Uveítis anterior aguda recidivante e hipertensiva por Citomegalovirus: análisis de cuatro casos = Relapsing hypertensive Cytomegalovirusassociated anterior segment uveitis. Revision of four cases

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2012; 23: 55-60 CASO CLÍNICO
Uveítis anterior aguda recidivante e
hipertensiva por Citomegalovirus:
análisis de cuatro casos
Relapsing hypertensive Cytomegalovirus-associated
anterior segment uveitis.
Revision of four cases
Zanetti Llisa MR1, Ramos Fernández C1, Reyes Rodríguez MA2,
Francisco Hernández F3, Viera Peláez, D2
RESUMEN
Introducción: El citomegalovirus (CMV), como la familia herpesviridae, permanecen latentes
en el cuerpo durante largos períodos y rara vez causan enfermedad ocular en inmunocompe-tentes.
Su espectro se ha ampliado a infecciones del segmento anterior con uveítis anterior
recurrente y/o crónica e hipertensiva (1), pero sin la típica retinitis (2).
Caso clínico: Presentamos cuatro pacientes con uveítis anterior aguda unilateral recidivante e
hipertensiva sin afectación del polo posterior. A todos se le realizó PCR de humor acuoso
(HA) durante un episodio agudo resultando positiva únicamente para CMV. En todos se
inició tratamiento con Valganciclovir oral (900 mg/12 hs) de choque, Ganciclovir gel e
hipotensores tópicos. Los pacientes 1 y 2 fueron tratados durante 1,5 y 3 meses, respecti-vamente,
y ambos sufrieron una recidiva aproximadamente al mes de suspenderlo. Se les
repitió la PCR de HA resultando negativas para CMV en dos ocasiones para el paciente 1 y
en una para el 2. Los pacientes 3 y 4 fueron tratados con Valganciclovir de choque durante
6 semanas y continúan con el tratamiento de mantenimiento encontrándose asintomáticos
hasta la actualidad.
Conclusión: La infección por CMV y su tratamiento específico deben ser considerados en
iridociclitis recidivantes o crónicas y glaucoma secundario. El diagnóstico requiere la rea-lización
de PCR de HA, aunque su negatividad no la descarta. Los regímenes de manteni-miento
de Valganciclovir oral pueden ser necesarios para prevenir recidivas y controlar la
infección en pacientes inmunocompetentes, aunque no está bien establecida aún la duración
del tratamiento.
Palabras clave: Uveítis anterior hipertensiva, citomegalovirus, valganciclovir.
Servicio de Oftalmología, Unidad de Uveítis. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín.
1 Médica residente del Servicio de Oftalmolgía.
2 Adjunto/a del Servicio de Oftalmología.
3 Adjunto del Servicio de Reumatología.
Correspondencia:
María Romina Zanetti Llisa   romi_z@hotmail.com
Avenida del Pintor Felo Monzón 34 B, edificio 8, portal 5, 1° A.
CP 35019. Las Palmas de Gran Canaria.
ZANETTI LLISA MR, et al.
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INTRODUCCIÓN
Gracias a los adelantos en las pruebas de
diagnóstico molecular, se ha demostrado que
los virus son causa cada vez más frecuente
de lo que se describió anteriormente como
uveítis anterior idiopática. La clínica de la
inflamación ocular herpética varía según el
estado inmunológico del paciente. Esta si-tuación
es particularmente cierta en la infec-ción
por citomegalovirus (CMV) en que la
manifestación predominante es la retinitis en
pacientes inmunodeprimidos en lugar de una
enfermedad del segmento anterior en inmu-nocompetentes
(3). Dicha entidad tiene un
amplio espectro de presentación clínica. Las
características clínicas comúnmente descritas
en asociación con la uveítis anterior causada
por CMV incluyen precipitados queráticos
difusos, finos, estrellados o dendritiformes,
hipertensión ocular (4) y atrofia de iris (5),
que están presentes en aproximadamente el
50-90% de los casos (6).
En la unidad de Uveítis del Servicio de
Oftalmología del Hospital Dr. Negrín, hemos
analizando el humor acuoso de varios pa-cientes
con uveítis anterior aguda recidivante
e hipertensiva y encontramos que cuatro de
ellos presentaron evidencia de infección por
CMV durante la fase inflamatoria aguda. Se
presentan los hallazgos clínicos y la evolu-ción
en cada caso.
