Cierre espontáneo de un agujero macular traumático: a propósito de un caso. Spontaneus closure of traumatic macular hole: case report

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2010; 21: 65-70 CASO CLÍNICO
Cierre espontáneo de un agujero
macular traumático:
a propósito de un caso
Spontaneus closure of traumatic macular hole:
case report
CABRERA F1, ASTICA C1, RODRÍGUEZ L1, GARCÍA R1, REÑONES J1,
CASTELLANO J1, CARDONA P2
RESUMEN
Caso clínico: Presentamos el caso de una niña de 12 años con un agujero macular traumático
(AMT) de espesor completo que se selló espontáneamente.
Discusión: El agujero macular traumático es una complicación bien conocida del trauma ocu-lar,
sobre todo del cerrado o contuso, sin embargo, se dispone de escasa información res-pecto
a su historia natural y patogénesis. La tomografía de coherencia óptica es fundamen-tal
en el diagnóstico, habiéndose establecido 5 tipos diferentes de AMT en función de sus
características tomográficas. En cuanto al tratamiento, la vitrectomía con levantamiento de
la hialoides posterior, junto con el empleo o no de coadyuvantes, ha conseguido buenos
resultados anatómicos y funcionales en la mayoría de series publicadas. Sin embargo, algu-nos
autores han documentado hasta un 67% de casos de AMT que se han cerrado espontá-neamente,
sobre todo en pacientes jóvenes, por lo que la observación y control por OCT
durante los primeros meses podría ser la actitud más adecuada en este tipo de pacientes.
Palabras clave: Agujero macular, traumatismo ocular, tomografía de coherencia óptica, vitrec-tomía.
ABSTRACT
Case report: We report the case of a 12-year-old girl with a full thickness traumatic macular
hole (TMH), which closed up spontaneously.
Discussion: TMH is a well-known complication of the eye trauma, especially of the closed or
bruised trauma; however, limited information is available about its natural history and patho-
Servicio de Oftalmología del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil.
1 Licenciado en Medicina.
2 Doctor en Medicina.
Correspondencia
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria
Avda. Marítima del Sur, s/n
Las Palmas de Gran Canaria
fran.cabrera@ono.com
INTRODUCCIÓN
La información disponible sobre la patogé-nesis
y la historia natural de esta enfermedad
es limitada. En los últimos años se han publi-cado
muchos artículos en forma de casos clí-nicos
y de series de casos, en los que se dis-cuten
las mejores vías de abordaje terapéuti-co.
Hemos querido documentar un caso que
se nos presentó en 2008, además de acercar-nos
mediante una revisión bibliográfica al
manejo más adecuado de estos pacientes.
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de una niña de 12
años que sufrió un traumatismo contuso en el
ojo derecho (OD) con una goma de borrar, lo
que le provocó la formación de un agujero
macular traumático (AMT).
La paciente refería visión borrosa y dolor
ocular de 1 semana de evolución, que apare-cieron
inmediatamente tras el traumatismo.
No refería antecedentes oftalmológicos o sis-témicos
de interés.
A la exploración presentaba una agudeza
visual (AV) en OD de 0,3 (optotipo de Sne-llen)
y en OI de 0,8. En el polo anterior se
observó un efecto Tyndall de 2 ó 3 cruces, de
aspecto hemático pero sin hipema. La presión
intraocular (PIO) era de 24 mmHg en el OD y
de 12 mmHg en el OI. En la gonioscopia se
objetivó una recesión angular mayor de 180
grados, que iba desde la 1 hora hasta las 7
horas. Al estudiar el fondo de ojo se evidenció
un agujero macular (AM) de espesor comple-to,
pequeño, sin desprendimiento de vítreo
posterior, asociado a edema de Berlin macular,
hemovítreo difuso leve y algunas microhemo-rragias
cerca de la arcada temporal inferior. La
prueba de Watzke-Allen fue positiva. Además
pudimos observar con la lente de Goldmann
una desinserción de la ora serrata inferior.
El estudio mediante la OCT (Optical
Coherence Tomography), con el protocolo
Radial-Scan, mostró un AM de espesor com-pleto,
sin la presencia de quistes intrarretinia-nos
o de desprendimiento marginal de retina
y sin signos de traccón vitreomacular (fig. 1).
Se inició tratamiento con prednisona vía
oral (1 mg/kg/día) y omeprazol (20 mg/día)
debido a la formación del edema de Berlin,
además de tratamiento tópico con una combi-nación
de tobramicina-dexametasona, ciclo-pléjico
y un betabloqueante para tratar la uve-ítis
y la subida de la PIO. Éste se completó con
fotocoagulación retinana (láser argón) para
tratar la desinserción de la ora serrata inferior.
