Implante del iStent® en el tratamiento de un caso de glaucoma = iStent® implantation in the treatment of a patient with glaucoma

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2012; 23: 109-112 CASO CLÍNICO
Implante del iStent® en el tratamiento
de un caso de glaucoma
iStent® implantation in the treatment of a patient
with glaucoma
Alonso Plasencia M1, Álvarez Marín J2, Rodríguez Gil R1,
Solé González L1, Afonso Rodríguez A1.
RESUMEN
Objetivo: Describir el caso clínico de una paciente diagnosticada de glaucoma con necesidad
de 4 fármacos tópicos para su tratamiento a la que se le implantó un dispositivo de drenaje
trabecular, el iStent, tras la facoemulsificación en nuestro centro.
Material y método: Estudio descriptivo observacional de un caso. Se recogieron los datos
mediante entrevista clínica y de nuestra base de datos electrónica.
Resultados: El implante del dispositivo se realizó a través de una incisión por córnea clara tras
la facoemulsificación de la catarata. En 3 meses de seguimiento la presión intraocular de la
paciente permanece sin tratamiento por debajo de 17 mmHg.
Conclusión: El iStent® es un dispositivo mínimamente invasivo que consiguió en nuestra pa-ciente
con glaucoma crónico de ángulo estrecho buenos resultados con una insignificante
morbilidad perioperatoria.
Palabras clave: Glaucoma crónico de ángulo estrecho, iStent®.
SUMMARY
Objective: To describe the case of a narrow-angle glaucoma patient following a treatment with
4 topical agents. A trabecular stent (iStent) is implanted after phacoemulsfication at our
hospital.
Methods: Data collected through clinical interview and electronic data base.
Results: The device implantation was performed through a nasal clear corneal incision after
phacoemulsification. At 3 months follow up the patient’s intraocular pressure remains un-treated
below 17 mmHg.
Conclusions:The iStent is a minimally invasive device that achieved good results in our chro-nic
narrow-angle glaucoma patient with minimal peri-operative morbidity.
Key words: Chronic narrow-angle glaucoma, iStent.
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria.
1. Licenciado en Medicina.
2. Licenciado en Medicina y Cirugía. Doctor en Medicina.
Correspondencia:
Marta Alonso Plasencia   marta_cats@hotmail.com
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria.
Carretera del Rosario N 145, 38010. Santa Cruz de Tenerife.
ALONSO PLASENCIA M, et al.
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INTRODUCCIÓN
El glaucoma crónico de ángulo abierto se
produce por la existencia una resistencia au-mentada
al flujo de salida del humor acuoso a
nivel de la malla trabecular (1) y como conse-cuencia
se eleva la presión intraocular (PIO)
causando un daño irreversible en las células
ganglionares. En el glaucoma crónico de án-gulo
estrecho se añaden las características del
ángulo para dificultar el drenaje.
El iStent (Glaukos Corp, Laguna Hills,
CA, USA) es un dispositivo de titanio re-cubierto
de heparina que se inserta desde la
cámara anterior bajo gonioscopia en la malla
trabecular hasta el canal de Schlemm. Puede
disminuir la PIO en segmentos anteriores in
vitro (Bahler et al 2004) (2) y ha demostrado
su eficacia en pacientes en cirugía combina-da
con catarata (Fernández Barriento et al)
(3). Nuestro objetivo es presentar el primer
implante de iStent realizado en un glaucoma
crónico de ángulo estrecho en nuestro hospi-tal,
el Hospital Universitario Nuestra Señora
de La Candelaria en Tenerife.
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de una mujer de 76
años de edad remitida por su oftalmólogo por
un glaucoma crónico de ángulo estrecho de
25 años de evolución. Cuando llegó a nuestro
servicio presentaba una agudeza visual (AV)
en Snellen de 0,16 en AO respectivamente,
con una presión intraocular en tratamiento con
cuatro fármacos de 19 y 20 mm Hg respecti-vamente.
La cámara anterior (según la escala
de Van Herick) periféricamente era I/IV y cen-tral
de II/IV. Asimismo, destacaba una catara-ta
corticonuclear avanzada en ambos ojos con
material pseudoexfoliativo en la capsula ante-rior
del OI. En la gonioscopia descubrimos un
ángulo estrecho en los cuadrantes superiores
y ángulo cerrado en los inferiores. Las papi-las
eran pálidas con excavaciones papilares
de 0,8 y 0,9. En la paquimetría encontramos
un espesor central de 498/475 micras. La PIO
corregida con la paquimetría era de 22 y 25
mm Hg. El campo visual (Humphrey Instru-ments,
Dublin, CA) presentaba una retracción
concéntrica severa en ambos ojos y la capa de
fibras nerviosas de la retina por tomografía
de coherencia óptica (Cirrus OCT, Carl Zeiss
Meditec, Dublin, CA) presentaba un serio
adelgazamiento en todos los cuadrantes (me-dia
<60 en ambos ojos).
Debido al avanzado estado del glaucoma
de su OI y a la catarata corticonuclear se le
propuso tratamiento quirúrgico. Sin embar-go,
la paciente rechazaba una intervención
invasiva puesto que vive a 83 km del hospi-tal
y dependía de sus hijos para acudir a las
consultas. Por ello se decidió realizar el im-plante
de este nuevo dispositivo de drenaje
trabecular después de completar la cirugía de
la catarata. Se informó a la paciente de esta
opción terapéutica y de la nula experiencia en
la técnica de implante, aceptó y firmó el con-sentimiento
informado.
La cirugía de la catarata transcurrió sin
incidencias con anestesia tópica e intraca-merular.
