Renovación de consignas en la vacunación con el B.C.G. : su empleo en los ya alérgicos

              Renovación de consignas en la vacuna­ción
con el B. C. G.
s u EMPLEO EN LOS YA ALÉRGICOS
T. Cerviá
Publicado en Medicamento, 9/204 (119-
121), 10 agosto 1951.
La consigna dc la vacunación.—Está fuera de d i s c u s i ó n que, en
l a hora presente, l a vacunació n con el B . C . G . constituye una de
las consignas básicas de l a l u c h a antituberculosa en todos los países,
considerándose como una de l as armas más eficaces y acaso l a más-barata.
No hay que o l v i d a r por esto las reservas ( e n c i e r to modo
justificadas) de quienes, como WiLSoN, MYERS, LEVINE, BURNAND,,
ScHWERZ y otros, oponen sus reparos, insistiendo en sus problemas,
a i ín sin resolver, y especialmente en e l hecho incontrovertible de
que no es capaz de sustituir completamente las restantes medidas
profilácticas que c o n bien probada eficacia se h a n v e n i d o emplean­do
hasta l a fecha.
L a consagración de l a vacunación c o n el B . C . G . como primor­dial
medida antituberculosa, después de pasar por e l duro tamiz
de los a ñ o s , con sus sañudas c r i t i c a s y escepticismos, sus trabajos
experimentales y millones de vacimados, culminó en el Congreso-
I n t e r n a c i o n a l de P a r í s , e n 1948, y fué ratificada en l a X I Conferen­c
i a de U n i ó n Internacional de Copenhague en septiembre último.
E n l a presente ocasión no hemos de entrar e n e l estudio del tema
de esta vacunación, objeto de suficientes publicaciones entre nos­otros,
incluso oficiales. P o r nuestra parte, y a l a estudiamos de m a ­nera
conjrmta en 1947, i n s i s t i e n do al año siguiente acerca de s u
interés. Nuestro objeto actual es considerar algunos de sus nuevo»
aspectos, los c u a l e s , admitidos y traducidos a l a p r á c t i c a , amplían
sus indicaciones y simplifican l a t é c n i c a , mejorando, por tanto, a
l í m i t e s insospechados, e l coeficiente de eficacia.
Etapas y limitaciones de la vacunación.—Se partió i n i c i a l m e n te
de importantes limitaciones que i m p e d í a n su extensión. T a l y como
CALMETTE l a concebía y preconizaba, sólo e r a a p l i c a b l e por v í a b u ­c
a l y a l o s recién nacidos. Aunque ésta continúa quedando su indi»
— 127 —
© Del documento, los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca universitaria, 2010
«ación princeps, hemos de reconocer que el campo de acción era
b i e n estrecho. Esta fué la primera etapa de la vacunación con
e l B. C. G .
E s b o z ó l a segunda etapa el mismo WEIL-HALLÉ, al ensayar la
v í a parenteral, continuando su desarrollo con HEIMBECK. que,
e n 1927, desbordó el l í m i t e de edad, a p l i c á n d o l a a adultos jóvenes,
y WALLGREEN, cuando abordó l a v í a i n t r a d é r m i c a , técnica que flo­r
e c i ó en diversas variantes, actualmente en boga, por l a seguridad
y rapidez del v i r a j e que ocasionan, entre ellas l a escarificación, se­gún
NEGRE y BRETEY, que es el método adoptado entre nosotros.
E n esta situación, l a consigna generalmente admitida es l a s i ­guiente
: vacunar a todos los sujetos, c u a l q u i e r a que sea su edad
y c o n d i c i ó n ; pero solamente si son anérgicos y están saludables.
E l l a representa, en relación con la de CALMETTE, ima notable am­p
l i a c i ó n de su campo de a c c i ó n ; pero, así y todo, eon dos l i m i t a ­ciones
netamente definidas, marcadas por l o s requisitos de l a aner-g
i a y de l a s a l u d . E n t r a t a r de salvar ambas l i m i t a c i o n e s está el f u ­t
u r o de una p r ó x i m a tercera etapa.
