicos en los oftalmólogos
de dos centros hospitalarios de Santa
Cruz de Tenerife
Assessment of the knowledge of ophthalmologists
on antiangiogenic therapy based on intravitreous
injections in two hospitals of Santa Cruz of Tenerife
RUBIO RODRÍGUEZ CG¹, ABREU GONZÁLEZ R, ALONSO PLASENCIA M¹, PINTO
HERRERA C1,3, ABREU REYES P2
RESUMEN
Objetivo: Analizar los conocimientos de las inyecciones intravítreas de factores antiangiogé-nicos
en los especialistas del Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario Nuestra
Señora de Candelaria y del Hospital Universitario de Canarias.
Material y Métodos: Estudio descriptivo transversal de los conocimientos teóricos sobre la
técnica de las inyecciones intravítreas de fármacos antiangiogéncos de los oftalmólogos en
el estudio. La recogida de datos se realizó mediante un cuestionario de 12 preguntas. Para
su realización se contaba con un encuestador, uno en cada hospital, que era el que realizaba
las preguntas a los profesionales. Se evito entregar el cuestionario y su posterior recogida en
un segundo tiempo para evitar que los encuestados consultasen las dudas en la literatura y
así obtener resultados más validos.
Resultados: El cuestionario se realizó a 30 oftalmólogos. La media de edad fue de 41,93±12,85.
Se clasificaron a los profesionales en 3 grupos: retinólogos, no retinólogos y médicos en for-mación
(residentes) encontrando que 8 (26,6%) eran retinólogos, 16 (53,3%) no retinólogos
y 6 (20%) médicos en formación. Un total de 14 profesionales (46,6%) realizaban inyec-ciones
intravítreas. La media de respuestas correctas fue del 67% no existiendo diferencias
significativas entre los diferentes grupos.
Conclusiones: Los oftalmólogos a estudio tienen un nivel de conocimientos bueno en el
ámbito de la técnica de la inyección intravítrea de fármacos antiangiogénicos con un
Servicio de oftalmología. Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria (HUNSC).
¹ Licenciado en Medicina.
² Licenciado en Medicina y Cirugía.
3 Servicio de oftalmología. Hospital Universitario de Canarias (HUC).
Correspondencia:
C. Gloria Rubio Rodríguez: gloria_tango@yahoo.es
Servicio de oftalmología. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria.
Carretera del Rosario, 145
38010 Santa Cruz de Tenerife
RUBIO RODRÍGUEZ CG, et al.
58 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2014; 25: 57-62
INTRODUCCIÓN
El procedimiento de las inyecciones in-travítreas
(iv) data de 1911, fecha en la que
Ohm (1) utilizó esta técnica como proce-dimiento
para tratar con aire el desprendi-miento
de retina. A partir de entonces se ha
utilizado este mismo procedimiento para la
introducción de diferentes fármacos dentro
del ojo, desde antibióticos hasta los actua-les
y tan en boga fármacos antiangiogénicos
(antiVEGF).
Las indicaciones actuales para el tra-tamiento
con antiVEGF en España son el
tratamiento de la degeneración macular
asociada a la edad (DMAE) neovascular,
edema macular diabético (EMD) con afec-tación
de la agudeza visual y edema macu-lar
con afectación visual debido a oclusión
venosa retiniana (3).
El objetivo de nuestro estudio fue analizar
los conocimientos sobre la técnica de las iv
de fármacos antiVEGF en los subespecialis-tas
y médicos residentes de oftalmología.
porcentaje de acierto del 67% sin diferencias estadísticamente significativas entre los di-ferentes
grupos.
Palabras claves: cuestionario, inyección intravítrea, antiangiogénicos.
ABSTRACT
Objective: To study the knowledge of ophthalmologists on antiangiogenic therapy based on in-travitreous
injections in two hospitals: Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria
and Hospital Universitario de Canarias.
Material and Methods: Descriptive cross-sectional study of the theoritical knowledge
ophtalmologist manage concerning the technique of intravitreal of antiangiogenic factors
drugs. Data collection was conducted through a questionnaire with 12 items. In each
hospital a pollster was responsible to give the questionnaire to professionals. A second
delivery of the questionnaire was avoided to prevent respondents from consulting doubts
in the literature.
Results: The questionnaire was offered to 30 ophthalmologists. The average age was
41.93±12.85 years. Professionals were divided into 3 groups: retina specialists, ophthal-mologists
not specialized in retina and residents. We found that 8 (26.6%) were re-tina
specialists, 16 (53.3%) were not specialized in retina and 6 (20%) were resi-dents.
