Neurorretinitis por Bartonella, a propósito de un caso = Bartonella-caused neuroretinitis. A case report

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INTRODUCCIÓN
Bartonella Henselae (antes llamada géne-ro
Rochalimaea) es una rickettsia gram nega-tiva
que causa enfermedad por arañazo de
gato (1). La infección es transmitida por
gatos o pulgas de gatos parasitados, normal-mente
mediante arañazo o mordedura. Es
habitual la fiebre con adenopatía dolorosa,
aunque no siempre se evidencia (2). La enfer-medad
por arañazo de gato se presenta tras
días o semanas del arañazo o mordisco del
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2009; 20: 66-69 CASO CLÍNICO
Neurorretinitis por Bartonella,
a propósito de un caso
Bartonella-caused neuroretinitis. A case report
DURÁN PÉREZ PJ1, SÁNCHEZ FERREIRO AV2
RESUMEN
Caso clínico: Presentamos el caso de una paciente mujer de 51 años que acude por disminu-ción
progresiva de agudeza visual de 4 días de evolución en su ojo izquierdo, con hallazgos
de edema de papila y estrella macular en el fondo de ojo.
Discusión: Bartonella Henselae es un patógeno frecuente a tener en cuenta en el diagnóstico
diferencial de la neurorretinitis en pacientes inmunocompetentes.
Palabras clave: Bartonella, neurorretinitis.
ABSTRACT
Case report: We present the case of a 51-year-old woman who presents a 4-day-long progres-sive
decrease of her visual acuity, showing nerve head swelling and a macular star during
fundus examination.
Discussion: Bartonella Henselae is a frequent pathogen and it should be taken into account
during differential diagnosis of neuroretinitis in immunocompetent patients.
Key words: Bartonella, Neuroretinitis.
Unidad de Retina del Complejo Hospitalario Universitario de Vigo.
1 Licenciado en Medicina. Residente de tercer grado de Oftalmología.
2 Licenciada en Medicina. Residente de cuarto año de Oftalmología.
Correspondencia:
Pablo José Durán Pérez
Rosalía de Castro, 52, 7.º D, bloque 1
36201 Vigo
Drduranperez@yahoo.es
gato y se cree que hasta el 50% de los gatos
domésticos y sus pulgas son reservorios per-manentes
de B. Henselae (3).
La enfermedad por arañazo de gato fue
descrita por primera vez como una entidad
oftalmológica individual en 1950 (4). La agu-deza
visual es variable y la papilitis puede ser
bilateral. La inmunofluorescencia en suero es
positiva en la mayoría de los pacientes pero
los ensayos serológicos también lo son en el
3% de la población sana (3).
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de una mujer de 51
años que acude a nuestro servicio relatando
disminución progresiva e indolora de agude-za
visual en su ojo izquierdo. Como antece-dentes
personales refiere alergia a antiinfla-matorios
no esteroideos, hipercolesterolemia
sin otros factores de riesgo cardiovascular
asociados.
En la exploración oftalmológica se eviden-cia
una mejor agudeza visual lejana corregi-da
0,8 del ojo derecho y 0,2 del ojo izquier-do,
con reflejos pupilares normales y sin alte-ración
de la visión de los colores ni déficit en
la campimetría por confrontación. La explo-ración
del fondo de ojo es normal en ojo
derecho; en el ojo izquierdo, sin embargo, se
detecta palidez papilar con borrosidad de
bordes asociada, sin evidencia de hemorra-gias
peripapilares
Ante la sospecha clínica, se aplicó a la
paciente el protocolo de neuritis óptica de
Wray (5). Se tratan de un conjunto de directri-ces
que permiten establecer el diagnóstico
etiológico de dicha entidad clínica, y abarcan
una anamnesis rigurosa (edad del paciente y
la rapidez de inicio de la pérdida visual, la
existencia de episodios previos y de dolor con
los movimientos oculares), un estudio ocular
y neurológico completo con evaluación de
pupilas, visión cromática, revisión del vítreo
en busca de células y examen de la retina bajo
dilatación para la evaluación del nervio ópti-co;
la toma de la tensión arterial; y por último
la realización de campos visuales automatiza-dos
si es posible. Ante un caso atípico como
es la existencia de una estrella macular se
deben realizar una biometría hemática com-pleta
con reagina plasmática rápida (RPR),
absorción de anticuerpo antitreponémico
fluorescente (FTA-Abs) (6-8), anticuerpos
antinucleares (ANA) (9-13) y velocidad de
sedimentación globular (VSG) (14-17).