La limitación de la anergia y su crítica.—La idea de l a vacuna­c
i ó n preventiva es l a de c o n f e r i r defensas específicas ante una i n ­f
e c c i ó n , y , p o r tanto, antes de que e l sujeto a vacunar esté infectado.
E s t o , en cuanto a l a tuberculosis, se considera fácilmente diferen-c
i a b l e con l a reacción a l a t u b e r c u l i n a : si e l sujeto no reaccionaba
a determinada concentración de t u b e r c u l i n a (no estando en perío­do
t e r m i n a l ) , se consideraba como no infectado, y a que l a reacción
se consideraba como indeleble prueba de i n f e c c i ó n tuberculosa.
P e r o los conocimientos actuales acerca de l a s e n s i b i l i d a d tu-b
e r c u l í n i c a en sus diferentes matices nos d i c e n que esta sencilla d i ­f
e r e n c i a c i ó n entre a l e r g i a y a n e r g i a no tiene, desgraciadamente, va­l
o r p r á c t i c o , pues es m u y d i f í c i l deslindarlas y decir dónde empieza
u n a y termina otra. Si seguimos, por e j e m p l o , la c l a r a sistematiza­ción
de DOMINGO, debemos admitir la siguiente gradación a l é r g i c a ,
ordenada progresivamente de menos a m á s : a) Anergia verdadera.
b) A l e r g i a latente, c) A l e r g i a atenuada, d) Alergia manifiesta;
y e) Alergia h i p e r é r g i c a . Sólo las dos últimas son comprobables
por l o s métodos habituales y clásicos de i n v e s t i g a c i ó n , pues las otras
dos alergias (atenuada y latente), aparentemente negativas con l a s
t u b e r c u l i n a s usuales, e x i g e n p a r a su conocimiento reactivos más sen­s
i b l e s , tales como el mismo B. C . G . , v i v o o muerto, y , sobre todo,
s u extracto, de t an prometedoras perspectivas prácticas. P o r esta
e x i g e n c i a se l a s l l a m a «alergias infratuberculínicas».
— 128 —
© Del documento, los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca universitaria, 2010
T a m b i é n se h a a d q u i r i d o el concepto de que l a r e a c c i ó n tubercu-l
í n i c a no es i n m u t a b l e ni perenne, sino que se v a agotanto espon­tánea
y paulatinamente si n o es mantenida y reactivada con suce­sivas
infecciones. A este tema ya dedicamos i m trabajo en 1945,
j i m t o c o n LUELMO y PÉREZ. L a a l e r g i a en e l sano, si n o es a l i m e n ­tada
con nuevas infeccciones, v a degradando su potencial sucesiva­mente,
hasta quedar en estado latente, aparentemente negativa, pero
recognoscible por l a a p a r i c i ó n del fenómeno de W i l l i s - S a y é , aun­que
es p r o b a b l e termine por perderse totalmente, como parece de­ducirse
de las observaciones de TROISIER y colaboradores e n a n c i a ­nos,
aunque, en nuestra o p i n i ó n personal, e n estas grandes edades
no se p i e r d e , en g e n e r a l , l a c a p a c i d a d de respuesta a l é r g i c a.
E n los vacunados, l a a l e r g i a que se consigue es siempre débil y
l á b i l , i n f e r i o r en volumen y duración que l a protección conferida,
l a cual viene durando más t i e m p o (según CALMETTE, de dos a cua­t
ro años; según l o s autores noruegos y ARONSON, bastante más).