Tras un mes de observación la AV en el
OD mejoró hasta 0,5, el polo anterior no pre-sentaba
alteraciones, la PIO era de 26 mmHg
y el polo posterior mostraba signos claros de
recuperación, siendo la prueba de Watzke-
Allen negativa. En la OCT se evidenció la
acumulación de líquido intrarretiniano en el
borde nasal (fig. 2), el cual se extendería al
borde temporal un mes después (fig. 3).
A los cuatro meses la AV era de la unidad,
la PIO de 12 mmHg, y en el polo posterior se
evidenciaba un sellado del AM, aunque con
CABRERA F, et al.
66 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2010; 21: 65-70
genesis. The optical coherence tomography is fundamental for its diagnosis; 5 different types
of TMH have been classified according to their tomographic features. Regarding its treat-ment,
vitrectomy with removal of the posterior hyaloid has shown very good anatomic and
functional results in most of the series published. However, some authors have reported up
to 67% of TMH which spontaneously closed up, especially in young patients, therefore the
observation and control by OCT during the first months could be the best choice.
Key words: Macular hole, eye trauma, optical coherence tomography, vitrectomy.
Fig. 1: OCT en el
momento del
diagnóstico, 1
semana tras el
traumatismo.
Agujero macular
de espesor
completo,
pequeño, que no
presenta quistes de
líquido
intrarretinano o
desprendimiento
marginal de retina.
Según la
clasificación
tomográfica
propuesta por
Jingjing y
colaboradores, se
ajustaría a un
AMT de tipo III
(OCT Stratus).
atrofia y dispersión de pigmento en el epite-lio
pigmentario foveal. La OCT nos permitió
confirmar el cierre del AM, recuperándose la
depresión foveal normal (fig. 4).
Seis meses tras el incidente la OCT seguía
mostrando una fovea normal, con la hialoides
posterior adherida a la misma (fig. 5). Tras un
año de seguimiento la clínica y la OCT no
mostraban cambios. A los 18 meses, la AV
era de 1, la paciente continuaba asintomática,
la PIO era de 16 mmHg y el fondo de ojo y la
OCT tampoco variaron (fig. 6), por lo que se
decidió dar de alta a la paciente.
DISCUSIÓN
Los AM por contusión fueron descritos
por primera vez por Knapp en 1869. Desde
entonces las teorías acerca de su patogénesis
han ido evolucionando; no obstante, sigue sin
existir un consenso claro al respecto. Hay que
distinguir entre el AMT de aparición precoz
o tardía. Para explicar la formación del AMT
precoz se ha planteado que la compresión-expansión
anteroposterior del globo a nivel
ecuatorial llevaría a un estiramiento de la
superficie retiniana, provocando una dehis-cencia
primaria de la fóvea y una desestruc-turación
de sus capas internas. Además se
generaría una tracción vítrea anteroposterior
y tangencial sobre la fóvea, dada la fuerte
unión vitreorretiniana que existe a este nivel;
a esto hay que añadir la mayor delgadez reti-niana
a nivel de la fóvea, lo que la hace espe-cialmente
vulnerable (1,2). En cuanto al des-arrollo
del AMT tardío se ha postulado que la
tracción vítrea mantenida en el tiempo podría
estar implicada, ya que observaron que la
mayoría eran pacientes jóvenes, cuya hialoi-des
posterior permanecía anclada tras el trau-matismo
(1,2). Otra de las teorías más acep-tadas
es la necrosis y degeneración quística
de la fóvea; dichos quisten se unirían y rom-perían
dando lugar a la formación tardía del
AM (2). Probablemente se dé una combina-ción
de todos estos mecanismos.
Según las series de casos revisadas, suele
tratarse de varones en la segunda década de la
vida, que sufrieron traumatismos contusos
generalmente de tipo deportivo. La inciden-cia
aproximada de AM secundarios a trauma-tismos
cerrados se sitúa en torno al 1-9%,
representando hasta el 9% de todos los AM
de espesor total. Se han descrito varios casos
secundarios al empleo del láser Nd-YAG, que
serían debidos a una disrupción mecánica de
la retina al fijar la mirada accidentalmente en
el haz de luz del láser (17).
La sintomatología clásica del AM de espe-sor
completo consiste en pérdida de visión
importante, generalmente estabilizada en tor-no
a 0,1, metamorfopsias y aparición de un
escotoma central absoluto o relativo, que se
puede comprobar mediante una rejilla de
Amsler o una campimetría. En una serie de
25 casos de AMT recogida en 2001 se objeti-
Cierre espontáneo de un agujero macular traumático: a propósito de un caso
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2010; 21: 65-70 67
Fig. 2: OCT 1
mes tras el
traumatismo.
