Los efectos paradójicamente contraproducentes de las luchas antituberculosas

              Los efectos paradójicamente contraprodu­centes
de las Luchas A n t i t u b e r c u l o s a s ' ''
T. Cerviá
Publicado en Revista Española de Tu­berculosis,
20,5 (19'1)205|, mayo 1951.
Es indudable que las ondas de destuberculización espontánea
experimentada en las naciones europeas están en íntima relación
con las mejoras higiénicas y de nivel de vida, ya que se iniciaron
antes que las respectivas Organizaciones antituberculosas. Esta mis­ma
relación queda corroborada con el retroceso experimentado por
esta misma onda cuando la guerra u otras calamidades alteran o
disminuyen este mismo nivel de vida e higiene y de cómo se recu­pera
en cuanto pasan estas circunstancias anómalas y desfavo­rables.
Pero también es sabido que esto no significa que las Organiza­ciones
antituberculosas sean inútiles, puesto que esta destubercu­lización,
acentuada por vía indirecta, acentúa su ritmo en relación
con el esfuerzo antituberculoso posteriormente realizado, estando
sus resultados en razón directa con él. Conscientes de esto y de que
la endemia tuberculosa es uno de los más cuantiosos problemas sa­nitarios
de nuestra época, todas las naciones del mundo, sea cual­quiera
el signo de su orientación política, han considerado como
un deber organizarse, cn este sentido, en las medidas de sus posi­bilidades,
pero sin escatimar esfuerzos, ajustándose todas a un pa­trón
fundamental análogo y con las naturales modalidades impre­sas
por las características peculiares a cada cual.
No es momento éste de hablar del antiguo y actualmente ingen­te
esfuerzo antituberculoso español, del cual nos ocuparemos en un
próximo día con la debida amplitud. Nuestra experiencia personal
se basa en cerca de veinticinco años de actuación en él; esta ex­periencia
es la que, sin más representación que la propia, vamos a
Conferencia dictada, ante la Sociedad Venezolana de Tisiologia. en el «ana-lorio
«Simón Bolívar», de Caracas, el dai 22 de junio de 1950.
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relatar a continuación, confiando que la exposición de un criterio
personal, fruto de la observación y el estudio, pueda encontrar eco
en la experiencia ajena, ya que el enemigo es comiin y los medios
de que disponemos para compatirlos son similares. Así que, ha­blando
en singular, tenemos la osadía de aspirar resulte en plural
y que en su misma vulgaridad, cien veces repetida, esté la razón de
6u relieve.
Partiendo de la base de la eficacia de las Organizaciones antitu­berculosas
correctamente orientadas y moviéndonos siempre dentro
de la más estricta ortodoxia contagiosionista (sin desconocer por
esto los demás factores que intervienen en los complejos problemas
que estudiamos), queremos poner en relieve haciéndolos desfilar,
algunos efectos que, a nuestro juicio, no sólo constituyen puntos
muertos en las luchas antituberculosas, sino que, por paradoja,
traen consigo resultados diametralmente opuestos a los que se de-sean,
pues contribuyen a la difusión de la tuberculosis en vez de
impedirla. Es una llamada a la hiunildad que se nos brinda ante la
exuberancia de tanto poderoso medio como nos ofrece nuestro ac­tual
armamento antituberculoso, lección que, en cierto modo, po­demos
y debemos aplicar a toda la Medicina, en su actual alegre
paso de progreso en progreso, sin tiempo para indispensables se­dimentaciones
y reajustes y con su tendencia a la aplicación, en
cierto modo, un tanto deshumanizada de sus técnicas estandardi­zadas.
Consideramos que este tema, de carácter marcadamente negati­vo,
no por esto deja de ser altamente constructivo, pues en el es­pejo
de su misma vulgaridad se mostrarán verdades de puro sabi­das
olvidadas por nuestro entusiasmo. Nuestra preocupación por él
no es de ahora, sino que ha ido madurando con el tiempo; ya
«n 1945 lo esbozamos en otro trabajo, pero hoy, de manera más
completa, ensartamos con el hilo de nuestra constante })reocupa-ción
todos estos efectos paradójicamente contraproducentes, trayén-los
a la consideración de los distinguidos colegas y amigos venezo­lanos
que nos han honrado con su cordial acogida.
I. SUPERVIVENCIA DEL TÍSICO INCURABLE
Este es el primer efecto natural de la lucha antituberculosa.
Aunque esta enfermedad sigue un determinismo que a veces (en
un ll.,S por 100, según datos de xin trabajo nuestro con DURAN) no
podemos influenciar, resulta evidente que entre im enfermo incurable
-situado en un ambiente inapropiado y hostil y otro que en idénticas
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circunstancias de salud recibe asistencia y tratamiento adecuado
debe mediar un margen de supervivencia hasta cierto punto consi­derable.