A total of 14 professionals (46.6%) performed intravitreal injections regularly
The average of correct responses was 67% with no significant differences between groups.
Conclusions: The ophthalmologists under study have a good knowledge in antiangiogenic the-rapy
with intravitreal injections with an overall success rate of 67% with no significant
differences between groups.
Keywords: questionnaire, intravitreal injection, antiangiogenics drugs.
MATERIAL Y MÉTODOS
Realizamos un estudio descriptivo trans-versal
de los conocimientos teóricos sobre la
técnica de las inyecciones intravítreas de fár-macos
antiangiogénicos en los oftalmólogos
del Hospital Universitario Nuestra Señora de
Candelaria (HUNSC) y del Hospital Univer-sitario
de Canarias (HUC) acerca de los cono-cimientos
de las inyecciones intravítreas de
factores antiangiogénicos. La recogida de da-tos
se realizó mediante un cuestionario de 12
preguntas sobre el procedimiento de la inyec-ción
intravítrea de factores antiangiogénicos
(anexo 1). Dicho cuestionario fue facilitado
por el laboratorio Novartis y está basado en la
ficha técnica del producto.
En dicho cuestionario también se recopi-ló
información sobre las siguientes variables:
edad, estado profesional (médico residente o
médico especialista), sub-especialidad a la
que pertenece (retinólogo o no retinólogo) y
si realiza de forma habitual inyecciones in-travítreas.
Para la realización del cuestionario
Evaluación de los conocimientos de las inyecciones intravítreas de factores antiangiogénicos en los oftalmólogos de dos centros hospitalarios...
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2014; 25: 57-62 59
se contaba con un encuestador (médico resi-dente),
uno en cada hospital, que era el que
realizaba las preguntas a los diferentes pro-fesionales.
Se evitó entregar el cuestionario
y su posterior recogida en un segundo tiempo
para no favorecer que los encuestados consul-
Anexo 1. Cuestionario: Autoevaluación del procedimiento de inyección intravítrea de ranibizumab
Datos generales:
– Edad:
– Tipo de profesional: - Médico en formación - Adjunto
– Tiempo transcurrido desde el fin de residencia:
– Sección a la que pertenece: - Polo anterior - Retina - Oculoplastia
– ¿Realiza habitualmente inyecciones intravítreas de Lucentis? - Si - No
1. ¿Durante cuántos días antes de la inyección de Lucentis deben los pacientes administrarse un colirio antibiótico?
a. Uno.
b. Dos.
c. Tres
d. Cuatro
e. Ninguno
2. Para extraer el líquido del vial de Lucentis con la jeringa ¿qué tamaño de aguja con filtro debe utilizarse?
a. 5 micras 19 Gauge
b. 10 micras 30 Gauge
c. 20 micras 19 Gauge
d. 10 micras 30 Gauge
3. ¿Qué volume de Lucentis ha de quedar en la jeringa inmediatamente antes de la inyección?
a. 0,05 ml
b. 0,10 ml
c. 0,25 ml
d. 0,50 ml
4. ¿ De qué modo debe prepararse el ojo afectado antes de la inyección de Lucentis?
a.  Dilatación de la pupila y aplicación de anestesia tópica.
b.  Aplicación de un colirio antibiótico de amplio espectro.
c.  Solición povidona yodada en la piel pediocular, los párpados y las pestañas.
d.  Talla quirúrgica estéril e inserción de blefaróstatos estéril.
e. Todas las anteriores.
5. ¿Cuanto tiempo debe trascurrir antes de lavar el ojo con solución salina oftálmica para retirar la solución de povidona
yodada al 5%?
a. 30 segundos
b. 60 segundos
c. 90 segundos
d. 120 segundos
6. ¿En qué zona anatómica debe realizarse la inyección intravítrea de Lucentis?
a. 1-3 mm del limbo esclerocorneal
b. 3,5-4 mm del limbo esclerocorneal
c. A más de 4 mm del limbo esclerocorneal
7. ¿Qué procedimiento o procedimientos deben realizarse durante los 3 días posteriores a la inyección de lucentis?
a.  administrar un colirio antibiótico de amplio espectro.
b. Aplicar un parche ocular.
c. Recetar analgésicos
d. Recetar antibióticos por vía oral
e. Todas las anteriores
8. La zona anatómica de la inyección de Lucentis debe ser diferente en casa inyección?
a. Verdadero
b. Falso
9. ¿Cuál de las evaluaciones siguientes debe realizarse tras la inyección de Lucentis?
a. Percepción de la luz
b. Hallazgos oftalmoscópicos directos
c. Presión intraocular
d. Todas la anteriores
10. ¿Cuándo debe efectuarse la biomicroscopía después de la inyección de Lucentis?