Consecuencia de esta crítica.—Las dos nociones que acabamos
de exponer, y en cuyo más a m p l i o desarrollo no entramos, plantean
ima importante cuestión. S i l a s reacciones t u b e r c u l í n i c a s , tal y como
se e x p l o r a n habitualmente, no permiten afirmar con certeza l a a u ­sencia
de u n estado alérgico ni afirmar la v i r g i n i d a d al contacto
p r e v i o , c o n toda seguridad se h a n venido efectuando, y se continúa
haciéndolo sin contratiempos, calmetizaciones en sujetos y a a l é r g i ­cos
y , por tanto, infectados. Entonces, l a c o n d i c i ó n de sujeto pre­viamente
alérgico, ¿es v á l i d a ? ¿Qué daño o beneficio puede repor­tar
l a vacunación con e l B. C. G . e n u n sujeto y a infectado (aparte
ahora las revacunaciones)?
Repasemos brevemente este punto en sus aspectos experimental
y c l í n i c o.
E n el aspecto experimental, son clásico» los t r a b a j o s de l a es­c
u e l a del I n s t i t u to Pasteur, de P a r í s , resumidos por NEGRE y BRE-TEY.
los que prueban que l a vacuna con e l B . C. G . en n a d a influye
en la m a r c h a de l a infección tuberculosa previa del c o b a y a , resul-tando,
por tanto, inocua e i n ú t i l.
E n el orden c l í n i c o , y refiriéndonos ahora exclusivamente a los
sujetos sanos y alérgicos, pueden darse dos c o s a s : a) Que l a reac-c
i ó n t u b e r c u l í n i c a sea m a n i f i e s t a ; y b) Que l a a l e r g i a sea intratu-b
e r c u l í n i c a . E n el segundo caso, sistemáticamente, la vacunación
refuerza la reacción, haciéndola ostensible en breve plazo, lo que
constituye precisamente la a p l i c a c i ó n humana observada primera­mente
por SAYÉ del fenómeno experimental de BALDWIN-WILLIS,
consistente en l a aceleración del p l a z o de r e a c c i ó n t u b e r c u l í n i c a . en
— 129 -
© Del documento, los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca universitaria, 2010
oposición a lo q u e o c u r r e cou los vacunados verdaderamente anér­gicos,
de p l a z o normalmente más l a r g o .
E n cambio, en e l p r i m e r caso, en a q u e l l o s en que existe previa­mente
alergia manifiesta o h i p e r é r g i c a , ocurre lo c o n t r a r i o : la
B . C. G. desensibiliza a l sujeto ( p r e v i a una n o constante fase de
r e a c t i v a c i ó n ) , atenuando su r e a c c i ó n hasta dejarla en l a categoría
de i n f r a t u b e r c u l í n i c a , lográndose l a protección, coincidiendo c on
esta desensibilización. E l grado y r a p i d e z de esta d e s e n s i b i l i z a c i ón
dependen de l a dosis y , sobre todo, de l a r e i t e r a c i ón en su a d m i ­n
i s t r a c i ó n .
Hemos, pues, de a d m i t i r que l a i n m u n i d a d y l a s e n s i b i l i d a d a
l a t u b e r c u l i n a pueden subsistir independientemente; pero, al m a r ­char
j u n t a s , l a i n m u n i d a d es l a p r i m e r a en presentarse y l a ú l t i ma
en desaparecer, resultando así tener u n carácter menos transitorio
que l a s e n s i b i l i d a d.
E s especialmente a los autores brasileños, y a l a cabeza de e l l os
a ARLINDO DE ASSIS, a quienes se debe el mejor conocimiento de l a
cuestión de l a vacunación en los a l é r g i c o s . Estos autores, que en su
mayoría siguen fieles a l a v í a b u c a l ( c u y a eficacia y u t i l i d a d también
defienden, sin titubeos, SAYÉ y DOMINGO), y comenzando A s s is
los ensayos e n sí m i s m o y e u u n a e n f e r m e r a , los extendieron a se­ries
numerosas que prueban una completa i n o c u i d a d , l a f a v o r a b le
influencia que ejerce la vacimación en l a protección de los a l é r g i ­cos,
paralelamente al aumento de resistencia, y asegurando que estos
óptimos resultados no l o s l o g r a r o n las investigaciones anteriores
(que afirmaron, como antes d i j i m o s , l a i n o c u i d a d , pero negaron la
eficacia) por emplear dosis menores y más a i s l a d a s . Y a veremos
luego la u t i l i d a d práctica de estas nociones. D e l g r u p o de autores
brasileños que h a n t r a b a j a d o en este tema, debemos mencionar a
SILVEIRA, ROSEMBERG, ALVIN, NASCIMENTO, CARVALHO, PEDRA SAM­PAIO,
etc.