Posteriormente, con la cámara ante-rior
llena de viscoelástico, la pupila en miosis
farmacológica mediante acetilcolina y una
lente de gonioscopia, se colocó este implante
en el ángulo nasal en el canal de Schlemm a
través de la malla trabecular. El implante en
forma de «L» viene precargado en un inyector
desechable que facilita su inserción.
En el primer día del postoperatorio se con-siguió
una PIO de 14 mm Hg sólo con tra-tamiento
con dexametasona, tobramicina y
diclofenaco. Sin embargo, la AV persistía en
0,1. En la gonioscopia en stent estaba visible
pero con ángulo estrecho.
Una semana tras la intervención la PIO
había subido a 21 mm Hg pero bajó a 14 mm
Hg tras la gonioscopia. En la visualización
del ángulo se distinguía el implante con difi-cultad
ya que el iris se encontraba a poca dis-tancia
del lumen sin llegar a ocluirlo (fig. 1).
Ante este nuevo hallazgo decidimos realizar
laser argón en el iris contiguo para darle tono
y aplanarlo.
Fig. 1 El iStent
visible sobre la
malla trabecular
en la zona nasal
del ojo izquierdo
por gonioscopia.
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En las sucesivas revisiones encontramos
una PIO estable, de media 14,83 mm Hg (DS
± 0,98) (rango 14-16 mm Hg) hasta comple-tar
un seguimiento de 3 meses y un CV sin
progresión. Sin embargo, no encontramos
mejoría en la AV.
En la biomicroscopía ultrasónica (BMU)
podemos observar el implante hiperecogénico
en el ángulo nasal de la paciente (fig. 2). Así
como en la OCT de cámara anterior (fig. 3).
DISCUSIÓN
Presentamos nuestra experiencia en el tra-tamiento
quirúrgico del glaucoma crónico de
ángulo estrecho (GCAE) utilizando un dispo-sitivo
de drenaje vía ab interno. Nuestro estu-dio
muestra que es posible disminuir la PIO
con este dispositivo aunque el GCAE no está
incluido entre las indicaciones del iStent. Sin
embargo, en nuestra paciente sospechábamos
una buena permeabilidad del canal de Schlemm
y la necesidad de aumento de flujo en éste
disminuyendo la primera resistencia al paso
del humor acuoso, que eran fundamentalmen-te
la resistencia de la malla trabecular y la li-mitación
del ángulo estrecho.
Las principales limitaciones en la me-dición
de resultados en nuestro caso, es la
asociación de la facoemulsificación en esta
cirugía, ya que consigue la apertura de este
ángulo estrecho y mejora de forma indirec-ta
la filtración por la malla trabecular. En el
postoperatorio, a la semana del implante, la
posible oclusión discontinua de la boca del
iStent nos obligó a realizar una iridoplastia
en el iris más próximo, con la mejoría en la
PIO. Este hecho nos permite colegir que sólo
la facoemulsificación hubiera sido insuficien-te
para disminuir la PIO por el largo tiempo
de evolución del GCAE de nuestra paciente.
Particularmente, en nuestro caso encontra-mos
afectación de ambos ojos así que nos
propusimos hacer una comparación entre los
dos ojos. Para ello realizamos la cirugía de
la catarata del ojo adelfo, pero debido a las
características de la misma, se produjeron
complicaciones que requirieron de vitrecto-mía
la cirugía requirió vitrectomía anterior y
posterior por lo que no son comparables los
dos ojos entre sí.
Encontramos como punto a favor, que
nuestro caso clínico muestra una herramienta
adicional para disminuir la PIO en el GCAE
de forma simultánea a la cirugía de la cata-rata.
En varios estudios se describe que los
casos de glaucoma crónico por cierre angu-lar
también pueden beneficiarse de la cirugía
de cataratas aislada (4). Sin embargo, en los
casos de larga evolución en los que existen
zonas de sinequias angulares o casos de iris
plateau, está descrita la necesidad de una ci-rugía
combinada de catarata más una trabecu-lectomía
(5).
En contexto con otras experiencias, en la
bibliografía encontramos publicaciones en
las que logran reducciones del 18% de la PIO
colocando el iStent en pacientes con glauco-ma
crónico de ángulo abierto (GCAA) (6).
La cirugía de catarata aislada también
disminuye la PIO pero esta reducción en pa-cientes
con glaucoma y catarata puede ser
insuficiente y poco duradera (7). En GCAA
encontramos dos estudios que concluyen que
la facoemulsificación con implante de stent es
más efectiva en el control de la PIO que la
facoemulsificación sola al año de la cirugía,
Fig. 2: La
biomicroscopía
ultrasónica
muestra una
estructura
hiperecogénica en
el ángulo.
Fig. 3: En la
tomografía de
coherencia óptica
también es visible
la porción que
está en la CA.
ALONSO PLASENCIA M, et al.
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de forma estadísticamente significativa, con
igual perfil de seguridad (8,9).
En un estudio prospectivo intervencional
de 10 pacientes con glaucomas secundarios
de ángulo abierto de reciente aparición, se
implantó este dispositivo consiguiendo un
descenso de la PIO que se mantiene al año
y una disminución del número de fármacos
tópicos (10).
Para concluir presentamos el primer caso
publicado en la literatura del tratamiento del
glaucoma de ángulo estrecho con un disposi-tivo
de drenaje vía ab interno simultáneo a la
facoemulsificación. Aunque se necesitan es-tudios
prospectivos y a más largo plazo, pare-ce
que nos encontramos ante una herramien-ta
atractiva e interesante para el tratamiento
poco invasivo de este tipo de glaucoma.
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