CASOS CLÍNICOS
Caso clínico 1
Varón de 62 años de edad que presentó
episodios de uveítis anteriores agudas recidi-vantes
(UAAR) en OI desde 1990 y uveítis
anteriores hipertensivas en el mismo ojo des-de
el año 2000, con tensiones intraoculares
(PIO) cercanas a los 50 mmHg y gran activi-dad
en cámara anterior en los brotes. Como
antecedentes personales presentó amaurosis
postraumática en OD en 1997 y como ante-cedentes
quirúrgicos se le realizó en el ojo
izquierdo una trabeculectomía perforante con
MMC en 2008 y una facoemulsificación en
el 2009.
A la exploración se observó una AV de
NPL en OD y 0,5 en OI, en la biomicroscopía
del segmento anterior se apreció una ampo-lla
conjuntival plana, precipitados queráti-cos
(PK) medianos con infiltrados en forma
SUMMARY
Introduction: The CMV remains latent in the body for long periods of time and it rarely cau-ses
eye disease in immunocompetent patients as the herpesviridae family. Its spectrum has
extended to infections of the anterior segment with recurrent anterior uveitis and/or chronic
and hypertensive ones, but without the typical retinitis.
Case report: We present four patients with relapsing acute hypertensive anterior uveitis wi-thout
the involvement of the posterior pole. PCR was performed in aqueous humor (HA)
during an acute episode, proving positive only for CMV. Treatment was iniciated in all
patients with oral valganciclovir (900 mg/12 hs), Ganciclovir gel and topical treatment for
hypertension. Patients 1 and 2 were treated for 1.5 and 3 months, respectively, and both
suffered a relapse approximately one month after the treatment. We repeated the PCR of HA
proving negative for CMV on two occasions for patient 1 and one for patient 2. Patients 3
and 4 were treated with Valganciclovir shock therapy for 6 weeks and they continue with
maintenance treatment, they remain asymptomatic until the present time.
Conclusion: CMV infection and its specific treatment should be considered in recurrent or
chronic iridocyclitis and in secondary glaucoma. Diagnosis requires performing PCR of
HA, although we should not disregard it after a negative result. Maintenance regimes of
oral valganciclovir may be needed to prevent recurrence and to control infection in immu-nocompetent
patients, although the duration of the treatment has not been appropriately
established yet.
Key words: Hypertensive anterior uveitis, cytomegalovirus, valganciclovir.
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anular endoteliales no pigmentados (figs. 1 y
2) y escasos PK medianos pigmentados; con
pseudofaquia correcta en OI y cierta opacidad
capsular posterior. Presentó en varias revisio-nes
rutinarias tensiones intraoculares cerca-nas
a 14 mmHg en tratamiento con hipoten-sores
tópicos (brimonidina y timolol) y sin
inflamación activa en cámara anterior. En la
funduscopia presentó una excavación papilar
de 0,45 sin tyndall vítreo, coriorretinitis ni vi-tritis
en OI y atrofia óptica postraumática OD.
A la gonioscopia se observó un ángulo abier-to
grado IV con algunas sinequias anteriores
periféricas (SAP). Se le realizó el protocolo
de uveítis que utilizamos en nuestro centro
(que incluye analítica completa, serología,
radiografía de tórax y Mantoux) existiendo
únicamente positividad para IgG de CMV y
Toxoplasma. Se inició tratamiento empírico
con Aciclovir oral y en pomada en 2008 por
sospecha de uveítis anterior herpética, que
fue retirado una vez resuelta la inflamación.
Se le realizó PCR de humor acuoso (HA) du-rante
un episodio de UAA en el año 2009 re-sultando
positiva únicamente para CMV por
lo cual se inició tratamiento de choque con
Valganciclovir oral (900 mg/12 hs) durante 6
semanas, Ganciclovir en gel, corticoides tópi-cos
e hipotensores oculares, pero se suspen-dió
el Valganciclovir por parte de Medicina
Interna recidivando la clínica. Se le repitió la
PCR de HA en dos ocasiones de UAA (una en
2010 con PIO de 40 mmHg y tyndall acuoso
4+ y otra en 2011 con tensiones oculares e
inflamación muy similares a las anteriores)
obteniendo resultados negativos para men-cionado
virus en ambas.
