Hemangioma coroideo circunscrito: tratamiento combinado terapia fotodinámica - Bevacizumab intravítreo = Circumscribed choroidal hemangioma: photodynamic therapy-intravitreal Bevacizumab

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2008; 19: 92-98 CASO CLÍNICO
Hemangioma coroideo circunscrito:
tratamiento combinado terapia
fotodinámica - Bevacizumab
intravítreo
Circumscribed choroidal hemangioma:
photodynamic therapy-intravitreal Bevacizumab
CABRERA MARRERO B1, CABRERA LÓPEZ F1, FERRANDO GÓMEZ R1,
CARDONA GUERRA P2, RODRÍGUEZ MELIÁN L1
RESUMEN
Caso clínico: Presentamos el caso de un varón de 56 años con hemangioma coroideo circuns-crito
(HCC) extrafoveal que, tras 6 meses de seguimiento, desarrolló exudación a nivel
foveal con pérdida de la agudeza visual. Se realizó tratamiento combinado con terapia foto-dinámica
(TFD) a una dosis de 100 J/cm2 y un tiempo de exposición de 166 sg, seguido a
los 3 días de una inyección de 1,25 mg en 0,05 ml de bevacizumab intravítreo, con resolu-ción
del cuadro.
Discusión: En nuestro caso, la TFD combinada con una dosis de bevacizumab intravítrea per-mitió
una mejoría completa de la AV y una rápida resolución de la exudación macular por
lo que, consideramos que es una opción terapéutica efectiva para los HCC sintomáticos.
Palabras claves: Hemangioma coroideo, terapia fotodinámica, Bevacizumab.
ABSTRACT
Case report: We report the case of a 56 year-old-man with a circumscribed extrafoveal cho-roidal
hemangioma (HCC) who developed subfoveal exudation and visual acuity decrease
after 6-month follow-up. The patient was treated with photodynamic therapy (PDT) using
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria.
1 Licenciado en Medicina.
2 Doctor en Medicina.
Correspondencia:
Begoña Cabrera Marrero
Hospital Universitario Insular de Gran Canaria
Servicio de Oftalmología
Avenida Marítima del Sur, s/n
Las Palmas de Gran Canaria
España
INTRODUCCIÓN
El hemangioma coroideo es un tumor
benigno vascular, poco frecuente, que puede
ser difuso o circunscrito (1). El hemangioma
coroideo circunscrito (HCC) generalmente es
una lesión solitaria sin asociación sistémica,
mientras que el hemangioma coroideo difuso
se asocia al Síndrome de Sturge-Weber. El
HCC, a pesar de su probable origen congéni-to,
se suele diagnosticar de forma tardía entre
la 2.ª-5.ª década, si el tumor se asocia a des-prendimiento
de retina exudativo, aparecien-do
los primeros síntomas. En otras ocasiones
es un hallazgo casual en una exploración de
rutina.
CASO CLÍNICO
Varón de 56 años sin antecedentes perso-nales
de interés que acude a la consulta de
oftalmología por alteración de la agudeza
visual, fotopsias y miodesopsias en el OD.
En la exploración oftalmológica la agudeza
visual es de la unidad en ambos ojos (AO), el
segmento anterior y la presión intraocular es
normal, y en el fondo de ojo se observa una
masa roja-anaranjada subretiniana en el área
macular temporal superior, aproximadamente
a un diámetro de papila de la fóvea (fig. 1).
En la ecografía en modo A se observa un pico
en la superficie del tumor con alta reflectivi-dad
interna. En el modo B se aprecia una
masa sólida, homogénea e hiperintensa, simi-lar
a la coroides adyacente, sin sombra acús-tica
posterior, de 1,7 mm de espesor y 4,9
mm de longitud (fig. 2 a y b). La angiofluo-resceingrafía
(AFG) nos muestra que la
lesión es hiperfluorescente en tiempos preco-ces,
con difusión y aumento de la intensidad
a light dose of 100 J/cm2 and a time of exposure of 166 seconds; 3 days later he was admi-nistered
an intravitreal Bevacizumab injection, with good results.