AMT de tipo II,
con edema
quístico en el
borde nasal.
Fig. 3: OCT 2
meses tras el
traumatismo.
AMT de tipo I,
con edema
quístico en el
borde nasal y
temporal.
Fig. 4: OCT 4
meses tras el
traumatismo. Se
aprecia la
resolución
completa del
AMT.
Fig. 5: OCT 6
meses tras el
traumatismo. OCT
de alta resolución
(Topcon 3D) que
confirma el cierre
del AMT y que
muestra la
adhesión de la
hialoides
posterior a la
retina.
varon pérdidas de visión tardías (semanas o
meses después) en un 8% de los casos (2).
La imagen funduscópica muestra una pér-dida
de sustancia en el centro de la mácula, a
menudo con forma elíptica, junto con la pre-sencia
o no de un rodete gris-amarillento
secundario a la acumulación de líquido intra-rretiniano
y/o a un desprendimiento marginal
de retina. Según distintas series no suelen aso-ciarse
desprendimientos posteriores de vítreo
o membranas epirretinianas, siendo general-mente
pacientes jóvenes los que se incluyen
en éstas (6,9). Lesiones que sí suelen hallarse
tras traumatismos contusos son edema de
Berlin, desgarros periféricos, rupturas coroi-deas,
atrofias y otras alteraciones del epitelio
pigmentario, hemorragias vítreas, etc.
La aplicación de la OCT al estudio de esta
patología ha permitido conocer mejor su pato-génesis,
cuantificar el daño estructural de la
fóvea, diagnosticar AM subclínicos o incipien-tes
y llevar a cabo un mejor seguimiento, de
una forma sencilla e inocua para el paciente.
En 2009 Jingjing y colaboradores (9) publica-ron
una clasificación de los AMT en base a los
hallazgos observados en la OCT, tras estudiar a
73 pacientes con AMT de espesor completo
(serie más larga publicada hasta el momento).
De tal forma que establecieron 5 tipos de AMT
en función de los hallazgos tomográficos, los
cuales se muestran en las figuras 7-11. El úni-co
parámetro que se correlacionó con la AV fue
el espesor de la retina neurosensorial. Según
otros autores el diámetro del AM también es un
factor predictivo (16).
Existe una gran controversia en cuanto al
manejo de estos pacientes. Nosotros hemos
querido mostrar otro caso de cierre espontá-neo
de un AMT (1,3,5,7). Este hecho ha lle-vado
a plantear cuál es el mejor momento
para intervenir quirúrgicamente a estos
pacientes. Se han publicado series en las que
hubo aproximadamente un 50% de resolucio-nes
espontáneas tras un período de observa-ción
inferior a 4 meses, con AV finales de 0,5
o mejores en el 50% de los casos, habiéndose
incluido en éstas a pacientes generalmente
menores de 20 años con AMT menores de
0,23 diámetros papilares (1). Hacen falta
series más largas para establecer la incidencia
de este hecho y así establecer en qué casos es
conveniente esperar y cual es el período idó-neo
de espera previo a la cirugía. Existe cier-to
consenso sobre el hecho de que la observa-ción
durante varias semanas o meses (menos
de 4 meses), recurriendo a la cirugía en caso
de no resolución, es una opción correc-ta
(4,12). Se han descrito una serie de factores
como posibles predictores del cierre espontá-neo
del AMT (7,12): la edad del paciente, ya
que los jóvenes tendrían una mayor capacidad
reparativa de la retina a través de procesos
fibrogliales: un diámetro entre 0,1 y 0,23 diá-metros
papilares; un tiempo de evolución cor-to
desde el traumatismo; la adherencia de la
hialoides posterior a la fóvea. Por otro lado,
CABRERA F, et al.
68 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2010; 21: 65-70
Fig. 6: Fondo de
ojo y OCT en el
momento de dar de
alta a la paciente,
18 meses tras el
incidente, que
muestra la
resolución del
AMT. No
disponemos de la
retinografía del
momento del
diagnóstico.
Fig. 7: Ejemplo de
un AMT tipo I, que
consiste en la
aparición de un
edema quístico en
la retina
neurosensorial, en
ambos márgenes
del AM, tanto en el
corte vertical
como horizontal
del Radial Scan.
Clasificación del
AMT de espesor
completo según la
OCT (imágenes y
datos tomados del
artículo publicado
por Jingjing y
colaboradores en
2009) (9).
hay casos en los que se debe plantear la ciru-gía
de forma precoz; David G. Telander y
colaboradores publicaron en 2008 el caso de
un lactante de 4 meses víctima de malos tra-tos
(shaken baby syndrome), con un AMT en
cuyo caso se optó por la cirugía desde el pri-mer
momento para prevenir la ambliopía (11);
como en toda patología médica se debe estu-diar
cada caso de forma individualizada.