Caso clínico 2
Mujer de 68 años de edad con diagnós-tico
de glaucoma crónico unilateral desde
2007 y con UAAR e hipertensivas por OD
desde 2010, con tensiones intraoculares de 45
mmHg obtenidas con tonometría de Goldman
y tyndall acuoso 2+ en episodios agudos. A
la exploración oftalmológica presentó una AV
de 0,1 en OD y 0,6 en OI. En la lámpara de
hendidura se apreció una córnea opacificada
con PK endoteliales gruesos, anisocoria y
PIO de 10 mmHg con brinzolamida, brimoni-dina
y timolol. En el fondo de ojo se observó
una E/P de 0,8 con palidez de papila y sin sig-no
alguno de inflamación en el polo posterior.
A la gonioscopia exhibía un ángulo abierto
grado II con SAP superiores y temporales. Se
realizó el protocolo de uveítis con serología
completa que fue positiva únicamente para
IgG de Toxoplasma.
Comenzó con un episodio UAA e hiper-tensiva
en 2010 y se le realizó una PCR de
HA que resultó positiva para CMV. Se in-trodujo
tratamiento con Valganciclovir oral
(900 mg/12 hs) de choque, Ganciclovir en
gel, corticoides tópicos e hipotensores ocula-res
durante 3 meses en los cuales el cuadro
remitió y se mantuvo asintomática, pero reci-divó
al mes de suspender la medicación oral.
Se le practicó una nueva PCR durante otro
brote a finales de 2010 pero en esta oportuni-dad
no se halló el virus en el acuoso.
Caso clínico 3
Varón de 72 años con que comenzó con
UAAR e hipertensivas en OD en 2003 con
tensiones oculares de 30 mmHg durante los
episodios agudos y tyndall acuoso 3+. A la
exploración presentó una AV de 0,15 en OD y
Fig. 1: Caso
clínico 1: se
observan PK
medianos
blanquecinos
sobre endotelio
corneal rodeados
de un halo
traslúcido durante
en episodio de
UAA.
Fig. 2: Imagen
ampliada de la
Figura 1 en la que
se aprecian con
claridad los PK en
forma de moneda.
ZANETTI LLISA MR, et al.
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0,4 en OI. A la biomicroscopía se observaron
PK no pigmentados finos y difusos sobre todo
en hemicórnea inferior con atrofia sectorial
de iris y anisocoria (figs. 3 y 4). Tratado con
brimonidina, dorzolamida y timolol con ten-siones
oculares cercanas a los 19 mmHg en
controles de rutina. Presentó una E/P de 0,9 y
a la gonioscopia un ángulo abierto grado IV
con alguna SAP. Se le realizó el protocolo de
uveítis resultando positivas la IgG para Toxo-plasma
y Rubeola.
Durante un episodio agudo de UAA en
2010 se practicó paracentesis de cámara an-terior
y se realizó análisis de HA encontrando
ARN viral del CMV por lo que se introdujo
terapia de choque con Valganciclovir oral,
Ganciclovir en gel, corticoides tópicos e hi-potensores
oculares para luego continuar con
terapia de mantenimiento (Valganciclovir
oral 900 mg/día) hasta la actualidad sin re-cidivas.
Caso clínico 4
Varón de 31 años procedente de Cuba que
comenzó en el año 2010 con UAAR e hiper-tensiva
en OD con PIO de 25 mmHg, mode-rada
actividad en cámara anterior y PK en
grasa de carnero en dichos episodios. Como
AP refirió haber recibido tratamiento por una
sífilis a los 14 años de edad. A la explora-ción
se objetivó una AV de 1,2 en AO, y en
la lámpara de hendidura se exhibían PK finos
y gruesos no pigmentados aislados (fig. 5).
Tensiones oculares de 8 mmHg con brimoni-dina
y E/P fisiológicas sin actividad del seg-mento
posterior. Del protocolo de uveítis rea-lizado
resultó positiva la IgG para Lúes con
RPR negativa.
Al igual que en los casos previos, se le rea-lizó
PCR de una muestra HA durante un brote
el cual fue positivo únicamente para CMV co-menzando
inmediatamente con terapia de cho-que
con Valganciclovir oral durante 6 semanas,
Ganciclovir gel, corticoides tópicos e hipoten-sores
oculares para posteriormente continuar
con el tratamiento de mantenimiento hasta la
actualidad sin recidivas ni clínica alguna.