Discussion: Visual acuity and anatomic improvement were observed in this case after PDT and
intravitreal Bevacizumab. This is an effective new treatment which can be used for sympto-matic
HCC.
Keys words: Choroidal hemangioma, photodynamic therapy, Bevacizumab.
Fig. 1:
Retinografía.
Fig. 2a: Ecografía
bimodal.
Fig. 2b: Medidas
ecográficas.
Hemangioma coroideo circunscrito: tratamiento combinado terapia fotodinámica-Bevacizumab intravítreo
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en tiempos tardíos (fig. 3 a y b). Se solicita
una interconsulta al Servicio de Oncología y
se realiza una resonancia magnética nuclear
(RM), en la que se detecta una lesión isoin-tensa
en T1 y T2, que sólo se evidencia tras
la administración de contraste (fig. 4 a-c). Por
los resultados del estudio se diagnostica de
hemangioma coroideo cirscunscrito, y dada
su localización extrafoveal y leve sintomato-logía
se realiza tratamiento conservador y
seguimiento del paciente.
A los 6 meses de evolución, la AV disminu-ye
a 0,05 en el OD y la lesión tumoral se aso-cia
a desprendimiento seroso con afectación
foveal (fig. 5). La tomografía de coherencia
óptica (OCT) a nivel macular nos muestra un
desprendimiento de la retina neurosensorial
asociado a engrosamiento foveal, y una protu-sión
coroidea con quistes intrarretinianos yux-tafoveal
temporal superior. El Cross Hair
sobre la masa coroidea muestra un engrosa-miento
retiniano debido a la presencia de múl-tiples
microquistes (fig. 6 a y b). Se realiza una
AFG con medición del hemangioma siendo de
4.900 μ. El tratamiento empleado fue terapia
fotodinámica (TFD) con un único spot de
5.500 μ, una potencia de 100J/cm2 y un tiem-po
de exposición de 166 sg. , seguida a los 3
días de una inyección de 1,25 mg en 0,05 cc de
bevacizumab intravítreo.
A los 4 días del tratamiento con TFD, y al
día siguiente de la inyección con bevacizu-mab
se produce una mejoría de la AV a 0,3 y
una disminución de la exudación a nivel
foveal medido por la OCT de 130μ. A las 2
semanas el desprendimiento seroso se había
resuelto de forma completa, con recuperación
de la depresión foveal y con una AV de 0,5
(fig. 7 a-b), alcanzando la unidad al mes del
tratamiento combinado TFD y bevacizumab
(fig. 8). A los 3, 6 y 12 meses de seguimien-to
persiste la recuperación anatómica y fun-cional.
DISCUSIÓN
Los HCC son lesiones solitarias rojo-ana-ranjadas
unilaterales cuya localización más
CABRERA MARRERO B, et al.
94
Fig. 3a: AFG
tiempo precoz.
Fig. 3b: AFG
tiempo tardío.
Fig. 4:
A) RMN T1:
Lesión isointensa.
B) RM T2. Lesión
isointensa.
C) RM con
Gadolinio.
frecuente es en el polo posterior, próximas al
nervio óptico. La manifestación clínica más
frecuente es la disminución de la agudeza
visual. Otros síntomas son los defectos del
campo visual, las metamorfopsias, fotopsias
y/o miodesopsias (2). En cuanto a las pruebas
de imagen, la ecografía en el hemangioma
coroideo es característica en el modo A, pre-sentando
un pico inicial que se corresponde
con la superficie anterior del tumor, seguido
por picos de intensidad media-alta en el inte-rior
del mismo. En el modo B muestra una
masa sólida, homogénea, con ecogenicidad
similar a la coroides adyacente, sin excava-ción
coroidea. La AFG es útil para el diag-nóstico
aunque no es patognomónica, mues-tra
hiperfluorescencia irregular en tiempos
precoces con aumento de la intensidad en
tiempos tardíos. La angiografía con verde de
indocianina muestra un área bien definida de
intensa hiperfluorescencia precoz seguida de
un característico «lavado» en tiempos tardíos.