Los recursos paliativos, las curas sanatoriales y la colap­soterapia
de «espera» o en los casos «límites», con lo que a veces
se consigue grandes restdtados, pero sin curar al paciente ni siquie­ra
hacerle perder su condición de bacilífero, prolongan la vida de
bastantes pacientes, a veces casi indefinidamente. Pero no sólo pro­longan
la vida, sino que, al mejorar el estado general y blanquear
los estigmas extemos de la tiiberculosis, les permiten movilizarse,
ejercer y desarrollar actividades a las que, de otra manera, no
hubieran podido nunca llegar a tener acceso.
La vida media de un cavitario viene siendo, según los diferen­tes
autores, de cinco a diez años; en nuestro clima, tan benigno,
alcanzan esta cifra máxima y aún más. Más del 20 por 100 de nues­tros
cavitarios superan con creces esta supervivencia, prolongándo­la
mtichos años, y sin perder su carácter bacilífero, aunque ocul­tándolo,
han ejercido continuamente o por etapas ininterrumpidas
por sus recaídas profesiones socialmente peligrosas, como magis­terio,
servicios domésticos, etc. En nuestras encuestas en sanos, al
igual, seguramente, que en las de todos los compañeros, se des­cubren
siempre bacilíferos antiguos, consciente o inconscientemen­te
ignorados como tales, ejerciendo su quehacer y sometidos a tra­tamientos
tónicos o paliativos. Esto sin contar aquellos que, sabién­dose
enfermos, no acuden a la encuesta y espontáneamente se eli­minan
del trabajo al faltarles el certificado de salud.
La actuación en este sentido va por dos caminos: 1." Control
permanente y efectivo de todo bacilífero conocido vigilando estre­chamente
su ambiente y actividades, pudiendo tomarse las medi­das
pertinentes, respecto a él, si j>or circunstancias sociales, perso­nales
o patológicas se le reputare social y sanitariamente peligroso;
y 2." Reconocimiento sistemático obligatorio previo, y más tarde
periódico, para determinadas profesiones, en evitación del arribo
a las mismas de cualquier bacilífero o para su diagnóstico precoz
en todo caso.
Con esto queda planteada una importante cuestián : ;,Cuál ha
de ser el porvenir del tísico incurable, peligroso sanitariamente en
sus condiciones de vida, pero conservando más o menos íntegras
sus aptitudes de trabajo y sin necesitar la estancia indefinida en
hospital o sanatorio?
En más de una ocasión nos hemos ocupado del contenido social
fundamental de los servicios antituberculosos. Precisamente en la
función social del sanatorio estriba la primera parte de la cuestión
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planteada. Como ya en anterior ocasión significábamos, desde la
llegada del enfermo no definitivamente perdido al establecimiento
debe empezar la preparación para el momento de su salida del
mismo, puesto que no interesa solamente recuperar al enfermo
como hombre, sino también como trabajador, ya que, de otra ma­nera,
continuaría siendo indefinidamente socialmente un peso
muerto, un parásito. Es una triste realidad el que algunas veces,
en el momento de salir el paciente del sanatorio u hospital, es
cuando empieza el fracaso de la Organización antituberculosa.
La discusión de este importante problema nos llevaría muy le­jos,
apartándonos demasiado de nuestro tema actual. Nos limita­mos,
por tanto, a dejarlo simplemente planteado.
IL LAS ALTAS EN LOS CENTROS DE ASISTENCIA
La cuestión de la supervivencia de los tísicos y cuanto dijimos
hasta ahora está en estrecha relación con las altas de los sanato­rios
y demás centros asistenciales de los tuberculosos. De momen­to,
consideraremos sólo tres tipos de altas, dejando las que lo son
por curación para más adelante.
A) Alta por indisciplina.—Queda fuera de duda que las faltas
de disciplina en cualquier establecimiento, si su gravedad o reite­ración
lo exigen, deben sancionarse con la expulsión del responsa­ble,
en evitación de la repetición de hechos, del mal ejemplo y del
dispendio que representa ocupar una cama sin beneficio para na­die
y en perjuicio de otro paciente que pudiera ocuparla.
Pero ¿es moralmente lícito volver a la sociedad, donde campará
todavía con más irresponsabilidad, un sujeto que aim dentro de la
reglamentada vida sanatorial resulta incontrolable? Estos sujetos
son, además y generalmente, de poca estabilidad social y mucha
movilidad, con frecuencia sin familia o divorciados de ella, con lo
cual se acentúan aún más las posiblidades de siembra.
Esta cuestión es, a nuestro juicio, imo de los puntos de más
difícil solución de las luchas antituberculosas, si no están apoya­das
por una legislación adecuada. La solución, a nuestro juicio, se­ría
: 1.° La creación del delito sanitario; y 2.° La creación de Cen­tros
asistenciales disciplinarios, de reclusión obligatoria para el ais­lamiento,
tratamiento y corrección o reeducación de estos sujetos.
B) Alta voluntaria.—En los Centros antituberculosos, cualquier
paciente, en cualquier momento, puede solicitar y obtener el alta
voluntaria, pues no están en régimen de prisión.