No obstante, dentro del coro general, que a d m i t e la completa
i n o c u i d a d de la B . C. G. en los y a a l é r g i c o s , debemos reconocer
que de cuando en cuando disuenan algunas veces. Recordemos, p o r
e j e m p l o , por ser francesa y reciente, l a de AUBERTIN.
TM vacuruirión on los alérgicos.—A la vista de estos datos, ; , p o r
qué entonces l a e l i m i n a c i ó n ortodoxa de l os a l é r g i c o s de l os bene­ficios
de l a vacunación? Se v i e n e practicando esta e l i m i n a c i ó n p o r
no considerarse ú t i l , ahorrando trabajo estéril, así como las mo­lestias
inherentes a l a s v i v a s reacciones dérmicas a que d a r í a n l u ­g
a r , y pensando, p o r o t ra parte, que, a l n o c o n f e r i r protección, p o ­d
r í a servir de f á c i l y natural descrédito de este sistema p r o f i l á c t i c o.
— 130 —
© Del documento, los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca universitaria, 2010
F r e n t e a este c r i t e r io abstencionista, que es e l generalmente se­g
u i d o , nos encontramos con quienes piensan que, a l modificar la
r e a c t i v i d a d t u b e r c u l í n i c a ( q u e , como y a hemos visto, siempre ocu­r
r e ) , existe u n a i n d u d a b l e acción sobre l a i n m u n i d a d , a l a manera
que ocurre con l a revacunación ( q u e , a l fin y al cabo, n o es otra
cosa), y que, e l i m i n a n d o , de paso, l a i n ú t i l preocupación de evitar
cuidadosamente los a l é r g i c o s , se s i m p l i f i c a r í a l a técnica y se f a c i ­l
i t a r í a el acceso a los beneficios de l a B . C. G. a u n sector mucho
más extenso de personas, lográndose l a verdadera vacunación en
masa siempre que se c r e a i n d i c a d o p r a c t i c a r l a.
La vacunación concurrente.—Tan convencido de estas ventajas
está el mencionado A s s i s , que en l o s niños nacidos y permanente­mente
expuestos a l contagio tuberculoso adopta el método que é l
l l a m a «vacunación concurrente» (concurrente con l a i n f e c c i ó n ) , y
que consiste en a d m i n i s t r a r , durante el p r i m e r semestre de l a v i d a ,
todos los meses, u n a fuerte dosis de B . C. G. p o r b o c a (100 m i l i g r a ­mos).
Obtiene el b r i l l a n t e resultado de h a b e r logrado, después de
cuatro años de observación en cuatrocientos niños, s u p r i m i r total­mente
l a m o r t a l i d a d tuberculosa y r e d u c i r al 15 p o r 100 los c u a ­dros
radiológicos sospechosos y - t r a n s i t o r i o s . L o s beneficios de este
método, tanto para niños como STI a m p l i a c i ó n a adultos, pueden
ser incalculables si se c o n f i r m a n , y a que ofrece protección a todo
sujeto, anérgico o n o , expuesto al contagio. P a r a l a v a c u n a c i ó n con­currente
es o b l i g a t o r io el empleo de l a v í a b u c a l , pues l a dérmica
está vedada, debido a las intensas y repetidas reacciones locales a
que daría lugar.