a. Inmediatamente después de la inyección
b. Entre 2 y 7 días después de la inyección
c. Una semana antes de la inyección
11. ¿Durante cuánto tiempo como mínimo debe controlarse al paciente después de la inyección de lucentis a fin de detec-tar
signos de una posible infección y permitir su tratamiento temprano?
a. Un día
b. Una semana
c. Un mes
d. No se requiere
12. ¿Qué síntomas oculares deben indicarse a los paciente tratados con Lucentis que notifiquen inmediatamente a su mé-dico
en caso de que se produzcan?
a. Dolor ocular
b. Pérdida repentina de visión
c. Sensibilidad a la luz
d. Enrojecimiento ocular
e. Todas las anteriores
RUBIO RODRÍGUEZ CG, et al.
60 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2014; 25: 57-62
tasen las dudas en la literatura y así obtener
resultados más válidos.
Los criterios de inclusión fueron los si-guientes:
1. El encuestado ha de ser médico oftal-mólogo
del servicio del hospital a estudio.
2. Desconocimiento previo, por parte del
encuestado, de la existencia del cuestionario
a realizar y de la respuesta correcta elegida
para cada pregunta según las evidencias y
protocolos actuales.
Solamente tres profesionales, todos ellos
del HUNSC, fueron excluidos para la reali-zación
del cuestionario, uno de ellos por no
haber estado disponible durante la recogida
de datos y dos por ser los precursores del ac-tual
estudio. El médico residente encuestador
del Hospital Universitario tenía pleno des-conocimiento
de las respuestas correctas del
cuestionario.
RESULTADOS
Un total de 30 profesionales (16 del
HUNSC y 14 del HUC) se sometieron a la
realización del cuestionario. La media de
edad entre los encuestados fue 42,2±12,85
años (42,2±14,33 años en el HUNSC,
41,64±11,58 años en el HUC). Se clasifica-ron
a los profesionales en 3 grupos: retinólo-gos,
no retinólogos y médicos en formación
(residentes), encontrando que 8 (26,6%) eran
retinólogos, 16 (53,3%) no retinólogos (polo
anterior 33,3%, oculoplástica 16.7% y oftal-mología
general 3,3%) y 6 (20%) médicos en
formación (fig. 1).
Dicha clasificación también se realizó por
hospital obteniendo en el HUNSC una cantidad
de 3 (18,8%) retinólogos, 11 (68,8%) no reti-nólogos
y 2 (12,5%) médicos en formación, y
en el HUC 5 (35,7%) retinólogos, 5 (35,7%) no
retinólogos y 4 (28,6%) médicos en formación.
Un total de 14 profesionales (46,7%)
realizaban inyecciones intravítreas (37,5%
HUNSC, 57,1% HUC). Divididos por subgru-pos
tenemos que 6 de 8 retinólogos (75%)
realizaban inyecciones intravitreas, 4 de 16
(25%) no retinólogos la realizaban y entre los
residentes lo hacían 4 de 6 (66,6%) (fig. 2).
Clasificados por hospital encontramos que
la distribución en el HUNSC fue de 33,33%
de retinólogos , 49,99% de no retinólogos y
16,66% de médicos en formación y la distri-bución
en el HUC fue de 50% de retinólogos,
12,5% de no retinólogos y 37,5% de médicos
en formación.
En cuanto a las preguntas realizadas ob-servamos
que la media de respuestas correctas
fue de 8 (67%)±1,42. Dicha media analizadas
por hospital fue de 8±1,42 en el HUNSC y de
7±1,39 en el HUC y analizadas por sección
fue de 7±1,39 (58%) en retinólogos, 8±1,44
(67%) en no retinólogos y 8±1,42 (67%) en
médicos en formación.
Divididos por hospitales y, a su vez,
por sub-especialidad obtenemos que en el
HUNSC la media de respuesta correcta en los
retinólogos fue de 7±1.39 preguntas (58%),
en los no retinólogos fue de 8±1,46 pregun-tas
(67%) y en médicos en formación fue de
8±1,42 preguntas (67%). En el HUC la media
de repuestas correctas en los retinólogos fue
de 7±1,45 preguntas (58%), en no retinólogos
fue de 7±1,66 preguntas (58%) y en médicos
en formación fue de 7±1,40 preguntas (58%).
Otro punto a analizar fue el porcentaje de
aciertos por preguntas. Encontramos que las
preguntas 1, 4, 6, 7 y 12, fueron contestadas
en >75% en general y, su vez, en los diferen-tes
grupos sin diferencias significativas entre
ellos (figs. 3 a 6).