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El enfermo acostumbra pedir el alta voluntaria por algunos de
los siguientes motivos : 1." Por no querer o no poder adaptarse al
ambiente y régimen sanatorial. 2." Por haber ingresado con el pro­pósito
de recibir determinado tratamiento y sentirse defraudado
si allí no consideran indicado practicárselo. 3." Por considerar que
no está recibiendo ningún beneficio para su salud y acaso espera
ir a buscarlo a otra parte. 4." Por considerar que va empeorando
irremediablemente y, por razones afectivas, él o sus deudos desean
pase sus últimos días y fallezca junto a los suyos. 5.° Por conside­rarse
suficientemente mejorado para reintegrarse al seno de su fa­milia
e incluso al trabajo; y 6." Para obtener alguna ventaja eco­nómica
o de otro orden, en forma de subsidio o ayuda para él o
sus familiares.
La simple enunciación de estos motivos es suficiente para que
comprendamos el peligro sanitario que envuelven, especialmente
los dos penúltimos, con el triste rastro que la investigación dis-pensarial
ve con frecuencia en esta clase de enfermos.
Entendemos que un enfermo en cualquiera de estas circimstan-cias,
tan diferentes en sí, pero sanitariamente tan iguales, sólo de­berían
obtener el alta a condición de que el servicio social del dis­pensario
conozca su ambiente y pueda comprobar debidamente la
práctica reiterada de las medidas que se hayan aconsejado.
Y no digamos nada de los permisos más o menos transitorios de
salida que, por complacencia y con diversos pretextos, razonables
o no, autorizamos, siempre más veces de las debidas, por pocas que
sean, a los bacilíferos de los Centros asistenciales, con el inevita­ble,
casi siempre, grave peligro que esto representa, aparte de otras
razones médicas y sociales de peso.
C) Alta por tiempo reglamentario.—El elevado coste de la es­tancia
sanatorial no permite el peso muerto de la estancia indefi­nida
en estos establecimientos de aquellos enfermos que han deja­do
de beneficiarse pasivamente en ellos.
Para estos enfermos incurables están los más económicos servi­cios
hospitalarios, pero la delimitación entre ambas clases de Cen­tros
es hoy muy difícil, dados los progresos médicos y quiri'irgicos
en el tratamiento de los tuberculosos. Cierto que a los médicos nos
resulta más agradable, y nos da la impresión de rendir más eficacia,
haciendo tratamientos activos en nuestros enfermos en vez de la
ingrata e incluso desairada asistencia paliativa a los graves, que
sólo esperan su final en largos días de consunción y sufrimiento.
No obstante, esta segunda función tiene un más alto valor sanita­rio.
Nosotros atribuímos el descenso de las cifras de morbilidad en
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nuestra zona de acción a que, sin excesivos agobios de camas, nun­ca
opusimos reparos a la admisión en los Centros clínicos a nues­t
ro cargo de los enfermos irrecuperables, ya que no disponemos de
servicio hospitalario para este tipo de clientes; casi el 80 por 100
de nuestros ingresos pertenecen a esta categoría de pacientes, al me­nos
dudosamente (ya que bastantes de ellos se consiguen recuperar
total o parcialmente), y el 36 por 100 de nuestras altas del año pa­sado
(y aproximadamente de todos) lo fueron por defimción, cifra
exagerada en comparación con las que orgullosamente aportan la
mayoría de los demás Centros similares.
La realidad es que no se debe prolongar indefinidamente la es­tancia
en un establecimiento de cura, pero también lo es que un
tuberculoso es más peligroso en sus últimos tiempos y que la Orga­nización
antituberculosa tiene el indeclinable deber de aislarlo, en
estos momentos, en Centros todo lo económicos que se quiera, pero
donde estén debidamente asistidos y tratados conforme nuestros ac­tuales
conocimientos, de manera que ningún enfermo que lo nece­site
muera en un ambiente familiar inapropiado.
También debe tratar de evitarse las altas repetidas de los baci­líferos
irrecuperables para su reingreso próximo en el mismo Cen-t
ro o en otro distinto, con lo que resultan largas estadías de años
en dichos Centros, periódicamente interrumpidas con salidas a su
medio inadecuado, sin otra justificación que un alta reglamentaria,
y el consiguiente forcejeo para im nuevo ingreso, sembrando en su
hogar o, como más comúnmente ocurre, porque el propio hogar no
los reciben, en cualquier otro ambiente (hospederías en la ciudad,
generalmente), donde ocultan su mal para no ser rechazados, este­rilizándose
de esta manera la carga que representa sostener este
enfermo indefinidamente sin el completo beneficio sanitario a que
debemos aspirar.
