Tumoración orbitaria como debut de un mieloma múltiple secretor de inmunoglobulina A: A propósito de un caso. = Orbital tumor as the debut of immunoglobuline A secretor multiple myeloma. Case report

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2010; 21: 106-111 CASO CLÍNICO
Tumoración orbitaria como debut de
un mieloma múltiple secretor de
inmunoglobulina A. A propósito de
un caso
Orbital tumor as the debut of immunoglobuline A
secretor multiple myeloma. Case report
RODRÍGUEZ GIL R1, DELGADO MIRANDA JL2, ACOSTA ACOSTA B1,
AFONSO RODRÍGUEZ A1, MARTÍNEZ DE MUNNO J2
RESUMEN
Caso clínico: Presentamos el caso de un paciente varón de 68 años de edad con clínica de pto-sis
y exoftalmos de 15 días de evolución en su ojo derecho. En la exploración oftalmológi-ca
presentó una ptosis de 3 mm, un exoftalmos de 16 mm con hipotropia en posición pri-maria
de la mirada y limitación en la abducción y supraducción. Los hallazgos radiológi-cos
e histológicos demostraron la existencia de un plasmocitoma orbitario a nivel del cua-drante
súpero-externo de la órbita, que se extirpó quirúrgicamente. Mediante el estudio sis-témico
se diagnosticó de mieloma múltiple secretor de IgA en estadio IA de mal pronósti-co,
que se encuentra en tratamiento quimioterápico y radioterápico.
Discusión: El mieloma múltiple es una neoplasia maligna de células plasmáticas cuya presen-tación
orbitaria es muy poco frecuente, aunque en ocasiones esta tumoración orbitaria pue-de
constituir la primera manifestación de esta enfermedad. El tratamiento de esta tumora-ción
suele ser multidisciplinar, combinando la extirpación local con la radioterapia y la qui-mioterapia.
Palabras clave: Tumor intraorbitario, mieloma múltiple, plasmocitoma, inmunoglobulina A.
Servicio de Oftalmología. Sección de Órbita, Oculoplástica y Vía Lagrimal. Hospital Universitario Nuestra
Señora de Candelaria.
1 Licenciado en Medicina.
2 Doctor en Medicina.
Correspondencia:
Ruymán Rodríguez Gil
Servicio de Oftalmología Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria
Ctra. Rosario, 145
38010 Santa Cruz de Tenerife
gilorio_79@hotmail.com
INTRODUCCIÓN
Las neoplasias derivadas de las células
plasmáticas representan aproximadamente el
1-2% de las neoplasias malignas, resultando
el segundo tumor hematológico en frecuencia
tras el linfoma no Hodgkin.
En función de su origen se pueden clasificar
en multicéntricos (como el mieloma múltiple) y
localizados (originándose en hueso –como ocu-rre
con los plasmocitomas óseos solitarios– o en
tejidos blandos –como el plasmocitoma extra-medular
primario o solitario–). La afectación
orbitaria de las neoplasias de células plasmáticas
resulta muy infrecuente y en algunos casos pue-de
representar la primera manifestación de una
forma diseminada de esta enfermedad, como es
el mieloma múltiple. Así, la afectación orbitaria
puede conducir al diagnóstico de mieloma múl-tiple
hasta en un 25-35% de los casos.
El tratamiento consiste habitualmente en la
administración de quimioterapia, con agentes
alquilantes, y corticoides, pudiendo asociar
extirpación quirúrgica y radioterapia local. El
pronóstico de esta entidad es sombrío y el
fallecimiento se suele deber a cuadros infec-ciosos
o insuficiencia renal.
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de un varón de 68
años de edad que fue remitido a nuestra con-sulta
remitido con el diagnóstico de sospecha
de tumoración de glándula lagrimal, por pre-sentar
un cuadro de ptosis palpebral y exof-talmos
en su ojo derecho de aproximadamen-te
15 días de evolución. En la anamnesis el
paciente no refería antecedentes personales
de interés salvo cefalea y náuseas inespecífi-cas
de 6 meses de evolución no filiadas.