La limitación de la salud.—Ya hemos visto cómo l a l i m i t a c i ón
de l a a l e r g i a no parece tener razón de s e r ; veamos ahora l o q u e
ocurre con e l requisito de l a s a l u d , también clásicamente e x i g i d o.
¿Qué ocurre con u n enfermo tuberculoso si se l e administra
B. C. C .?
BALANESCO y colaboradores, por v í a b u c a l ; MANDL y LITCH-WITZ,
y también GÓMEZ, por v í a s u b c u t á n e a ; GUINARD, por l a i n ­t
r a v e n o s a ; SORGO, por l a v í a d é r m i c a ; NEGRE y BRETEY, FLAPPIN
y DENIS, ARNAUD y CHEVALIER, NEDELKOTVITSCH ( e n l os osteoarticu-lares),
COULAUD, NAVARRO, GUTIÉRREZ..., todos comprueban l a c o m ­pleta
i n o c u i d a d del B . C. G. en l o s tuberculosos activos, y los dos
ú l t i m o s registran incluso indudables beneficios en esta terapéutica
en los tuberculosos pulmonares progresivos, resultados que, a j u i c io
de nuestro compatriota, justifican l a idea del supuesto antagonismo
entre lesiones pulmonares y cutáneas, hace años preconizadas, e s ­pecialmente
por KucHERA VON EICHBERGER. ¿Qué tiene de p a r t i c u -
— Í31 —
© Del documento, los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca universitaria, 2010
l a r l a i n o c u i d a d del B . C . G . p a r a un tuberculoso pulmonar evolu­t
i vo grave, si en los sanatorios y hospitales se están superinfectando
constantemente unos enfermos bacilíferos con otros, sin ostensible
p e r j u i c i o para su s a l u d , e incluso llegando a inactivar, a pesar de
esto, sus lesiones?
La actual tercera etapa y su consigna.—La limitación de l a s a l u d
queda también e l i m i n a d a . P o r tanto, ya no es v á l i d a l a consigna de
l o que pudiéramos considerar segunda etapa (que es en l a que es­tamos
oficialmente), y que reza a s í : vacunar a todos los anérgicos
sanos, cualquiera que sea su edad y condición.
L a tercera etapa, que ahora está naciendo, lo hace presidida
por l a siguiente consigna, más ajustada a nuestros conocimientos:
vacunar conforme se considere necesario, estimando la vacunación
como u n elemento más, dentro del conjunto antituberculoso, a em­plear
cuando y como sanitariamente se considere necesario. S u p r i n ­c
i p a l i n d i c a c i ó n está en la protección de expuestos.
C o n esto se han dado dos pasos importantes, a saber :
a) Extensión del método, porque ya se podrá emplear más
o menos indiscriminadamente en cuantos sujetos necesiten pro­tección.
b) Siniplificación de l a técnica, porque ya uo se p r e c i s a el des­p
i s t a j e meticuloso de ima a l e r g i a previamente existente. Siguiendo
a DOMINGO, es b i e n cómodo el empleo de l a siguiente pauta : 1." I n -
tradermorreacción a la t u b e r c u l i n a ; por ejemplo, al 1/1.000; y
2.° Si resultare negativa, implantación intradérmica del B . C . G . ,
comprobándose entonces, y según el tiempo de v i r a j e a l é r g i c o , si
se trataba de una alergia i n f r a t u b e r c u l í n i c a o de una verdadera
a n e r g i a . E n ambos casos se confiere i n m u n i d a d . Este autor emplea
en los lactantes sistemáticamente la v í a b u c a l .
T a m b i é n sabemos que la protección que confiere, aunque es evi­dente
y considerable, ni es duradera ni completa. E n vista de esto,
se debe prolongar l a protección alcanzada mediante revacunaciones
hechas dentro de los l í m i t e s de su d u r a c i ó n , para l o que se requie­r
e prolongado y efectivo control de los y a vacunados, sin despre­c
i a r , sino al c o n t r a r i o , los demás elementos positivos del armamen­to
antituberculoso.