Por otra parte, y dicho sea de paso, pensamos que las necesida­des
de camas de las luchas antituberculosas se han venido hiper-trofiando
últimamente por encima de las necesidades reales, ya
que, a nuestro juicio, es suficiente sobrepasar un poco el clásico
cálculo de una cama por defunción para quedar cubiertas en grado
aceptable las atenciones de una Organización dotada de todos los
elementos actualmente disponibles para la Lucha y en la confianza
de que, al correr no muchos años, puedan incluso sobrar. Los su­cesivos
avances en el tratamiento de la tuberculosis pueden traer,
de momento, exigencias de incremento; pero siendo eficaces, como
lo son, deben hacer decaer estas' necesidades, a no tardar, por de­bajo
de las cifras primitivamente requeridas.
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m. EL AUMENTO DE LA MOVILIDAD DE LOS ENFERMOS
Es evidente que la Lucha Antituberculosa, en su beneficiosa ac­tuación
sobre los enfermos, ejerce sobre los mismos una moviliza­ción
de la que anteriormente carecían.
Por haber sido tratada en el apartado anterior, no insistimos
aquí en la movilidad consecutiva a la salida del enfermo de los es­tablecimientos
de asistencia para su ulterior y a veces injustificada­mente
demorado reingreso en el mismo o en otro establecimiento.
La afluencia de enfermos y sospechosos a los Centros antitu­berculosos,
especialmente al dispensario, favorece, indudablemen­te,
los contactos y la siembra bacilar. El tísico antes cursaba su
larga enfermedad en la inmovilidad del hogar, y los médicos que
lo asistían tenían empeño en que no se moviera de él. Si lo hacía,
era, generalmente, en busca de otro clima reputado como más fa­vorable,
lo que nos brinda otro efecto paradójico digno de ser se­ñalado
: la turberculización de los habitantes de los climas «privi­legiados
». Ahora este mismo enfermo, antes bien localizado, debe
trasladarse a un Centro o consultorio para su correcta exploración,
diagnóstico y tratamiento, recorriendo, con este motivo, un cami­no
de distancia muy variable, ya que el paciente procedente de
puntos lejanos debe comer y acaso pernoctar fuera de su domici­lio,
incrementándose así las posibilidades de siembra sobre las ha­bituales
relativas a los puntos de tránsito y medio de transporte (in­cluso
marítimos) en nuestras islas.
Eh evitación de esto, nosotros ponemos empeño en ahorrar a
nuestros pacientes visitas innecesarias que les puedan servir para
quebrantar su obligado reposo y localización.
Estos hechos contraproducentes se han acentuado con la exten­sión
a los dispensarios de la colapsoterapia ambulatoriamente apli­cada,
especialmente el neumotorax artificial. Faltos de camas, v
aim habiéndolas en plan de ahorrar estancias para descargar eco­nómicamente
la Lucha, los dispensarios abordan con entusiasmo
estos procedimientos terapéuticos, en su afán de no dejar escapar
una indicación de oportunidad que pudiera atajar a tiempo un pro­ceso
progresivo. Por nuestra parte, en este empeño no nos hemos
quedado atrás.
La cuestión de los tratamientos activos por parte de los dispen­sarios,
cuyos resultados convendría examinar con objetividad, está
muy discutido. Ya hemos dicho que nosotros nos inclinamos por la
afirmativa, siempre y cuando no se pierda de vista y queden siem­pre
en primer término las funciones sanitarias como fundamentales.
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Pero veamos un caso práctico. Se plantea la indicación de la
instauración de im neumotorax artificial en im sujeto portador de
un infiltrado inicial ulcerado, cuyo domicilio está en algún pueblo
de la provincia, acaso alejado. En este caso, se plantea el dilema
(de no ingresarlo en el sanatorio, que es lo que nosotros procura-moe
hacer sistemáticamente) bien dejar pasar la oportunidad de
un tratamiento eficaz, empujándolo hacia la tisis; bien de acon­sejarle
se quede durante algún tiempo en la capital sometido a tra­tamiento
ambulatorio hasta encontrarse en condiciones de trasla­darse
a su domicilio de origen tras cada reinsuflación. Si este pa­ciente
sigue esta segunda indicación, se queda en una hospedería
(ocultando siempre el verdadero carácter de su dolencia) o en el
hogar de algún pariente o amigo, con el riesgo indudable de sem­brar
en ambos casos. En más de una ocasión hemos podido com­probar
la realidad de este rastro después de haber partido casi
siempre el paciente responsable.
Dentro de la tónica de la acción antituberculosa, cuyas líneas
actuales tenemos que conservar, mejorándolas, podríamos mitigar
los mencionados efectos paradójicos: 1.° Ahorrando y vigilando
los desplazamientos de los enfermos e intensificando la acción dis­pensarial
intradomiciliaria: y 2." Controlando con severidad los
enfermos, procurándoles alojamiento cuando deban desplazarse de
su domicilio para su exploración o asistencia, o siempre que por
cualquier otra causa fuese necesario.