La OCT permite detectar los cambios retinia-nos
asociados al tumor, líquido subretiniano,
quistes intrarretinianos, y pérdida de fotorre-ceptores,
desencadenantes de la pérdida de
visión. Sin embargo, su resolución es pobre
para evaluar el tumor coroideo debido a la
atenuación de la reflectividad al pasar el haz
de luz a través del epitelio pigmentario de la
retina. Por otro lado, permite evaluar la res-puesta
al tratamiento y el seguimiento, des-cartando
la presencia de líquido subretiniano
y edema a nivel foveal, que indicarían la
necesidad de retratamiento (3). Por último,
una prueba de gran utilidad en el caso de
duda diagnóstica con el melanoma de coroi-des
es la RM, el hemangioma se comporta
como el melanoma en T1, siendo hiperinten-so,
sin embargo en T2 el hemangioma es
isointenso y el melanoma es hipointenso.
El diagnóstico diferencial se realiza con el
melanoma de coroides amelanótico, la metás-tasis
coroidea, el osteoma coroideo, la escle-ritis
posterior, la coriorretinopatía central
serosa, la degeneración macular asociada a la
edad exudativa y el retinoblastoma. La mayor
confusión en el diagnóstico se establece con
el melanoma de coroides amelanótico y con
las metástasis coroidea, y son varias las series
publicadas en las que se constata un porcen-taje
no despreciable (5-9,8% según las series)
de pacientes con HC, en los cuales se les
practicó una enucleación por sospecha de
melanoma maligno (4,5).
Ante un hemangioma coroideo circunscri-to
asintomático sin afectación foveal, el trata-miento
es conservador. Si existe afectación
foveal con desprendimiento de retina exuda-tivo
es necesario tratarlo. Durante muchos
años el tratamiento clásico fue la fotocoagu-lación
con láser, sin embargo, presentaba un
alto índice de recidivas. Anand et al. publica-ron
un estudio de 24 pacientes tratados con
fotocoagulación de los que el 40% presenta-ban
recurrencias precisando re-tratamiento
Hemangioma coroideo circunscrito: tratamiento combinado terapia fotodinámica-Bevacizumab intravítreo
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Fig. 5:
Retinografía a los
6 meses de
seguimiento sin
tratamiento.
Fig. 6a: OCT
macular a los 6
meses de
seguimiento.
Espesor foveal
510 μ.
Fig. 6b: OCT
Cross Hair sobre
hemangioma.
con una media de 2 y un rango de entre 2 a 5
sesiones (6).
La braquiterapia con Cobalto 60, Iodo-125
o Rutenio-106 permite una completa resolu-ción
de la exudación sin recidiva, sin embar-go,
precisa 2 intervenciones quirúrgicas, para
insertar y para retirar las placas (7).
La radioterapia externa y la radiación con
haz de protones también han sido usadas con
éxito en el tratamiento del HCC permitiendo
tratar aquellos pacientes con gran desprendi-miento
de retina exudativo (8,9). En 1999
Othmane et al. introduce la termoterapia
transpupilar (TTT) para tratar el HC sin res-puesta
al láser (10). García-Arumí et al. en el
2000 describe la TTT como tratamiento de
primera elección, obteniendo buenos resulta-dos
anatómicos pero no funcionales (11). Las
limitaciones de la TTT es que su eficacia
depende de la pigmentación del fondo de ojo
y del color del iris y que, al igual que el tra-tamiento
con láser, no estaría indicada en
HCC subfoveales ya que produce pérdidas de
agudeza visual (12).
La mayor limitación de estas alternativas
terapéuticas es que desencadenan iatrogenia
sobre la retina y vasculatura retiniana adya-cente
a la lesión que queremos tratar.