Las preguntas que generaron más dudas
entre los encuestados fueron la 2, 5 y 8 sin di-
Fig. 1: Porcentaje
de profesionales
clasificados por
sección.
Fig. 2: Porcentaje
de profesionales
que realizan
inyecciones
intravitreas
de lucentis
clasificados por
sección y hospital.
Evaluación de los conocimientos de las inyecciones intravítreas de factores antiangiogénicos en los oftalmólogos de dos centros hospitalarios...
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2014; 25: 57-62 61
ferencia estadísticamente significativa entre
los diferentes grupos [gráficos 3 a 6].
El resto de las preguntas del cuestiona-rio
fueron contestadas de forma correcta en
>50% de los casos en los diferentes grupos
y sin grandes diferencias entre ellos salvo la
pregunta número 3 que fue contestada de for-ma
correcta en >75% de casos en el grupo de
retinólogos y médicos en formación.
DISCUSIÓN
El procedimiento de las inyecciones intra-vítreas
con agentes antiangiogénicos es una
actividad que realizan, en la mayoría de los
casos, los médicos retinólogos y médicos en
formación en el ámbito de la sanidad pública.
Sin embargo dicho procedimiento cuenta con
pasos comunes para otro tipo de inyecciones
intravítreas como los antibióticos en las en-doftalmitis.
Por ese motivo es importante te-ner
un conocimiento general de dicho proce-dimiento
para asegurar la máxima efectividad
del mismo y los mínimos efectos adversos.
Como cualquier proceso invasivo, las in-yecciones
intravítreas no están exentas de
complicaciones, siendo la endoftalmitis la
complicación más temida siendo su probabili-dad
del 0,06-0,3% (6). Otros efectos adversos
locales que nos podemos encontrar son: catara-ta
traumática, desprendimiento de vítreo, des-prendimiento
de retina, uveítis, hipertensión
ocular, oclusión de arteria central de la retina,
hemorragia intraocular y hemorragia subcon-juntival
entre otros. También existen efectos
adversos sistémicos relacionados con el fár-maco
administrado, entre ellos cabe destacar
los efectos cardiovasculares relacionados con
el tratamiento con fármacos antiangiogénicos.
Con el propósito de minimizar al máxi-mo
estos efectos indeseables se ha intentado
protocolizar dicho procedimiento en sus di-ferentes
fases: antes de la inyección, durante
la inyección y pautas postoperatorias (2,4,5).
En cuanto a la fase preinyección un paso
esencial para evitar complicaciones es el tra-tamiento
de cualquier infección ocular previa
a la inyección, ya sea palpebral, lagrimal o de
la superficie ocular, por ser los gérmenes im-plicado
en estas afecciones la causa más fre-cuente
de endoftalmitis postquirúrgica. Los
colirios a usar en esta fase serán estériles y
tendrán como objetivo la anestesia local y la
dilatación pupila. No está demostrado que el
uso de colirio antibiótico previo a la inyección
disminuya el riesgo de endoftalmitis ni que su
defecto lo aumente (2,4,5). En la primera pre-gunta
se interrogó a los encuestados sobre este
tema encontrando casi unanimidad en la deci-sión
de no usar colirios antibióticos previos a
la inyección en un porcentaje del 83,34%. A
este respecto no hay que olvidar del riesgo de
aparición de resistencias a fármacos de amplio
espectro con el uso continuado del mismo 7.
Durante el procedimiento se limpiará el
campo de acción con povidona yodada al 10%
en piel periocular y 5% intraocular dejando ac-tuar
durante 1-3 minutos. Se utilizaran blefa-róstatos
y talla quirúrgica estéril y se procederá
a la inyección con aguja de 30-32 G a 3,5 mm
del limbo esclerocorneal en pacientes afáqui-cos
y pseudofáquicos y 4 mm en fáquicos.
Es recomendable cambiar el lugar de la
inyección siempre que mantengamos la dis-
Fig. 3: Porcentaje
de aciertos por
preguntas.
Fig. 4: Porcentaje
de aciertos por
preguntas en los
retinólogos.
Fig. 5: Porcentaje
de aciertos por
preguntas en los
no retinólogos.
RUBIO RODRÍGUEZ CG, et al.
62 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2014; 25: 57-62
tancia anteriormente comentada (2,4,5). En
la pregunta 8 se encuestó a los profesionales
sobre este apartado encontrando sólo un 27%
de aciertos. Esto fue así por la confusión que
generó entre los encuestados debido a que la
zona anatómica de la inyección se interpre-tó
de dos maneras; por un lado se entendió
como la zona avascular entre el limbo-ora
serrata, y en otros casos como la zona de la
esclera en su recorrido por los 360° del ojo.