Estimamos digno de estudio y ensayo un servicio anejo a algu­nos
Centros donde se practique la colapsoterapia ambulatorio o
que frecuenten en general los tuberculosos en el cual se les atienda,
coman e incluso pernocten estos enfermos bacilíferos transeúntes
procedentes de puntos alejados y transitoriamente necesitados de
cuidados antituberculosos. Este tipo de Centro, cuya existencia, tal
y como nosotros lo pensamos, creemos no existe en ninguna parte
del mundo, sería, sin duda, positivamente provechoso, ahorrando
estancias sanatoriales y contagios ocasionados con motivo de las
atenciones y tratamientos ambulatorios.
IV. FACILITAR EL CONTACTO DE LOS SANOS
CON LOS ENFERMOS
Además de los inevitables contactos de los sanos con los enfer­mos
que ya de por sí implican los tres apartados anteriores, en el
presente nos referiremos al más íntimo que obligatoriamente se
efectúa en los mismos Centros antituberculosos, considerados en los
siguientes dos sentidos:
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A) Clientela.—La utilización de las mismas salas de espera,
servicios e instalaciones comunes en los dispensarios y demás con­sultorios
públicos trae, naturalmente, consigo este contacto, a pe­sar
de que bagan en boras distintas el trabajo según el tipo de
clientela : enfermos, contactos y sanos. Subrayemos aquí las pro­picias
facilidades que en este aspecto ofrecen las salas de rayos X,
con sus habituales limitaciones de espacio, soleamiento, ventila­ción,
etc., así como la necesaria proximidad de la boca de los en­fermos
tosedores a la pantalla común. El enfermo o sospechoso
concurre casi siempre a los Centros acompañado por familiares
sanos. Si los asistentes son niños, el peligro se acentúa. Cuanta pre­caución
se tome en este sentido, atenuando estos innegables riesgos,
será poca, pues la atención higiénica no debe decaer en ningún
momento.
Algo análogo ocurre con la visita de los familiares y amigos a
los enfermos alojados en Centros de asistencia, durante la cual el
contacto, aunque efímero, es estrecho, sobre todo si decae la vi­gilancia,
la cual debe ejercerse cuidadosamente en el momento de
la visita y a la salida de ella, pues, de no proceder así, podrían ir
al exterior objetos y aun alimentos contaminados, vehiculando in­fecciones.
Somos partidarios, en este sentido: 1." De restringir las visitas
en grado prudencial, sin olvidar por esto el contenido humano de
pacientes y familiares; y 2." Mantener un control de visitantes, in­cluso
sanitario (previo y periódico), lo que podría hacerse mediante
un servicio dispensarial de «puerta», para examinar estos induda­bles
contactos.
La tendencia actual, tan interesante, de la recuperación social
de los enfermos mediante el trabajo sanatorial exige asimismo vigi­lancia
sanitaria cuidadosa de los productos que este trabajo pro­duzca
o manufacture para su distribución fuera de los Centros.
B) Personal.—Está fuera de duda la gran exposición del per­sonal
sano que trabaja en los Centros antituberculosos, por lo que
omitimos voluntariamente una amplia discusión de esta cuestión.
Basta, pues, decir que : 1." La selección debe ser muy cuidadosa.
2.° La protección durante el trabajo lo mejor posible. 3." El control
periódico frecuente y cuidadoso; y 4." La asistencia, caso de en­fermedad,
todo lo completa y generosa que se merece.
Es natural que mayor será el peligro cuanto más directa sea la
convivencia y contacto del funcionamiento antituberculoso con los
bacilíferos; los sirvientes de sala, quienes manipulan con los espu­tos
y aquellos que atienden en sus lechos a los enfermos en su
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trance terminal son, sin duda, los más expuestos. El personal in­terno
en el sanatorio u hospital de bacilíferos está igualmente ex­puesto
a contaminaciones extemporáneas por errores o descuidos
en sus propias vajillas y demás enseres, así como el mismo poco
temor a estos accidentes y riesgos que engendra el mismo hábito.
Todo esto debe tenerse muy en cuenta.
En fecha reciente nos hemos ocupado, con SÁEZ, de la utiliza­ción
de los ex enfermos en las tareas antituberculosas. Pero esto
no es cuestión en directa relación con nuestro tema, por lo que
sólo la enunciamos.
V. FALSA CONFIANZA
La eficacia de la acción antituberculosa individual y colectiva
es grande, pero no decisiva: todavía no podemos asegurar que
ninguna de nuestras medidas tenga completa garantía de eficacia,
y, sin embargo, nos encontramos en la obligación de hacer con­ciencia
antituberculosa e insuflar en la misma la confianza necesa­ria
para no trabajar en el vacío de la indiferencia general. De aquí
que corramos el peligro de crear una confianza hipertrófica y ciega
en su exageración y, por tanto, paradójicamente contraproducente.