En la exploración inicial se constató una
agudeza visual (AV) sin corrección de 0,2
(estenopeico 0,4) en su ojo derecho (OD), y
de 0,4 (estenopeico 0,4) en su ojo izquierdo
(OI). A la inspección se apreció una leve pto-sis
palpebral en su OD de 3 mm, no pudien-do
palparse masa alguna. El tamaño de la
hendidura palpebral en su OD fue de 6 mm y
de 9 mm en su OI (fig. 1). Se cuantificó una
leve proptosis del OD con exoftalmómetro de
Hertel de 16 mm, en relación a los 12 mm de
su OI. En el examen de lámpara de hendidu-ra
únicamente se apreció la existencia de una
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ABSTRACT
Case report: We report the case of a 68-year-old male patient male with clinic of ptosis and
exophthalmos of 15 days of evolution in his right eye. The ophthalmological exploration
showed ptosis of 3 mm, exophthalmos of 16 mm with hipotropia in primary position of the
look and limitation in abduction and supraduction. The radiological and histological finds
demonstrated the existence of an orbital plasmacytoma in the upper-external part of the
orbit with, which was removed surgically. Through the systemic study, IgA secretor multi-ple
myeloma was diagnosed in stadium IA, with poor prognosis, which is in chemotherapy
and radiotherapy treatment.
Discussion: Multiple myeloma is a plasma cells malignancy neoplasm whose orbital presenta-tion
is rare, but sometimes the orbital tumor can be the first manifestation of this disease.
The treatment of this tumor tends to be multidisciplinary, combining local removal with
radiotherapy and chemotherapy.
Key words: Intraorbital tumor, multiple myeloma, plasmacytoma, immunoglobulin.
Fig. 1: Discreta
ptosis palpebral
superior de OD de
2 mm con
disminución del
tamaño de la
hendidura
palpebral.
catarata subcapsular posterior poco evolucio-nada,
resultando la presión intraocular y el
estudio de fondo de ojo normales.
La exploración de la motilidad extrínseca
del ojo derecho evidenció la existencia de
una hipotropía en posición primaria de la
mirada, con limitación a la supraducción y a
la abducción en su OD (fig. 2), reconociendo
el paciente una diplopia binocular horizontal.
La exploración de la motilidad intrínseca
demostró la existencia de anisocoria, con
midriasis media reactiva en su OD.
Se solicitó una resonancia magnética
nuclear (RMN) con gadolinio apreciando una
lesión ocupante de espacio de 27 x 26 mm a
nivel de la región súpero-externa de la órbita
derecha, con desplazamiento anterior y cau-dal
de la glándula lagrimal y con marcado
efecto expansivo sobre la musculatura extrín-seca
ocular sin signos de invasión de la mis-ma.
Esta lesión era isointensa respecto a la
musculatura en T1 e hiperintensa en T2, con
intenso realce tras contraste intravenoso y
con realce dural adyacente (figs. 3 y 4). Se
pudo apreciar que la lesión erosionaba el
techo de la órbita, originando un engrosa-miento
de la duramadre adyacente, sin gene-rar
lesión sobre estructuras cerebrales a nivel
de la fosa craneal anterior. Estos hallazgos
morfológicos sugirieron como principal posi-bilidad
diagnóstica un tumor solitario fibroso
de la órbita con afectación ósea y dural de la
fosa craneal anterior.
Por este motivo se decidió intervenir qui-rúrgicamente,
efectuando para ello una orbi-totomía
anterior subperióstica, usando como
vía de acceso el surco palpebral en la región
temporal. Se realizó osteotomía del reborde
orbitario temporal para obtener un mejor
acceso a la tumoración. Tras disecar cuidado-samente
todos los tejidos anteriores de la
órbita, se identificó y aisló la glándula lagri-mal
y se visualizó la masa ocupante de espa-cio.
Se correspondía con una tumoración roji-za,
de consistencia friable y muy mal delimi-tada,
en la que al realizar la exéresis no se
pudo evitar su fragmentación, obteniéndose
diversas muestras que se enviaron para estu-dio
anatomo-patológico intraoperatorio.
El resultado de la biopsia fue descrito
como cuatro pequeños fragmentos blandos,
rojizos y otro fragmento decalcificado que
presentaban una importante infiltración de
células plasmáticas, inmunofenotípicamente
CD 138 y EMA positivos, con predominio de
cadenas ligeras lambda y un factor de prolife-ración
Ki67 de 6-8%. Así, el servicio de Ana-tomía
Patológica diagnosticó esta lesión
como Plasmocitoma orbitario.