DISCUSIÓN
La UAAR asociada con CMV general-mente
se presenta bruscamente con visión
borrosa unilateral que puede estar asociada
con visión de halos, dolor ocular moderado
y fotofobia (7).
Las características clínicas de una uveítis
anterior por CMV incluyen presión intraocu-lar
elevada, atrofia del iris y/o precipitados
queráticos estrellados de forma difusa. La
atrofia del iris suele ser irregular o difusa, es
raro encontrar sinequias posteriores o cam-bios
patológicos en el segmento posterior (8).
Pueden desarrollar endotelitis (9) presentan-do
lesiones nodulares endoteliales de color
blanquecino, de mediano tamaño, rodeadas
por un halo traslúcido, que se asocian signifi-
Fig. 3: Caso
clínico 3: se
aprecia un ojo
pseudofáquico con
atrofia sectorial
del iris con
deformidad de
pupila.
Fig. 4: Fotografía
en lámpara de
hendidura que
exhibe PK no
pigmentados finos
en hemicórnea
inferior.
Fig. 5: Caso
clínico 4:
Se muestran
sobre endotelio
corneal PK no
pigmentados
pequeños y
medianos.
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cativamente con la infección por CMV en ca-sos
con cierta cronicidad. El CMV en los úl-timos
años ha sido reconocido como causa de
uveítis anterior en pacientes VIH negativos
en un 22,8% de los casos de uveítis anterior
asociada con hipertensión ocular elevada (3).
Puede existir hiperemia conjuntival y ede-ma
leve en el epitelio corneal con algunos pre-cipitados
queráticos finos y baja actividad en
cámara anterior. La presión intraocular puede
ser superior a 50 mmHg de media durante el
ataque y el 8% de los ojos puede desarrollar
una neuropatía óptica glaucomatosa (10).
Se puede presentar como una uveítis ante-rior
aguda recurrente y/o crónica. La diversidad
de las manifestaciones clínicas de la misma in-fección
por el virus en los ojos de diferentes pa-cientes
pueden ser un reflejo del estado inmune
del mismo, así como de la carga viral.
La uveítis anterior con hipertensión ocular
resistente a la terapia con esteroides tópicos y
no clínicamente sugestivas de HSV ni VZV
debe hacer que el médico sospeche una infec-ción
por CMV. Hwang et al. encontraron que
el uso de este criterio tiene un valor predictivo
positivo (VPP) del 94,7% para el CMV (11).
En algunos casos, pueden desarrollar
endotelitis (7), en las cuales la presencia de
precipitados queráticos en forma de moneda
tienen un 90,9% de VPP para el CMV y la
combinación de estos dos perfiles clínicos lo
mejoran a 93,3% (12).
El diagnóstico de una infección viral en
todos estos casos se basa principalmente en la
clínica, complementada por un procedimiento
diagnóstico invasivo, como es la detección del
ácido nucleico viral en el HA por PCR (13).
Todos nuestros pacientes respondieron, en
términos de control de la inflamación y de la
PIO, al tratamiento antiviral inicial (14,15), y
con el uso concomitante de esteroides tópicos
(7) más hipotensores oculares. Sin embargo,
en los casos 1 y 2 se produjeron recidivas al
interrumpir el tratamiento antiviral especí-fico,
por lo tanto, esto indica que la uveitis
anterior por CMV requiere un período más
largo de tratamiento.
CONCLUSIÓN
Podemos decir que la infección por CMV
y su tratamiento antiviral específico deben ser
considerados en aquellos casos de iridociclitis
recidivantes y/o crónicas y glaucoma secun-dario.
En nuestros pacientes la hipertensión
ocular fue una complicación constante que se
volvió resistente a la terapia médica antiglau-comatosa
en la ausencia de terapia anti-CMV.
El diagnóstico requiere la realización de PCR
de HA (16) en busca del ARN viral, aunque
su negatividad no la descarta.
Los regímenes de mantenimiento de Val-ganciclovir
oral pueden ser necesarios para
prevenir recidivas y controlar la infección
en pacientes inmunocompetentes, aunque
aún no está bien establecida la duración del
tratamiento. Además de la terapia antivirica,
son útiles en la reducción de la inflamación
los inmunosupresores como los corticoides
tópicos, y los medicamentos tópicos para el
glaucoma y/o la cirugía son otros aspectos
terapéuticos que pueden ser requeridos en la
gestión de la uveítis anterior por CMV.
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