Revisemos brevemente algunos de estos aspectos :
A) Curación clínica.—En tuberculosis, la curación clínica sólo
se puede considerar como provisional, y exclusivamente la prueba
del tiempo puede afirmar o negar si ésta era firme. Sin embargo,
muchos enfermos «curados», a pesar de explicárseles cumplidamen­te
esto, no lo comprenden así, y ponen su salud en pruebas incom­patibles
con su resistencia, sufriendo recaídas que, en su falsa con­fianza
y seguros de su curación, atribuyen, al menos en sus prime­ras
etapas, a causas ajenas a su tuberculosis, volviendo tardíamen­te
a la realidad.
B) Vacunación preventiva.—Debemos hacer una propaganda
intensa en favor de la vacunación preventiva con el B. C. G., esa
maravillosa arma que tanto hemos tardado indebidamente en apre­ciar
como merece y cuya difusión está entre las primordiales de
nuestras obligaciones actuales. Pero esta campaña encierra también
el peligro de que las gentes (gobernantes, médicos, sanitarios y pú­blico
en general), estimando su eficacia en un 100 por 100 erróneo,
descuiden las demás medidas profilácticas en su falsa confianza, ol­vidando
que los retrocesos antituberculosos logrados hasta la fe­cha
han sido sin el concurso de la vacunación y que ésta tiene una
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indicación de más urgente y precisa en las etapas epidemiológicas
de pretuberculización que en la que nosotros estamos ahora.
C) La investigación sistemática.—El reconocimiento de grupos
de sujetos sanos es una práctica antituberculosa que se está con­virtiendo
en habitual método de trabajo. La inmensa mayoría de
las personas sometidas a esta exploración, como es de esperar, re­sultan
sanos; el porcentaje de enfermos encontrados, frecuente­mente
insospechados y a veces incrédulos de su enfermedad, fluctúa
según las circunstancias en que se hace la investigación y corrobora
su utilidad.
Pero este certificado de salud que se da a la mayoría no quiere
decir sino que en el momento de la exploración está bien, sin poder
asegurarse con ello que no pueda presentarse poco tiempo después
algún proceso tuberculoso. Y cuando se da este desgraciado caso
(ya mi experiencia cuenta con más de uno), ¡cuántas veces el pa­ciente
o el mismo médico no piensa en la tuberculosis, a pesar de
la evidencia de los síntomas, solamente por el hecho de haber re­sultado
negativo en un examen anterior, o estima luego incorrecta
la primera exploración por no haber descubierto en ella una lesión
que entonces no existía!
D) Defectuosas exploraciones.—Nos referimos aquí a enjuicia­mientos
rápidos y un poco maquinales de enfermos fiados en una
simple radioscopia, y sin tener en cuenta que los rayos X n<5 dan
diagnósticos, sino sombras, es decir, densidades, y que en algunos
exámenes precipitados determinadas lesiones, por su tamaño, lo­calización
u otra circunstancia, pueden pasar desapercibidas. De
la misma manera, es completamente excepcional el ingreso en un
sanatorio antituberculoso de enfermos que no lo son, porque con
frecviencia también olvidamos que cada lesión tuberculosa tiene su
doble, y viceversa. Y es que cada lesión requiere un tiempo míni­mo.
Y el tiempo y la atención se agotan necesariamente con la ex­ploración
de series excesivamente numerosas de sujetos a que a ve­ces
nos sometemos.
También cabría discutir si la fotorradioscopia debe sustituir o
solamente completar la radioscopia, puesto que, dando la primera
sólo una imagen estática, puede hacernos ignorar lesiones que por
su localización u otras circtmstancias no se puedan percibir con
ella, requiriendo la elasticidad intencionada de otra exploración
orientadora más dinámica, como la radioscopia previamente efec­tuada.
Finalmente, nos referimos aquí también a exámenes hechos por
personas poco entrenadas en estas exjdoraciones. Ya en una ocasión
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decíamos q u e la a b u n d a n c i a de a p a r a t o s de r a y o s X n o q u i e r e de­c
i r q u e h u b i e r a mejores diagnósticos, sino acaso t o d o lo c o n t r a r i o,
ya q u e p a r a a d q u i r i r u n a de estas instalaciones sólo es n e c e s a r io
p a g a r l o , sin n i n g u n a exigencia r e f e r e n t e a la c a p a c i t a c i ó n mínima
p a r a m a n e j a r l o , c a r e c i e n d o el p a c i e n t e de c o n d i c i o n e s p a r a discri­m
i n a r las c u a l i d a d e s de la e x p l o r a c i ó n a q u e es s o m e t i d o , sino q ue
confía l e a l m e n t e en ella p o r q u e está a m p a r a d a por u n t í t u l o legal.
De una m a n e r a u o t r a , u n a defectuosa e x p l o r a c i ó n t r a n q u i l i z a ­d
o r a h a a b i e r t o en más de u n a ocasión las p u e r t a s de la t i s i s . Según
n u e s t r a e x p e r i e n c i a con DURAN, en el 22 p o r 100 d e n u e s t r o s tísi­cos
i n c u r a b l e s el e n f e r m o a c u d i ó al m é d i c o en sus p r i m e r a s etapas
y éste no diagnosticó c o r r e c t a m e n t e la e n f e r m e d a d.