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Fig. 2: Limitación
de la motilidad
extrínseca:
limitación en la
supraducción.
Fig. 3: Imagen de
RMN en la que se
aprecia masa
ocupante de
espacio en
cuadrante súpero-externo
de la
órbita de 27 x 26
mm con marcado
efecto expansivo.
Fig. 4: Imagen de
RMN que muestra
lesión hiperintensa
en T2 degradación
del techo de la
órbita, con realce
dural, aunque
respetando las
estructuras
cerebrales de la
fosa craneal
anterior.
Se procedió a la exploración intraoperato-ria
del techo de la órbita, que mostraba esca-sa
consistencia, apreciándose infiltración de
estructuras adyacentes óseas aunque las
estructuras cerebrales se mostraban íntegras
y no afectadas por la tumoración. Posterior-mente,
se realizó el cierre de todas las estruc-turas
colocando un drenaje de Penrose. El
curso postoperatorio resultó muy favorable
desde el punto de vista oftalmológico, sin
mostrar ningún tipo de complicaciones.
Dado que se diagnosticó al paciente de
Plasmocitoma orbitario, una tumoración de
células plasmáticas, se remitió al paciente al
servicio de Hematología para descartar afec-tación
de médula ósea.
Se detectó en el hemograma una anemia
normocítica (hemoglobina 11,5 g/dl, hemato-crito
34%, VCM 95,4), con fórmula leucoci-taria
y plaquetaria normal. En el frotis san-guíneo
no se detectó existencia de células
plasmáticas. El estudio bioquímico fue nor-mal.
Se efectuó un proteinograma que mostró
una elevación en los niveles de IgA de
1170 mg/dl (valores normales: 70-400) y des-censo
en los de IgG de 342 mg/dl (valores
normales: 723-1685), con predominio en
cadenas ligeras lambda, con valores de
300 mg/dl (valores normales: 90-210) sobre
las kappa, que alcanzó valores de 98 mg/dl
(valores normales: 170-370). No se detecta-ron
cadenas ligeras en orina. En el estudio
con inmunofijación se apreció un componen-te
monoclonal homogéneo en la región beta2,
de tipo IgA-lambda.
Teniendo en cuenta esta anomalía en el
proteinograma con el componente monoclo-nal
IgA se postuló la existencia de un posible
mieloma múltiple secretor de IgA. Por ello se
efectuó un mapeo radiológico óseo en el que
no se observó otras lesiones líticas. Por últi-mo,
se realizó un aspirado de médula ósea, la
cual mostró una infiltración > 30% de células
plasmáticas. Finalmente, se diagnosticó de
Mieloma Múltiple IgA estadio IA con un
plasmocitoma orbitario y se instauró trata-miento
quimioterápico en dos ciclos, usando
Melfalan, Prednisolona, Bortezomib y Ácido
Zoledrónico, con regular tolerancia a los mis-mos.
Posteriormente fue remitido al Servicio de
Oncología Radioterápica, quienes llevaron a
cabo un plan de radiación con acelerador
lineal sobre el área afecta, incluyendo órbita
derecha con campo oblicuo y lateral derecho
directo conformado, con protección sobre
estructuras oculares (como el cristalino y ner-vio
óptico) o la hipófisis. Se irradió con una
dosis total de 34 Gy, fraccionado en 2 Gy por
sesión, con una duración de 10 minutos.
En la actualidad, tras 3 meses de haber
finalizado el tratamiento quirúrgico y radio-quimioterápico,
la evolución desde el punto
de vista oftalmológico ha resultado satisfac-toria,
desapareciendo la proptosis, el exoftal-mos
y la diplopía, manteniendo una visión
aceptable. A pesar de ello el tipo de tumora-ción
determina un mal pronóstico vital.
DISCUSIÓN
Las neoplasias de células plasmáticas
representan el 1-2% del total de las neopla-sias
malignas (1). En función de su origen se
pueden clasificar en multicéntricas (mieloma
múltiple) o localizadas (a partir de hueso
–como ocurre con el plasmocitoma solitario
óseo–, o a partir de tejidos blandos –como el
plasmocitoma solitario extramedular–).