La analítica muestra ligera leucocitosis
(14,99 x10e9/L) con neutrofilia, VSG de 19
mm/h; el TAC no muestra alteraciones signi-ficativas
para la edad y la medida de tensión
arteriales resulta ser de 140/70. Ante estos
resultados se realiza interconsulta preferente
al servicio de Medicina Interna para control
de factores de riesgo.
En un control sucesivo, aproximadamente
al mes, y presenta una mejoría de la agudeza
visual lejana que llega a 0,9, persistiendo el
edema de papila y detectándose una imagen de
estrella macular en el fondo de ojo, con lo que
se establece el diagnóstico oftalmoscópico de
neurorretinitis. Tras nueva interconsulta al ser-vicio
de Medicina Interna, la analítica muestra
persistencia de la leucocitosis con neutrofilia y
serología positiva para Bartonella.
Neurorretinitis por Bartonella, a propósito de un caso
Fig. 1: Aspecto
inicial del fundus
con edema de
papila en el ojo
izquierdo.
Fig. 2: Aparición
de la estrella
macular.
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Se realizó tratamiento con una pauta oral
de Prednisona (60 mg al día, repartidos en
tres tomas), Ranitidina (300 mg comprimido
cada 24 horas) y Doxiciclina (100 mg cada
12 horas durante 10 días). Al finalizar el tra-tamiento
con el antibiótico oral se disminuyó
progresivamente la dosis de corticoides,
resolviéndose tanto el edema de papila como
la imagen de estrella macular y manteniéndo-se
la mejor agudeza visual corregida de la
paciente en 1 en su ojo izquierdo.
DISCUSIÓN
Las manifestaciones oftalmológicas son
diversas e incluyen el síndrome oculoglandu-lar
de Parinaud (conjuntivitis granulomatosa
con adenopatía preauricular) (18). La neuro-retinitis
es el hallazgo neurooftalmológico
más frecuente, que cursa con edema de papi-la,
líquido subretiniano peripapilar, uveítis,
edema retiniano con exudados y lesiones
inflamatorias blanquecinas en la retina
(19,20). El diagnóstico se confirma por el
título elevado de B. Henselae en suero.
La entidad clínica denominada neurorreti-nitis
se presenta ante la conjunción de dos
fenómenos: una papilitis (es decir, una neuro-patía
óptica de diversas etiologías en que se
aprecian distintos grados de edema del nervio
óptico) y la aparición de exudados duros bien
en la mácula (estrella macular) o en forma de
media estrella que se sitúa entre el disco ópti-co
y la fóvea (maculopatía estrellada de
Leber) (21,22). La estrella macular es un sig-no
inespecífico que se puede encontrar en
casos de diabetes o hipertensión, menos fre-cuentemente
en el papiledema y muy rara-mente
en las neuropatías ópticas isquémicas
(23). Sin embargo, sí se ha vinculado a la
inflamación del propio disco causada por
virus diversos, la enfermedad del arañazo de
gato, sífilis e incluso sarcoidosis.
Ante una sospecha de neurorretinitis debe-mos
en primer lugar aplicar el protocolo de
diagnóstico diferencial de las neuritis ópticas
que sigue las directrices de Wray, como hemos
explicado en el apartado del caso clínico.
La enfermedad por arañazo de gato suele
ser autolimitada, y la neurorretinitis tiende a
mejorar espontáneamente. Se han usado
varios antibióticos para su tratamiento, como
ciprofloxacino, trimetoprim-sulfametoxazol,
tetraciclina, clindamicina, rifampicina y
doxiciclina (24). El pronóstico visual de la
papilitis por arañazo de gato o de la neurore-tinitis
no complicada es sorprendentemente
bueno sin importar lo aparatoso del edema de
disco o la existencia de hemorragias peripapi-lares.
Sin embargo, nada impide la progre-sión
de la neuritis hacia la atrofia y el buen
pronóstico visual no está en ningún caso
garantizado. Se han utilizado megadosis de
corticoides orales con la esperanza de
influenciar el curso clínico, sin evidencia pal-pable
de que se consiga una mejor agudeza
visual final, aunque en paciente que se obser-va
edema retiniano o vitritis, parece razona-ble
esta actitud (23,25).
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Fig. 3: Mejoría
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funduscópico tras
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corticoides.
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