V I . ANTIBIÓTICOS Y Q U I M I O T E R Á P I C OS
Es p r o f u n d a y r e v o l u c i o n a r i a la influencia que estos poderosos
fármacos h a n e j e r c i d o y a ú n e j e r c e r á n en todos los aspectos de la
e n f e r m e d a d t u b e r c u l o s a h a s t a l í m i t e s q u e n o s o t r o s n o p o d e m o s p r e ­d
e c i r .
Con la i m p o r t a n t e l i m i t a c i ó n de q u e n i n g u n o de ellos es c a p az
de e r r a d i c a r t o t a l m e n t e la infección, ha t r a í d o al t r a t a m i e n t o y a
l a profilaxis de la t u b e r c u l o s i s ventajas e i n c o n v e n i e n t e s , en o t ro
s i t io t r a t a d o s , p e r o que a h o r a e n u m e r a r e m o s :
Ventajas.—l.'' Permiten d o m i n a r cuadros clínicos de t u b e r c u ­losis
sobre los q u e d e otra manera no se h u b i e r a p o d i d o a c t u a r.
2 . " P e r m i t e l l e g a r a p r a c t i c a r o t r a t e r a p é u t i c a activa eficaz, de o t ra
m a n e r a inaccesible, e s p e c i a l m e n t e c o l a p s o t e r a p i a y q u i r ú r g i c a , ca­p
í t u l o s q u e se h a n r e v o l u c i o n a d o c o m p l e t a m e n t e , e n s a n c h a n d o has­t
a h o r i z o n t e s insospechados el c a m p o de a c c i ó n ; y S.'' P r o t e g e en
d e t e r m i n a d o s momentos de nuevos b r o t e s y r e c a í d a s.
Desventajas.—1.' La confianza que i n s p i r a n las i n m e d i a t a s , tea­t
r a l e s y t r a n s i t o r i a s m e j o r í a s q u e con frecuencia se consiguen invi­t
a n a d e s d e ñ a r otros recursos de i n d i c a c i ó n precisa y más g a r a n t í a,
cuya o p o r t u n i d a d se deja entonces p a s a r . 2." D e t i e n e y p r o l o n ga
i n d e f i n i d a m e n t e casos i n c u r a b l e s , sin h a c e r l e s p e r d e r , total o par­c
i a l m e n t e , su c a r á c t e r b a c i l í f e r o . 3.* C r e a n razas de b a c i l o s resisten­tes
a los a n t i b i ó t i c o s ( e s p e c i a l m e n t e a la e s t r e p t o m i c i n a ) , e s t e r i l i ­z
a n d o u l t e r i o r e s t r a t a m i e n t o s en el e n f e r m o y, l o q u e es m á s g r a v e,
en futuros pacientes c o n t a m i n a d o s con cepas r e s i s t e n t e s proceden­t
e s de estos s e m b r a d o r e s . 4." Se o r i g i n a n gastos y esfuerzos sin m a ­y
o r significación y en d e t r i m e n t o de l a economía de los i n d i v i d u os
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y de l a comunidad. 5." L a f a c i l i d a d de a d q u i s i c i ó n y manejo, así
como su aparente i n o c u i d a d , permite l a empleen no solamente los
médicos s i n c r i t e r io especializado, sino i n c l u s o personas no autori­zadas,
evadiendo, de esta manera, el control antituberculoso, al
que l l e g a n con frecuencia tardíamente; y 6.* C o n las mejorías y
supervivencias que se l o g r a n aumentan las estancias asistenciales,
incrementándose así las necesidades de camas y todos los gastos
antituberculosos.
P e r o , por otra parte, nosotros no podemos negar a u n enfermo
el uso de u n antibiótico, entre otras razones, porque nunca se pue­de
prever con exactitud el beneficio que se p o d r á obtener. Si agru­pamos
las i n d i c a c i o n e s , como h i c i m o s en u n trabajo redactado con
PAGÉS, en forzadas, de elección, de oportunidad, de ensayo y de
c o m p l a c e n c i a , tenemos que confesar que, por lo menos, el 50
por 100 de nuestras i n d i c a c i o n e s pertenecen al ú l t i m o de estos apar­tados.
Así que debemos movernos dentro de los mal delimitados lin­deros
de l a i n d i c a c i ó n con los beneficios previstos y los inconve­nientes
que ofrece su empleo extensivo e i n d i s c r i m i n a d o . P a r a no
perder los primeros y, si posible f u e r a , incrementarlos, y para ob­v
i a r en l o posible los segundos, propugnamos análogamente a como
l o hacíamos cuando el diagnóstico : no más tratamientos, sino me­j
o r e s tratamientos, j Q u e los enfermos no sigan llegando tras reci­b
i r largas series de antibióticos, agotada toda p o s i b i l i d a d de conti­n
u a r con ellos y l a p o s i b i l i d a d de otro tratamiento activo y presim-tamente
eficaz!