El mieloma múltiple representa el 10% de
las neoplasias hematológicas, resultando la
segunda neoplasia hematológica más fre-cuente,
tras el linfoma no Hodgkin (2). Posee
una incidencia de 5,5 casos/100000 habitan-tes
(3), con cierto predominio en varones,
resultando la edad media en el momento del
diagnóstico de 70 años, siendo extraña su
aparición antes de los 40 años (4).
En aproximadamente el 30% de los casos
su diagnóstico se establece de forma casual,
al estudiar a los pacientes por otro motivo. El
dolor óseo en el esqueleto axial es la princi-pal
forma clínica de presentación, aunque
otros síntomas frecuentes son malestar gene-ral,
anorexia, astenia, pérdida de peso e infec-ciones
de repetición. El hallazgo fundamental
de laboratorio para su diagnóstico (aunque
está ausente en el 15% de los casos) es una
hipergammaglobulinemia monoclonal, detec-tando
el exceso de producción de componen-
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te monoclonal, ya sea de cadenas pesadas
(IgA, IgD, IgG, IgE o IgM) o de cadenas
ligeras (kappa o lambda), el cual se puede
detectar en suero o en orina. El mieloma más
frecuente es el secretor de IgG, seguido del
secretor de IgA (2). Otras anomalías detecta-bles
en laboratorio suelen ser aumento de la
velocidad de sedimentación globular (VSG),
anemia, hipercalcemia, hiperuricemia y
aumento de fosfatasa alcalina. En el 90% de
los casos los mielomas muestran afectación
ósea en forma de pequeñas lesiones líticas a
nivel de pelvis, columna vertebral, fémur,
cráneo, etc. Las complicaciones renales son
frecuentes, por la incapacidad de los túbulos
renales para reabsorber el exceso de proteí-nas,
resultando una importante proteinuria.
Las manifestaciones oculares del mieloma
múltiple afectan a conjuntiva, córnea, iris,
cuerpo ciliar, esclerótica, musculatura extrao-cular
(5), etc. La afectación orbitaria es rara y
sólo existen 40 casos de 52 ojos publicados
en la literatura desde 1972 (2). Una revisión
de la literatura muestra que el mieloma múl-tiple
puede presentarse de 3 formas a nivel de
la órbita:
a) Plasmocitoma: tumor óseo solitario de
células plasmáticas monoclonales en ausen-cia
de otras lesiones esqueléticas. Buena res-puesta
a radioterapia localizada. Evolución a
mieloma múltiple en el 50% de los casos.
b) Plasmocitoma extramedular
primario/solitario: neoplasia de células plas-máticas
que se desarrolla en tejidos blandos.
Se suelen localizar en el tracto respiratorio
superior y se suelen extender a órbita a través
de los senos paranasales.
c) Xantogranuloma necrobiótico: rara
enfermedad histiocítica que cursa con infil-trados
cutáneos en forma de nódulos que
infiltra piel y estructuras periorbitarias. El
10% de estos pacientes desarrollan un mielo-ma
múltiple.
La presentación de una lesión orbitaria
como primera manifestación de un mieloma
múltiple se da hasta en un 35% de los casos.
En la mayoría de los pacientes evaluados en
la bibliografía los síntomas se instauraron de
forma insidiosa, siendo la proptosis la forma
principal de presentación (81% de los
casos) (6). Otros síntomas comunes fueron
disminución de la agudeza visual, diplopia,
ptosis, inflamación conjuntival, limitación de
la motilidad (abducción), etc. Otros hallazgos
oculares asociados estudiados fueron depósi-tos
corneales cristalinos, microhemorragias
retinianas, hemorragias en llama o exudados
algodonosos, etc. La extensión intracraneal
de esta lesión puede producir lesión de pares
craneales o papiledema (7).
Los hallazgos radiográficos suelen ser
muy importantes a la hora del diagnóstico y
de su localización. La mayoría de las lesiones
se localizaron en el cuadrante temporal supe-rior
(en el 75% de los casos), en la región
posterior de la órbita (69% de los casos),
siendo en su gran mayoría extraconales
(90%) (2). La tomografía computerizada
(TAC) suele mostrar adelgazamiento del hue-so
alrededor de la lesión y masas de tejido
blando que surgen en el hueso causando un
efecto expansivo y de destrucción ósea mar-cada.
La RMN suele mostrar una señal
hipointensa en T1 e hiperintensa en T2, aun-que
estos hallazgos pueden ser variables.