Si no contabilizamos los resultados obtenidos
de la pregunta 8, destacamos que las pregun-tas
mejor contestadas en >75% de los casos
(1, 4, 6, 7 y 12) hacen referencia todas ellas
a la preparación del ojo antes de la IV, el lu-gar
el inyección y los cuidados posteriores a
la misma. Esto es un punto positivo ya que
son pasos comunes para cualquier inyección
intravítrea como los antibióticos en una en-doftalmitis.
En este punto comentar los resul-tados
de la pregunta 5, una de las contestadas
mayoritariamente de forma errónea, sobre el
lavado del ojo con suero fisiológico después
de la aplicación de yodo al 5%. Esto se expli-ca
porque, aunque este paso viene recogido
en alguna guía (4), no se realiza de forma ru-tinaria
en ninguno de los dos hospitales.
En cuanto a los cuidados postquirúrgicos
es importante asegurarse de que el paciente
mantiene percepción luminosa tras el proce-dimiento
y sólo si se estima necesario se pro-cederá
a la toma de presión intraocular con
tonómetro de no contacto 30 minutos después
de la inyección. Durante los 3-5 días poste-riores
se pautará colirio antibiótico de amplio
espectro, aunque si bien es verdad, a este res-pecto
podría ser cuestionable el uso de coli-rio
antibiótico dado el efecto antiséptico de
la povidona yodada usada durante el proce-dimiento.
No está protocolizada la siguiente
visita tras la inyección, estando ésta fecha su-jeta
a la enfermedad de base y fármaco admi-nistrado
pero, debido a todos los potenciales
efectos adversos, es recomendable el control
del paciente durante la primera semana post-inyección
(2,4,5). Este apartado también fue
analizado en la pregunta 11 encontrado un
porcentaje de aciertos del 67%.
La extracción del líquido del víal de rani-bizumab
es un proceso delicado que precisa
de medidas de asepsia concretas y un perso-nal
entrenado. En el caso de la pregunta 2, que
hace referencia a este dato, los fallos encon-trados
en las respuestas se explican porque en
los hospitales estudiados el personal médico
no esta familiarizado con el procedimiento de
extracción del producto ya que la preparación
la realiza en Servicio de Farmacología hos-pitalaria
viniendo las inyecciones de ranibi-zumab
preparadas y listas para su uso con la
dosificación prefijada. Siguiendo con los co-mentarios
sobre el producto, destacar la dife-rencia
encontrada en el porcentaje de aciertos
de la pregunta número 3, pregunta específica
sobre la dosificación de ranibizumab, siendo
ésta mejor contestada en el grupo de retinó-logos
y médicos en formación, dado que son
éstos dos, los que realizan de forma habitual
dicho procedimiento (figs. 3 a 6).
Los conocimientos son superiores en el
ámbito de la preparación del ojo antes, du-rante
y después de la inyección así como la
zona de inyección, lo que nos habla de que
la mayoría de los oftalmólogos siguen las re-comendaciones
de las guías actuales sobre el
manejo de las IV.
En general podemos decir que los médi-cos
oftalmólogos que fueron sometidos al
cuestionario tienen una buena formación en
el ámbito del tratamiento con inyecciones in-travítreas
de ranibizumab con un porcentaje
de acierto general del 67%.
BIBLIOGRAFÍA
1. Ohm J. Überdie Behandlung der Netzhautablö-sungdurch
operative Entleerung der Subretina-len
Flössigkeit und Einspritzung von Luft in den
Glaskörper. Albrecht von Graefes Arch Ophthal-mol
1911; 79: 442-450.
2. Manejo de la inyecciones intravítreas. Guías de
práctica de la SERV 2009.
3. Ficha técnica Lucentis 10 mg/ml solución inyec-table.
Novartis.
4. Guía para la inyección intravítrea. Primer con-senso
Mexicano de degeneración macular 2009.
5. Gómez-Ulla, Basauri E, Arias L, Martínez-Sanz
F. Archivos de la Sociedad Española de Oftal-mología
v.84 n. 8 Madrid ago 2009.
6. Taban M., Behrens A., Newcomb R.L., Nobe
M.Y., Saedi G., Sweet P.M., et al. Acute endo-phthalmitis
following cataract surgery: a syste-matic
review of the literature. ArchOphthalmol.
2005; 123:613-20.
7. Chen RW, Rachitskaya A, Scott IU, Flynn HW
Jr. Is the use of topical antibiotics for intravitreal
injections the standard of care or are we bet-ter
off without antibiotics?JAMA Ophthalmol.
2013 Jul; 131(7): 840-2.