P a r a tratar de conseguir a l g o de esto, sería interesante:
1.° Restringir l a venta y empleo de estos medicamentos a ma­nos
capacitadas y responsables, pero procurando no reducir con
esta conducta el empleo de ellos, sino procurando aumentar por
todos los medios el número de personas capaces de m a n e j a r l o s con
solvencia.
2.° Procurando sortear el p e l i g r o i n d i v i d u a l y sanitario de la
resistencia b a c i l a r a d q u i r i d a , prolongando la eficacia de estos tra­tamientos
mediante la asociación de ellos entre sí y con otros me­dicamentos,
de l o que hemos hecho en fecha reciente una r e v i s i ó n .
3.° Tratando de d i s m i n t i ir los efectos tóxicos, superar l a efica­c
i a , obtener nuevas y mejores armas, hasta conseguir l a que, acaso
no l e j a n a , logre nuestra a s p i r a c i ó n de e r r a d i c a r l a infección b a c i l a r .
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COMENTARIOS FINALES
En rápido desfile han pasado los más importantes efectos para­dójicamente
contraproducentes que en imo y otro grado afectan a
las Luchas Antituberculosas de todos los países, pues las bases son
las mismas y las variantes escasas. Hemos visto cómo cada avance
en el frente antituberculoso implica de por sí un punto atrasado
j u n t o a él. Señalar estos puntos muertos con objetividad y modes­tia
a la luz de la propia experiencia y aportar algunas de las posi­bles
soluciones a los arduos problemas que plantean ha sido nuestro
objetivo. Una ratificación en nuestra indeclinable fe antituberculo­sa.
Si con estas verdades elementales y archisabidas nuestra pre­ocupación
coincide con la de nuestros colegas, me doy por satis­fecho
y siempre agradecido por la atención con que ha sido aco­gido
y escuchado este tisiólogo español, procedente de unas islas al
otro lado del Atlántico, tan vinculadas de siempre, y ahora más
que nunca, a esta gran Repiíblica.
SUMARIO Y CONCLUSIONES
Partiendo de la base de la eficacia de las Luchas Antituberculo­sas,
inspiradas todas en análogos principios, y dentro de la más
estricta ortodoxia contagiocionista, se enumeran algunos efectos pa­radójicamente
contraproducentes de las mismas, puesto que contri­buyen
a la difusión del contagio. Estas son :
1.* Aumento de la supervivencia de los tísicos incurables y
bacilíferos.
2 . ' Las altas en los Centros de asistencia: a) Por indisciplina.
b) Voluntarias; y c) Por tiempo reglamentario.
.3." El aumento de movilidad de los enfermos.
4." Facilitar el contacto de los sanos con los enfermos: a) En
la clientela; y h) En el personal de la Lucha.
5.* Inspirar falsa confianza por supervaloración de la eficacia
de la Lucha: a) Con motivo de las altas por curación, b) De la
vacunación preventiva. cJ De las investigaciones de sanos; y dj Las
exploraciones defectuosas.
6.* Con los modernos antibióticos y quimioterápicos, que tan­tas
ventajas han aportado al tratamiento de la tuberculosis, pero
sin conseguir erradicar por completo la infección, trayendo, ade­más,
algiinas desventajas, que se mencionan.
Para cada uno de estos defectos se sugiere la manera cómo tra­t
a r de eludirlos, en la confianza de que, sintiendo preocupación por
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e l l o s , se p o d r á n ir s u b s a n a n d o estos i n c o n v e n i e n t e s , que t i e n e n su
r a í z en los avances e x p e r i m e n t a d o s.
.4LGUNAS REFERENCIAS
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Española de Tuberculosis, 10, 156, 1941.
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CERVIÁ, T . , y DURAN, J . : «Aportación al estudio médico y social del problema
de la tisis según nuestros datos y experiencias». Gaceta Médica E.'pañola. 17,
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CERVIÁ. T . ; LUELMO, R . , y PÉREZ, J . : «Resultados y enseñanzas de una encues­ta
de tuberculosis en todo el personal afecto al ramo de alimentación y pelu­quería
en Santa Cruz de Tenerife», Revista Española de Tuberculosis, 17,
1, 1948.
CERVIÁ, T . , y SÁEZ, J . : «Acerca de la colocación de ex enfermos en los sanato­rios
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CERVIÁ, T . , y PACES, A. : «La estreptomicinterapia de la tuberculosis en la prác­tica
diaria». Medicamenta. 7, 234, 1949.
CERVIÁ. T . : «Acerca del mejoramiento del efecto de la estreptomicina mediante
las asociaciones medicamentosas». Revista española de Tuberculosis, 19,
553. 1950.
CERVIÁ, T . : «Influencia de la estreptomicina y demás modernos antibióticos y
quimioterápicos en la lucha antituberculosa». Boletín Cultural e Informativo
del Consejo General de Colegios Médicon de España, 9, 34, 1950.
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