En la bibliografía sólo se documentó el sub-tipo
de inmunoglobulina secretada en 37 de los
52 casos, siendo el más frecuente el aumento
de IgG (51% de los casos). Sólo existen 7 casos
documentados en toda la literatura de mieloma
orbitario secretor de IgA (19%) (2).
Se consideran importantes efectuar estudios
de citometría de flujo de cara a descartar enti-dades
como los linfomas de células B (margi-nales
extranodales, linfoplasmocíticos…).
Así, la mayoría de mielomas múltiples son
CD19 y CD45– y CD38 y CD138+ (8).
El tratamiento de elección es la quimiote-rapia
y consiste en la administración de
alquilantes (como el Melfalan) combinado
con corticoides y otras sustancias como
bifosfonatos (Ácido Zoledrónico). Progresi-vamente
se han ido incorporando otros agen-tes
orientados a otras dianas terapéuticas
como el Bortezomib, un inhibidor del prote-osoma,
que actúa regulando el proceso de
crecimiento y proliferación celular, cuya
incorporación, en combinación con los ante-riores,
ha mostrado resultados alentado-res
(9). En algunos casos como los plasmoci-tomas
se puede asociar radioterapia local con
o sin extirpación quirúrgica.
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La supervivencia media desde el momento
de la presentación es de 23 meses para los
casos de mieloma múltiple. En los casos de
plasmocitoma óseo o de plasmocitoma extra-medular
el pronóstico es mejor y posee una
supervivencia media de 8 años (2).
CONCLUSIÓN
Como se ha descrito en el artículo, la afec-tación
de la órbita resulta bastante poco fre-cuente
en el contexto de un mieloma múlti-ple.
De hecho, sólo existen publicados en la
literatura 52 casos en la actualidad. Ahora
bien, si nos centramos concretamente en los
mielomas múltiples secretores de IgA esta
presentación es aun más infrecuente, ya que
sólo se han publicado 7 casos. Así, debe con-siderarse
este caso como una entidad alta-mente
infrecuente en la que el oftalmólogo
puede desempeñar un papel esencial en el
diagnóstico. Por ello, el oftalmólogo debe
considerar la posibilidad de esta tumoración,
haciendo especial énfasis ante síntomas
como proptosis, exoftalmos, diplopia, etc.,
que nos permitirían un diagnóstico precoz y
un mejor abordaje intervencional dentro de
un equipo multidisciplinar.
BIBLIOGRAFÍA
1. Castro M, Cañones R, Vlemin EN, Drake P,
Pérez C. Exoftalmos unilateral como debut de
mieloma múltiple no secretor. Arch Soc Esp
Oftalmal, 2009; 84: 631-634.
2. Burkat C, Van Buren J, Lucarelli M. Characteris-tics
od orbital multiple myeloma: a case report
and literature review. Survey of Ophtalmology.
Vol 54, Issue 6, Nov-Dec 2009: 697-704.
3. Sharma A, Kaushal M, Chaturvedi NK, Yadav
R. Cytodiagnosis of multiple myeloma presen-ting
as orbital involvement: a case report. Cyto-journal
2006; 10: 3-19.
4. Greipp PR, San Miguel J, Durie BG. Internatio-nal
staging system for multiple myeloma. J Clin
Oncol 2005; 23(15): 3412-3420.
5. Rodman HI, Font RL. Orbital involvement in mul-tiple
mieloma. Review of literature and report of
three cases. Arch of Ophtalmol 1972; 87: 30-35.
6. Thouzamet F, Donnio A, Ayeboua L, Brebion
A, Diedhou A, Merle H. Orbital and muscle
involvement in multiple myeloma. Can J Oph-talmol
2006; 41: 733-736.
7. Clarke E. Plasma cell mieloma of the orbit. Br J
Ophtalmol 1953; 37: 543-554.
8. Lin P, Owens R, Tricot G, Wilson CS. Flow
citometric immunophenotyping analysis of 306
cases of multiple myeloma. Am J Clin Pathol
2004; 121: 482-488.
9. Mateos MV, San Miguel J. Bortezomib plus
melphalan and prednisone in elderly untreated
patiens with multiple mieloma: results of a mul-ticenter
phase I/II study. Blood 2006 June, 12.
Tumoración orbitaria como debut de un mieloma múltiple secretor de inmunoglobulina A. A propósito de un caso
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2010; 21: 106-111 111