Actualmente el tratamiento que parece
tener mejores resultados en el HCC con des-prendimiento
seroso asociado es la terapia
fotodinámica (TFD), introducida por Barba-zetto
et al. en el 2000 (13). Desde entonces se
han publicado numerosas pequeñas series
que avalan su eficacia (14-18). La TFD pro-duce
una oclusión selectiva de las lesiones
vasculares con mínimo daño de la retina
adyacente, por lo que va a permitir tratar
aquellos HC de localización subfoveal. No
existe consenso respecto a la técnica a utilizar
en los HC, por lo que varía según las series,
el verteporfin® se inyecta durante 10 minutos
o mediante bolos en 1 ó 2 minutos, las poten-cias
van desde 50 a 100 J/cm2, el tiempo de
exposición de 83 a 166 sg, se utiliza un único
spot o múltiples tratando de abarcar todo el
tumor, y el número de sesiones también varía
desde 1 a 5. Lo que sí se sabe es que no es
necesario retratar aquellos hemangiomas
coroideos extrafoveales residuales si no exis-te
exudación. Tras el tratamiento con TFD
existe un riesgo potencial de desarrollar atro-fia
coroidea que desencadena una significati-va
pérdida visual, Jurklies et al. en un estudio
prospectivo de 19 pacientes tratados con TFD
observó que el número de sesiones de TFD
está inversamente relacionado con el incre-mento
de la agudeza visual (16).
Se sabe que muchos tumores secretan
VEGF, recientemente se ha publicado un artí-culo
en el que se establece la relación entre el
incremento de VEGF en el humor acuoso y la
presencia de melanoma de coroides, siendo
directamente proporcional al diámetro y
espesor del tumor (19). También se ha encon-
CABRERA MARRERO B, et al.
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Fig. 7a: OCT a
las 2 semanas tras
TFD +
Bevacizumab.
Espesor foveal
154 μ.
Fig. 7b: Cross
Hair a las 2
semanas tras TFD
+ Bevacizumab.
Fig. 8:
Retinografía al
mes del
tratamiento TFD
+ Bevacizumab.
trado niveles elevados de VEGF en ojos con
hemangiomas secundarios a la enfermedad
de von Hippel-Lindau (20). Sam et al. en el
contexto de esta enfermedad, consigue dismi-nuir
el engrosamiento y exudación retiniana
mediante la inyección intravítrea de anti-
VEGF (pegaptanib) en pacientes con grandes
angiomas (21).
Por otro lado, es un hecho demostrado la
sobreexpresión de VEGF producida por la
propia terapia fotodinámica. Leys et al. publi-can
casos de hemangiomas coroideos con
neovascularización retiniana que se incre-mentó
tras la aplicación de TFD, consiguien-do
su regresión con la inyección de triamci-nolona
intravítrea, por lo que propone su uso
combinado (22).
Con el fin de minimizar los riesgos de la
TFD y la necesidad de retratamientos nos-otros
proponemos una nueva opción terapéu-tica,
el tratamiento combinado de TFD aso-ciada
a la inyección de anti-VEGF intraví-treo.
La dosis de TFD que empleamos fue de
100 J/cm2 y el tiempo de exposición de
166 sg, el doble de la dosis estándar aplicada
para el tratamiento de las membranas neovas-culares
coroideas (MNV). A los 3 días inyec-tamos
1,25 mg en 0,05 ml de bevacizumab
intravítreo, obteniendo una rápida y comple-ta
mejoría funcional y anatómica, por lo que
consideramos que el tratamiento combinado
es un tratamiento efectivo para aquellos casos
de HCC sintomático.
Son necesarios estudios randomizados
prospectivos comparativos con mayor tama-ño
muestral que confirmen que el tratamien-to
combinado frente al tratamiento único con
TFD permite una más rápida y completa
recuperación anatómica y funcional.
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