Desde que Neil Kelly y Robert Wendell
presentaran la primera serie de casos de AM
tratados con vitrectomía en 1989, su aborda-je
quirúrgico ha evolucionado mucho, no
existiendo en la actualidad un protocolo qui-rúrgico
estandarizado; lo que parece claro es
que la reparación quirúrgica logra la repara-ción
anatómica en cerca del 90% de los casos
con AV finales de 0,5 o mejores en aproxima-damente
el 50% de los casos (1,2,4). Tam-bién
existe bastante consenso en cuanto a la
efectividad del pelado de la hialoides poste-rior,
sugiriendo algunos autores la convenien-cia
de emplear plasmina autóloga adyuvante
para hacerlo menos traumático (4). El pelado
de la membrana limitante interna también se
ha mostrado eficaz, sin embargo, existe una
gran controversia en cuanto a la necesidad de
teñirla previamente (azul triptán, verde de
indocianina, azul brillante); la tinción de la
MLI facilita mucho su abordaje, no obstante,
se vio en cultivos in vitro que el azul tryptan
y el verde de indocianina eran tóxicos para la
retina. Aún así, muchos autores defendían su
utilización argumentando que empleándolos
a muy bajas concentraciones y con tiempos
de exposición reducidos, la toxicidad retinia-na
es mínima (2,13,14). Actualmente se dis-pone
del azul brillante, un colorante biocom-patible
aprobado clínicamente como coadyu-vante
en la cirugía intraocular, lo que en prin-cipio
eliminaría los problemas de toxicidad.
Otros plantean el hecho de que, dado que el
pelado de la MLI no deja de ser una manio-bra
traumática para la retina, no debería
emplearse de forma sistemática (15). Gene-ralmente
se emplean gases como tamponado-res
(C3F8, SF6), debiendo el paciente mante-ner
la cabeza boca abajo durante 1 ó 2 sema-nas
(2,4,8,10,11); en determinados casos se
emplea la silicona, como cuando se sospecha
que el paciente no va a mantener la pronopo-sición
de la cabeza. Se requieren ensayos clí-nicos
randomizados para establecer la mejor
opción terapéutica para estos pacientes; a
pesar de ello los resultados han mejorado
mucho debido al mejor diagnóstico y planifi-cación
de la cirugía mediante la OCT, a la
mejora de los instrumentos quirúrgicos que
permiten el pelado de la hialoides posterior y
la MLI y a la posibilidad de detectar AM
pequeños de forma precoz, con buenas AV y
por consiguiente con mejores resultados (15).
Los factores predictores de la AV final son
la AV en el momento de la presentación, la
duración de los síntomas visuales, el diáme-tro
del AM y la presencia de lesiones asocia-das,
sobre todo a nivel del epitelio pigmenta-rio
retiniano.
Cierre espontáneo de un agujero macular traumático: a propósito de un caso
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2010; 21: 65-70 69
Fig. 8: Ejemplo
de AMT tipo II,
que consiste en la
aparición de un
edema quístico en
tan solo uno de
los márgenes del
AM. Clasificación
del AMT de
espesor completo
según la OCT
(imágenes y datos
tomados del
artículo publicado
por Jingjing y
colaboradores en
2009) (9).
Fig. 9: Ejemplo
de AMT de tipo
III, que consiste
en un defecto de
espesor completo
no asociado a
edema de retina o
a desprendimiento
de retina
marginal.
Clasificación del
AMT de espesor
completo según la
OCT (imágenes y
datos tomados del
artículo publicado
por Jingjing y
colaboradores en
2009) (9).
Fig. 10: Ejemplo
de AMT de tipo
IV, que consiste en
un AM con
desprendimiento
de la retina
neurosensorial en
uno de los
márgenes sin
edema
quístico.Clasificac
ión del AMT de
espesor completo
según la OCT
(imágenes y datos
tomados del
artículo publicado
por Jingjing y
colaboradores en
2009) (9).
CONCLUSIÓN
El cierre espontáneo del AMT no es infre-cuente.
Una buena opción terapéutica ante
estos casos podría ser realizar un período de
observación de 3-4 meses mediante OCT
seriadas, programando después la cirugía en
caso de que no se resuelva espontáneamente.
No obstante, sería necesario un estudio ran-domizado
que comparara la observación
frente a la cirugía precoz del AMT para esta-blecer
el tratamiento adecuado.
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Fig. 11: Ejemplo
de un AMT de tipo
V, que consiste en
un AM con
adelgazamiento de
la retina
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Clasificación del
AMT de espesor
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