La vacunación en la Lucha Antituberculosa.—El papel de l a v a ­c
u n a c i ó n en el dispositivo antituberculoso de cada nación depende
de su momento epidemiológico, de los restantes elementos de l u c h a
con que se cuente y del plan conjunto que se adopte.
A q u e l l o s países en fase de p r e t u b e r c u l i z a c i ó n es en los que clá­sicamente
está i n d i c a d a ; en l a fase de t u b e r c u l i z a c i ó n masiva tam-
© Del documento, los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca universitaria, 2010
b i e n l o está. Esta i n d i c a c i ó n es tanto más p e r e n t o r i a , por cuanto,
generalmente, los países en estas etapas no disponen en suficiente
p r o p o r c i ó n de otros elementos antituberculosos más costosos.
E n ambos casos, l a campaña de v a c u n a c i ó n debe ser l l e v a d a c on
carácter preferente y a p l i c a d a extensivamente en masa. E n cam­b
i o , en aquellos países o zonas con curvas de d e s t u b e r c u l i n i z a c i ó n,
coincidentes, en general, con otros métodos acreditados de l u c h a,
sus a p l i c a c i o n e s serán, m á s restringidas y menos apremiantes. P or
e j e m p l o , en I n g l a t e r r a queda reducida l a vacunación a enfermeras,
estudiantes de M e d i c i n a y contactos. E n los E s t a d o s U n i d o s se e x ­tiende
también a prisiones y otras instituciones custodíales, donde
l a frecuencia de l a tuberculosis es reconocidamente alta, así como
p a r a niños y adultos en malas condiciones de v i d a y resistencia c on
a l ta tasa de m o r t a l i d a d tuberculosa. E n t r e nosotros, creemos, al
i g u a l que URGOITI, que u r g e i m a intensa campaña en e l m e d i o r u r a l.
Difusión de estas nociones.—Defendíamos en nuestra comunica­c
i ó n a l a Conferencia de Copenhague que l a p r i m e r a medida a
adoptar en las L u c h a s Antituberculosas de c u a l q u i e r país donde se
plantee es l a cuidadosa p r e p a r a c i ó n de u n «ambiente» apropiado
y cálido en todos sus sectores (autoridades, sanitarios en todas sus
ramas, pacientes y sus f a m i l i a r e s y p ú b l i c o en general), capaz de
comprender y cooperar, pues, de otra manera, se e s t e r i l i z a r í a n es­f
u e r z o s , e i n c l u s o se p o d r í a llegar a t r a b a j a r en el v a c í o de l a i n ­d
i f e r e n c i a general.
Consecuentes con esta idea, y porque nos i m p o r t a a m p l i a r la
base de nuestra eficacia, redactamos estas l í n e a s sobre tan canden­tes
cuestiones en renovación y discusión, a u n s in estado oficial e n ­t
r e nosotros, como u n a modesta contribución más a l a campaña de
v a c u n a c i ó n antituberculosa española.
R E S U M E N
A d m i t i d a l a i n o c u i d a d y eficacia de l a v a c u n a c i ó n con e l B . C . G . ,
se pretende a m p l i a r los grupos de personas susceptibles de ser pro­tegidas
por e l l a , así como f a c i l i t a r su a p l i c a c i ó n simplificando su
t é c n i c a .
L a noción de que e l B . C . G . es n o sólo i n o c u o , sino i n c l u so
beneficioso para los sujetos previamente alérgicos, sanos o enfer­mos,
i n v i t a , como y a l o h a n h e c h o algunos, a m o d i f i c a r l o s puntos
de vista vigentes de l a v a c u n a c i ó n , a p l i c á n d o l a simplemente a toda
clase de sujetos expuestos, c u a l q u i e r a que sea su c o n d i c i ó n a l é r g i c a.
— 133 —
© Del documento, los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca universitaria, 2010